馮大軍 許鵬 孫云峰

安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔頜面外科，合肥230001

顴骨復(fù)合體位于面中部，處于面部較為突出的位置，遭受撞擊時(shí)很容易發(fā)生骨折，因其是影響面部功能與美觀的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，當(dāng)骨折段移位明顯，導(dǎo)致面部塌陷、張口受限等畸形及功能障礙時(shí)，常需要手術(shù)治療，目前對(duì)顴骨各骨折處行局部小切口入路內(nèi)固定方式逐漸被臨床接受。本研究主要針對(duì)顴額縫處骨折，采用雙重瞼切口入路行內(nèi)固定手術(shù)，骨折段復(fù)位固定方便，瘢痕隱蔽，取得較好的效果。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

于2019 年4 月—2021 年4 月就診安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院口腔頜面外科的頜面外傷患者，所有患者均行頜面骨質(zhì)三維重建。選取標(biāo)準(zhǔn)：1）面部影像學(xué)檢查顯示為顴骨復(fù)合體骨折，骨折段移位明顯；2）面部不對(duì)稱，患側(cè)局部塌陷明顯，或有張口受限等功能障礙；3）上瞼重瞼皺褶明顯且雙側(cè)對(duì)稱（不明顯者取眶外周緣切口）；4）排除顱腦損傷或有損傷但狀況已經(jīng)平穩(wěn)，無手術(shù)禁忌證。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共選取12 例患者，其中左側(cè)5 例，右側(cè)7 例，男性11 例，女性1 例，年齡最大64 歲，最小26 歲，平均41.4 歲，張口受限功能障礙8 例，面部塌陷畸形9例，復(fù)視3例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻插管下接受手術(shù)，行顴額縫、眶下緣及顴頜縫處3點(diǎn)固定，部分病例行包括顴顳縫的4點(diǎn)固定。其中顴額縫處采用雙重瞼切口入路：金霉素眼膏涂抹眼球予以保護(hù)，再次眼眶周消毒，于患側(cè)雙重瞼皺褶外1/3 做切口，遠(yuǎn)端不超過眶外側(cè)緣，長約1.5 cm，切開皮膚、皮下組織，沿著提上瞼肌表面及其腱膜表面筋膜間隙朝眶外側(cè)緣鈍性分離，避免破壞眶隔，解剖至骨面，切開骨膜，沿骨面剝離，暴露骨折斷端，清理斷端間可能殘留的肉芽及碎骨片；再分別做瞼下緣小切口及口內(nèi)前庭溝切口暴露眶下緣及顴頜縫處骨折斷端（4 點(diǎn)固位，顴顳縫采用耳顳部小切口暴露骨斷端），撬動(dòng)顴骨復(fù)合體，充分復(fù)位后，用微型鈦板行各處骨折段堅(jiān)強(qiáng)固位，沖洗創(chuàng)腔，徹底止血后，用6-0 無損線縫合雙重瞼及眶下緣切口，1-0絲線縫合口內(nèi)前庭溝切口（圖1）。

圖1 顴額縫骨折雙重瞼手術(shù)入路的切口設(shè)計(jì)及術(shù)中暴露Fig 1 Incision design and intraoperative exposure of double eyelid surgical approach for zygomatic-frontal fractures

1.3 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后1周腫脹消退后，檢查面部塌陷畸形改善程度，開口度恢復(fù)情況，術(shù)后3、6 個(gè)月隨訪，檢查切口愈合情況，并行頜面CT 三維重建，評(píng)價(jià)原骨折段復(fù)位、兩側(cè)顴骨對(duì)稱情況，并對(duì)患者進(jìn)行外形及功能恢復(fù)的滿意度調(diào)查，分為滿意、比較滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)中骨折段暴露充分，鈦板固定方便準(zhǔn)確，術(shù)后切口均一期愈合，9例顴部塌陷患者，除1例術(shù)后顴部仍稍凹陷外，其余面部基本恢復(fù)對(duì)稱，改善率88.9%；所有張口受限患者，術(shù)后張口度均恢復(fù)正常；雙重瞼處手術(shù)瘢痕隱蔽，術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查顯示骨折段復(fù)位準(zhǔn)確，鈦板固定良好（圖2）。滿意度調(diào)查，12 例患者，滿意9例（75%）、較滿意2例（17%）、不滿意（8%，主要是對(duì)術(shù)后面部仍稍塌陷不滿意）。

圖2 術(shù)后1周（A）、6個(gè)月（B）隨訪照片及術(shù)后CT影像（C）Fig 2 Postoperative follow-up photos at 1 week(A)and 6 months(B)and postoperative CT image(C)

3 討論

顴骨是一個(gè)四邊形的骨塊，位于面中部，與上頜骨、顳骨、蝶骨和額骨緊密相連，對(duì)于保護(hù)眼眶及其內(nèi)容物，面中部輪廓的維持具有重要的意義，但因其位置突出，容易遭受撞擊而發(fā)生骨折，骨折可發(fā)生在上述諸骨的連接處，骨折段移位明顯時(shí)，在顴上頜骨連接處、顴額縫以及眶下緣等部位均可能有臺(tái)階形成，稱為顴骨上頜復(fù)合體（zygomatic maxillary complex，ZMC）骨折。ZMC骨折的主要原因包括交通事故傷、暴力襲擊、運(yùn)動(dòng)撞擊及工傷事故等，性別比例男女差別較大，發(fā)達(dá)國家的平均男女比例為（3～5）∶1，發(fā)展中國家的比例為（10～40）∶1，男性占多數(shù)可能是因?yàn)槟行愿菀装l(fā)生交通事故和襲擊，而且在社會(huì)活動(dòng)中，男性比女性更多地參與體育運(yùn)動(dòng)而易遭受創(chuàng)傷[1-3]。本研究12 例患者中，有11 例男性，且以青壯年為主。骨折段移位帶來的面部創(chuàng)傷、塌陷、畸形等不僅影響面部容貌美觀，還會(huì)造成功能障礙，如：復(fù)視、神經(jīng)癥狀、張口受限、咬合紊亂及進(jìn)食困難等，故常需合適的治療措施，以達(dá)到美學(xué)和功能效果[4-5]。

顴骨上有顳肌、顴肌、咬肌和眼輪匝肌等附著，顴骨復(fù)合體骨折時(shí)，抵抗這些肌肉對(duì)骨折段的各方向拉力是保持骨折段穩(wěn)定和獲得骨性愈合的關(guān)鍵。顴骨復(fù)合體骨折手術(shù)治療方式多種多樣，復(fù)位和固定應(yīng)在水平和垂直三維空間上進(jìn)行，對(duì)于較為穩(wěn)定的骨折只需要固定顴上頜處，對(duì)于有移位的骨折段至少在顴額縫、眶下緣及顴頜縫處行3 點(diǎn)固位以維持其穩(wěn)定性，常規(guī)先固定顴額縫，以保證顴骨的垂直位置，然后固定眶下緣及顴上頜縫處骨折，維持其水平三維空間位置；對(duì)于移位明顯，穩(wěn)定較差的骨折段，特別是伴有顴弓粉碎性骨折，可增加顴顳縫處行4點(diǎn)固位，不同固定點(diǎn)數(shù)復(fù)位效果不同，增加固定點(diǎn)可能更接近解剖復(fù)位[6]。由于顴骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折處分布范圍廣，單一切口很難同時(shí)獲得骨折段功能復(fù)位及良好的固定[7]。選擇不同固定點(diǎn)，手術(shù)入路途徑也不同，而不同入路途徑引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不同。臨床骨折患者以年輕人居多，對(duì)于術(shù)后外觀美學(xué)要求會(huì)更高，故治療顴骨復(fù)合體骨折的最終目標(biāo)就是：用最小的面部瘢痕和功能障礙，達(dá)到最精準(zhǔn)復(fù)位和穩(wěn)定固位，恢復(fù)面部良好的形態(tài)和功能。因此，如何選擇適宜的手術(shù)切口達(dá)到此目的，是目前臨床復(fù)位顴骨復(fù)合體骨折的重要研究課題。

臨床上有很多方法在應(yīng)用于顴骨復(fù)合體骨折開放性手術(shù)，頭皮冠狀切口20 世紀(jì)70 年代開始應(yīng)用于顱面外科，之后逐漸在頜面部創(chuàng)傷中開始使用，它有利于暴露額顳部和顴弓后份骨折，可以用來行顴顳縫和顴額縫處的骨折[8]。但冠狀切口直接切開頭皮暴露骨折部位，可能觸及頭部血管，引起出血過多，且經(jīng)頭皮入路至骨折處，組織層次復(fù)雜，手術(shù)操作時(shí)間延長，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)顳部軟組織凹陷畸形、面神經(jīng)顳顴支受損、頭皮瘢痕等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)一并增大[9]。同時(shí)手術(shù)時(shí)易傷及頭部神經(jīng)，切開頭皮也可能造成切口處無法生發(fā)，已逐漸被臨床淘汰。周劍虹等[10]設(shè)計(jì)耳前角形發(fā)際線切口，從耳前皺褶沿發(fā)際內(nèi)至發(fā)際前緣做切開，可以暴露顴弓全長及顴骨體大部，此切口具有頭皮冠狀切口處理顴骨骨折的全部優(yōu)點(diǎn)，還因其切口長度明顯較冠狀切口短（一般縮短1/2），所引起的創(chuàng)傷、出血明顯較少，術(shù)后禿發(fā)更不明顯，但仍存在創(chuàng)傷較大大、操作復(fù)雜、術(shù)后瘢痕影響美觀、面神經(jīng)損傷等不足。

隨著最小侵襲性外科理論的提出，針對(duì)顴額縫、顴上頜縫、顴顳縫及眶下緣等處分別行局部小切口入路方式逐漸被臨床接受。顴額縫是顴骨額碟突與額骨顴突和蝶骨大翼連接處，構(gòu)成眶外側(cè)壁的一部分，是顴骨復(fù)合體骨折的易發(fā)部位，同時(shí)也是骨折復(fù)位內(nèi)固定的重要固位點(diǎn)之一，常規(guī)先固定顴額縫正確復(fù)位重建眶外側(cè)緣決定顴骨的垂直位置。有學(xué)者[11-13]采用外眥橫切口和眉弓外側(cè)緣切口，可直接顯露顴頜縫區(qū)及眶上緣外側(cè)，操作方便，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)比較小，手術(shù)治療需要的時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)后功能恢復(fù)效果也較好。缺點(diǎn)是切口或直接暴露于面部，術(shù)后瘢痕明顯，瘢痕體質(zhì)者尤甚，外形恢復(fù)效果一般，影響美觀。

本研究采用雙重瞼切口入路固位顴額縫處骨折，充分利用上瞼重瞼先天較深的皮紋皺褶，將切口設(shè)計(jì)在皺褶內(nèi)，術(shù)后細(xì)微瘢痕亦可隱蔽于其中，不會(huì)在面部留下手術(shù)痕跡，不影響美觀，患者接受度好；另外，雙重瞼切口下無重要血管、神經(jīng)，距離顴額縫較近，解剖操作簡單易行，手術(shù)安全性高；其潛在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥包括：1）瞼板或提上瞼肌損傷，導(dǎo)致上瞼的外形改變；2）破壞眶隔，使眶內(nèi)容物膨出；3）解剖過深至眶內(nèi)側(cè)，損傷眶上孔的神經(jīng)血管。操作要點(diǎn)：切開皮膚皮下組織后，沿著提上瞼肌表面及其腱膜表面筋膜間隙向外側(cè)解剖，盡量采用鈍性分離，避免分離過深，減少肌肉損傷和眶隔的破壞，及眶內(nèi)容物和眶上孔的暴露。本組研究中所有患者術(shù)中骨折段復(fù)位固定方便，術(shù)后隨訪顴面部外形滿意，功能改善明顯，術(shù)后瘢痕隱蔽，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，均取得較為滿意的效果。但無雙重瞼患者，術(shù)后可能存在雙側(cè)眼瞼外形不對(duì)稱，而顴額縫粉碎性骨折，術(shù)中暴露不充分，無法充分復(fù)位各骨折段，故此類患者暫未列入研究。

雙重瞼切口對(duì)于顴骨的顴額縫處骨折具有骨折段復(fù)位固定方便、創(chuàng)傷小、瘢痕隱蔽等優(yōu)點(diǎn)，具有一定的臨床推廣使用價(jià)值。但也存在相關(guān)不足，如無雙重瞼患者的選擇、顴額縫處粉碎性骨折的使用等，體現(xiàn)了相應(yīng)的局限性，還要臨床做進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。