喬淑琴 王雪瓊 關(guān)靜

蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

青光眼是全球第一位不可逆性致盲眼病，包括原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼及混合性青光眼，其中較常見為原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）及原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma POAG）。青光眼主要治療手段包括藥物治療，激光治療及手術(shù)治療。部分患者即使行激光或抗青光眼激光治療后，仍需長期局部點(diǎn)用降眼壓眼液，以控制眼壓，保護(hù)視神經(jīng)功能。絕大多數(shù)降眼壓眼液都含有防腐劑苯扎氯銨，有研究表明［1-2］，局部降眼壓藥物導(dǎo)致眼表損害，主要與苯扎氯銨相關(guān)。本研究主要采用橫斷面、觀察性研究收集我院就診并行局部降眼壓眼液點(diǎn)眼患者的眼表資料，對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2021 年6 月在我院就診的并長期點(diǎn)用降眼壓眼液的原發(fā)性青光眼患者41 例（63 眼），其中原發(fā)性閉角型青光眼18 例（27 眼），原發(fā)性開角型青光眼23 例（36 眼）。年齡26～76 歲，其中男性19 例31 眼（49.21%），女性22 例32 眼（50.79%），曾行激光治療者18 例28 眼。所有患者接受降眼壓眼液點(diǎn)眼時(shí)間均超過半年，所點(diǎn)降眼壓眼液包括他氟前列素眼液、拉坦噻嗎眼液、0.2%酒石酸溴莫尼定眼液、2%鹽酸卡替洛爾眼液及1%布林佐胺眼液，所有眼液均含有防腐劑苯扎氯銨。點(diǎn)藥滴數(shù)統(tǒng)計(jì)，每日點(diǎn)藥1 滴33 眼（52.38%），每日點(diǎn)藥2 滴6 眼（9.52%），每日點(diǎn)藥3滴21 眼（33.33%），每日點(diǎn)藥5 滴3 眼（4.76%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有可影響眼表結(jié)構(gòu)及功能的全身或眼局部病變，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病、眼干燥綜合征、瞼緣炎等；②眼部激光史；③使用除降眼壓眼液以外的其他眼液；④角膜接觸鏡佩戴史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類參照2014 年全國青光眼學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)［3］，分為原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）和原發(fā)性開角型青光眼（POAG），眼表疾病（ocular surface disease，OSD）的診斷參照International Dry Eye Workshop（DEWS）推薦的標(biāo)準(zhǔn)：淚膜破裂時(shí)間（tear film break－up time，TFBUT）短于10s 和（或）出現(xiàn)點(diǎn)狀角膜染色［4］。

1.3 檢查方法

1.3.1 TFBUT 檢測(cè)。由本院同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的技師對(duì)所有患者使用Keratograph 眼表綜合分析儀進(jìn)行檢查，患者在同一檢查環(huán)境（常溫，濕度適宜，避光室內(nèi)環(huán)境）下進(jìn)行檢查。囑患者下頜放于分析儀托架之上，調(diào)節(jié)升降臺(tái)高度使患者保持坐位舒適狀態(tài)，同時(shí)眼部靠近placido 環(huán)，目視前方中央指示燈，調(diào)整儀器中心位置對(duì)準(zhǔn)患者瞳孔，光源調(diào)整為白光，囑患者眨眼三次后，保持睜眼，眼球靜止?fàn)顟B(tài)開始檢查，系統(tǒng)自動(dòng)檢測(cè)患者淚膜破裂時(shí)間，正常TFBUT≥10s，異常TFBUT＜10s。

1.3.2 角膜熒光素鈉染色。根據(jù)2013 年國內(nèi)干眼臨床診療共識(shí)［5］，熒光素鈉染色評(píng)分采用12 分法：先將角膜分為4 個(gè)象限，每個(gè)象限0～3 分，無染色為0 分，1～30 個(gè)點(diǎn)狀著染為1 分，＞30 個(gè)點(diǎn)狀著染但未融合為2分，出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著染融合、絲狀物及潰瘍等為3 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)（±s）描述，計(jì)量資料兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜染色情況分析 檢查發(fā)現(xiàn)角膜染色著染為18 眼（28.57%），根據(jù)染色結(jié)果分為異常組和正常組。異常組平均年齡高于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用藥時(shí)間比較，異常組平均用藥時(shí)間長于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；每日點(diǎn)藥滴數(shù)比較，異常組平均每日用藥滴數(shù)多于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間性別、眼別、激光史及病種比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 角膜染色相關(guān)指標(biāo)分析

2.2 TFBUT 情況分析 檢查發(fā)現(xiàn)TBUT 異常比例為55.56%（35 眼），將之分為異常組和正常組。異常組平均年齡大于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用藥時(shí)長比較，異常組平均用藥時(shí)間長于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；異常組平均每日用藥滴數(shù)多于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間性別、眼別、用藥時(shí)長、激光史及病種比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 TFBUT 相關(guān)指標(biāo)分析

2.3 OSD 患病情況分析 本研究中OSD 的患病率為66.67%（42 眼），將之分為OSD 組和正常組。OSD 組平均年齡高于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；用藥時(shí)間比較，OSD 組平均用藥時(shí)間長于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；每日點(diǎn)藥滴數(shù)比較，OSD 組平均每日用藥滴數(shù)多于正常組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間性別、眼別、激光史及病種比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 OSD 相關(guān)指標(biāo)分析

3 討論

臨床上較多青光眼患者因?yàn)楦鞣N原因需要長期局部點(diǎn)用降眼壓眼液以控制眼壓。常用的降眼壓藥物如前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制劑、β-受體阻滯劑等均含有防腐劑，有研究表明［6］，防腐劑容易破壞角膜上皮，淚膜脂質(zhì)層，導(dǎo)致淚液成分及眼表結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，眼表健康受損。同時(shí)降眼壓藥物可使局部發(fā)生炎性反應(yīng)，纖維組織增生，結(jié)膜上皮角質(zhì)化，隨時(shí)間推移，上述病理改變逐漸加重，引發(fā)OSD 發(fā)生。Keratograph 眼表綜合分析儀是較新應(yīng)用于臨床的一種非接觸性眼表功能檢查儀，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡單，人為干擾因素少，患者配合好，具有一定的可重復(fù)性。

本研究對(duì)臨床接診的點(diǎn)用降眼壓眼液超過6m 的青光眼患者的淚膜破裂時(shí)間、角膜染色、OSD 患病情況進(jìn)行橫斷面分析研究，發(fā)現(xiàn)年齡、用藥時(shí)間及每日點(diǎn)藥滴數(shù)對(duì)患者眼表功能均有影響。研究表明在正常人群，年齡是眼表功能下降的重要危險(xiǎn)因素，本研究表明，F(xiàn)L、TFBUT 異常組年齡明顯高于正常組，OSD 患病組年齡也高于正常組。隨患者用藥時(shí)間延長及每日用藥滴數(shù)增加，TFBUT 變短，F(xiàn)L 評(píng)分增高，OSD 患病率增高，正常組和異常組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明年齡、用藥時(shí)間、每日點(diǎn)藥滴數(shù)這三個(gè)因素是長期使用降眼壓眼液滴眼的青光眼患者發(fā)生眼表損傷的重要危險(xiǎn)因素，故對(duì)于臨床診療醫(yī)師，在關(guān)注降眼壓效果的同時(shí)，一方面要重視高危患者眼表變化情況，及早給予干預(yù)措施；另一方面，盡量制定合理的給藥方案，以最少的點(diǎn)藥滴數(shù)有效控制眼壓為最佳治療手段。

本研究結(jié)果顯示，長期使用降眼壓眼液點(diǎn)眼患者發(fā)生角膜熒光素鈉染色異常者占28.57%，而TFBUT 異常者占55.56%，后者遠(yuǎn)高于前者，而TFBUT 是反映淚膜穩(wěn)定性的主要指標(biāo)，說明降眼壓眼液對(duì)眼表的損傷主要是破壞淚膜功能，引導(dǎo)我們?cè)谂R床用藥改善該類患者眼表損傷方面是否需傾向于使用重點(diǎn)改善淚膜功能的相關(guān)眼液。

綜上所述，長期使用藥物控制眼壓的青光眼患者要重視眼表功能監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)于高齡、用藥較多且用藥時(shí)間較長的患者，盡量給予復(fù)合制劑或不含防腐劑的降眼壓眼液點(diǎn)眼，定期進(jìn)行眼表功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題，盡早干預(yù)控制。