李 慧,李 紅

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030024)

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)重要的臨床特征之一,會(huì)引起礦物質(zhì)及骨代謝異常,導(dǎo)致腎性骨病、多系統(tǒng)損害、心血管事件高發(fā)等。目前CKD鈣磷代謝紊亂的主要治療措施為降低血磷、調(diào)整血鈣和處理繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[1],但尚缺乏有力的證據(jù)證明降磷治療和限制飲食中磷的攝入可改善臨床預(yù)后,以及磷結(jié)合劑在CKD 3～4期患者中使用的安全性和有效性、含磷結(jié)合劑的安全劑量范圍、骨化三醇或擬鈣劑的應(yīng)用能使患者臨床獲益。本課題組前期研究和臨床實(shí)踐表明,益腎寧治療CKD早期臨床療效較好,可明顯改善腎間質(zhì)纖維化,調(diào)節(jié)鈣磷代謝紊亂[2]。近年來(lái),成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF23)/Klotho信號(hào)通路已成為CKD早期評(píng)估與治療的靶標(biāo)[3],但其對(duì)CKD鈣磷代謝紊亂影響的研究較少。故本研究以FGF23/Klotho信號(hào)通路為切入點(diǎn),探討益腎寧通過(guò)調(diào)控FGF23/Klotho信號(hào)通路改善CKD鈣磷代謝紊亂的作用機(jī)制,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月就診于山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科的72例CKD 3期鈣磷代謝紊亂患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組36例。對(duì)照組男19例,女17例；平均年齡(43.94±7.68)歲；平均病程(3.27±0.25)年；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎13例,高血壓腎病10例,腎病綜合征13例。治療組男18例,女18例；平均年齡(44.53±5.59)歲；平均病程(3.43±0.12)年；原發(fā)病:慢性腎小球腎炎14例,高血壓腎病9例,腎病綜合征13例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(倫理審批號(hào):ZXY2022HY009)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)[4]診斷為鈣磷代謝紊亂:血清磷＞1.45 mmol/L,血清鈣≤2.10 mmol/L。參考文獻(xiàn)[4]診斷為CKD 3期:腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)為30～59 m L/(min·1.73 m2)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考文獻(xiàn)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)辨證為腎濁瘀阻證,主癥:倦怠乏力,腹脹納差,腰膝酸軟,夜尿清長(zhǎng)；次癥:關(guān)節(jié)筋骨疼痛,肢體麻木、抽搐,皮膚瘙癢,肌膚甲錯(cuò),水腫,大便不成形或大便干結(jié)；舌苔脈象:舌質(zhì)紫暗或淡紅,苔膩,脈沉細(xì)澀。具備以上癥狀中的2項(xiàng)主癥及1項(xiàng)次癥及以上者,即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～60歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；參與研究期間不接受其他方案治療；患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)法遵守醫(yī)囑,依從性差者；合并肝、腦及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；合并腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重炎癥等消耗性疾病者；在本研究前3個(gè)月內(nèi)參與其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予糾正水電解質(zhì)紊亂,調(diào)節(jié)血壓,優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食,口服碳酸鈣片(珠海同源藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44024255,0.75 g/片)等常規(guī)治療。碳酸鈣片每次0.75 g,每日3次。治療8周。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予益腎寧顆粒劑(由天江藥業(yè)提供)口服。處方:黃芪、丹參、紅花、積雪草、車前子各30 g,當(dāng)歸、川芎、何首烏各15 g,杜仲、豬苓、茯苓各12 g,桃仁、枳殼、清半夏、陳皮各10 g,制大黃9 g,甘草片、砂仁(后下)各6 g。每日1劑,早晚用開水沖服,治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效。根據(jù)主癥的無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、3、6、9分,根據(jù)次癥的無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)0、2、4、6分,舌苔、脈象不計(jì)分。顯效:中醫(yī)證候積分降低＞60%,血肌酐(SCr)降低≥20%,血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)至少有2項(xiàng)在目標(biāo)范圍之內(nèi)；有效:中醫(yī)證候積分降低30%～60%,SCr降低≥10%且＜20%,血Ca、血P、iPTH僅有1項(xiàng)在目標(biāo)范圍之內(nèi)；無(wú)效:中醫(yī)證候積分降低＜30%,SCr升高,血Ca、血P、iPTH均不在目標(biāo)范圍之內(nèi)。總有效率＝(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②FGF23、Klotho蛋白及血Ca、血P、iPTH、SCr水平。比較兩組治療前、治療4周和治療8周的血清FGF23、Klotho蛋白及血Ca、血P、iPTH、SCr水平。血清FGF23、Klotho蛋白運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定,樣本及試劑于室溫(18～25℃)下解凍至少30 min,加入100μL標(biāo)準(zhǔn)品溶液,再加入50μL酶標(biāo)記溶液,封板模密封后在37℃下孵育1 h,棄去液體,酶洗5次,吸水紙透徹拍干,加入顯色劑A 50μL和顯色劑B 50μL,在18～25℃下避光反應(yīng)10 min,加入終止液50μL,終止反應(yīng),用酶標(biāo)儀(波長(zhǎng)450 nm)依次測(cè)量各孔的吸光度(OD值)。血Ca、血P、SCr水平采用BECKMAN-C800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定,iPTH采用放射免疫法測(cè)定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率為80.56%(29/36),對(duì)照組總有效率為63.89%(23/36),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者臨床療效比較(例)

(2)FGF23、Klotho蛋白比較 治療前,兩組患者FGF23、Klotho蛋白水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4、8周,兩組患者FGF23水平均較治療前下降(P＜0.05),治療組FGF23水平低于同期對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者Klotho蛋白水平均較治療前升高(P＜0.05),治療組Klotho蛋白水平高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23、Klotho蛋白水平比較(ng/mL,±s)

表2 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23、Klotho蛋白水平比較(ng/mL,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23 Klotho蛋白治療組 36 治療前 549.28±162.73 456.94±124.16治療4周 502.84±92.47△▲ 530.84±98.47△▲治療8周 456.82±75.64△▲ 580.82±80.64△▲對(duì)照組 36 治療前 551.88±182.83 451.43±121.32治療4周 521.97±104.3△ 491.97±104.32△治療8周 503.54±84.72△ 520.54±84.72△

(3)血Ca、血P比較 治療前,兩組患者血Ca、血P水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4、8周,兩組患者血Ca水平均較治療前升高(P＜0.05),治療組血Ca水平高于同期對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者血P水平均較治療前下降(P＜0.05),治療組血P水平低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后血鈣、血磷水平比較(mmol/L,±s)

表3 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后血鈣、血磷水平比較(mmol/L,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血鈣 血磷治療組 36 治療前 1.80±0.19 1.81±0.33治療4周 2.13±0.13△▲ 1.42±0.35△▲治療8周 2.31±0.24△▲ 1.22±0.24△▲對(duì)照組 36 治療前 1.82±0.21 1.83±0.38治療4周 1.90±0.16△ 1.67±0.36△治療8周 2.17±0.29△ 1.46±0.39△

(4)iPTH、SCr比較 治療前,兩組患者iPTH、SCr水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4、8周,兩組患者iPTH、SCr水平均較治療前下降(P＜0.05),治療組iPTH、SCr水平均低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后甲狀旁腺激素、血肌酐水平比較(±s,mmol/L)

表4 兩組慢性腎臟病3期鈣磷代謝紊亂患者治療前后甲狀旁腺激素、血肌酐水平比較(±s,mmol/L)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 甲狀旁腺激素 血肌酐治療組 36 治療前 298.88±162.73 131.07±26.23治療4周 213.84±98.47△▲ 103.18±25.78△▲治療8周 176.82±75.64△▲ 90.15±24.93△▲對(duì)照組 36 治療前 309.45±153.69 130.19±28.17治療4周 253.97±104.32△ 112.23±26.03△治療8周 210.54±84.72△ 90.15±24.93△

(5)FGF23、Klotho蛋白與SCr、血Ca、血P、iPTH的相關(guān)性分析 FGF23與SCr、血P、iPTH呈正相關(guān),與血Ca呈負(fù)相關(guān)；Klotho蛋白與SCr、血P、iPTH呈負(fù)相關(guān),與血Ca呈正相關(guān)。見表5。

表5 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23、Klotho蛋白與血肌酐、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素的相關(guān)性分析

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為,CKD鈣磷代謝紊亂屬于“虛勞”“骨痹”等范疇。本病發(fā)病之本在脾腎虧虛,腎為先天之本,藏先天之精氣,主骨生髓,亦主臟腑氣化,調(diào)控各臟腑形體官竅的功能；脾為后天之本,運(yùn)化水谷精微而輸布四傍。先后天相互資生,腎中精氣不足,封藏失司,致骨不堅(jiān)、髓不養(yǎng)和臟腑氣化失常。腎病及脾,脾虛則運(yùn)化失司,水谷精微不能滋養(yǎng)腎精,骨髓得不到充養(yǎng),五臟失養(yǎng)致氣血陰陽(yáng)不足,周身乏力。發(fā)病之標(biāo)為濕濁、瘀毒阻滯,脾制水,腎主水,脾腎衰憊,則水谷運(yùn)化失司,輸布不及,聚而成濕,濕邪停聚,困阻三焦,氣機(jī)失常,日久化生濕濁、瘀毒等病理產(chǎn)物。濕濁、瘀毒阻滯氣血運(yùn)行,致不通則痛,表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)刺痛、脹痛；形體官竅失于榮養(yǎng),致不榮則痛,表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)酸痛、空痛；濁毒流于皮膚,血燥生風(fēng),致皮膚瘙癢,總的病機(jī)為腎濁瘀阻。

FGF23主要由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞合成和分泌。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),FGF23基因缺陷小鼠表現(xiàn)為高鈣血癥、高磷血癥、異位鈣化、骨質(zhì)疏松[6],FGF23基因過(guò)表達(dá)小鼠則表現(xiàn)為低磷血癥、佝僂病、骨軟化等[7]。FGF23主要通過(guò)其受體的介導(dǎo)及Klotho蛋白的協(xié)同作用以傳達(dá)生物學(xué)信號(hào)[8]。Klotho基因具有抗纖維化、抗氧化、抗細(xì)胞凋亡、抗炎等多種效應(yīng)[9]。Klotho主要表達(dá)于腎小管上皮細(xì)胞中,有研究發(fā)現(xiàn),CKD患者腎臟Klotho mRNA及Klotho蛋白表達(dá)水平均顯著下降,而Klotho蛋白缺乏可延緩腎臟修復(fù),加重腎臟損傷[10]。Klotho基因編碼的膜型α-Klotho蛋白是作為FGF23發(fā)揮生物活性的輔助因子。膜型α-Klotho蛋白通過(guò)與成纖維生長(zhǎng)因子受體(FGFR)結(jié)合成為FGF23的跨膜協(xié)同受體以實(shí)現(xiàn)FGF23/Klotho信號(hào)傳導(dǎo)[8],調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝。FGF23/Klotho信號(hào)通路作用于腎近曲小管上皮細(xì)胞,抑制近端腎小管鈉-磷共向轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá),抑制對(duì)磷的重吸收；通過(guò)抑制維生素D合成并促進(jìn)其分解,使活性維生素D水平下降[11],以降低腸道對(duì)鈣、磷的重吸收；也可直接抑制甲狀旁腺激素(PTH)的表達(dá)與分泌,然而CKD患者的低鈣高磷的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)持續(xù)刺激PTH的分泌,iPTH水平仍升高[12]。隨著CKD的進(jìn)展,GFR持續(xù)下降,腎臟適應(yīng)機(jī)制不足以維持磷攝取和排泄平衡,血P升高,FGF23持續(xù)上升,Klotho蛋白不能滿足逐步上升的FGF23所需要的結(jié)合位點(diǎn),導(dǎo)致FGF23抵抗發(fā)生[13],使FGF23/Klotho信號(hào)通路失去對(duì)鈣磷代謝的有效調(diào)節(jié)。

益腎寧為山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病科常用方劑。方中黃芪有補(bǔ)氣升陽(yáng)、利尿消腫、生津養(yǎng)血之功。藥理研究顯示,黃芪能抑制CKD大鼠FGF23過(guò)高表達(dá),上調(diào)Klotho蛋白表達(dá),改善鈣磷代謝,延緩CKD大鼠腎功能損傷進(jìn)展[14]。首烏、杜仲補(bǔ)益肝腎,益精填髓。陳皮、清半夏、茯苓、甘草有燥濕化痰、理氣和中之功,加砂仁、枳殼可增其行滯寬中之力。大黃通腑泄?jié)嶂痧?豬苓、車前子利水滲濕泄?jié)?使邪有出路。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸為桃紅四物湯加減,可滋補(bǔ)營(yíng)血,補(bǔ)中寓行。丹參涼血活血,使瘀而不熱。積雪草清熱利濕,解毒消腫,研究證實(shí)其能抑制系膜細(xì)胞增殖及腎小球硬化,發(fā)揮抗炎、抗氧化、改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能等多重作用[15]。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎健脾、利濕排濁、解毒活血之功。

本研究結(jié)果顯示,益腎寧可提高臨床療效,升高Klotho蛋白、血Ca水平,降低FGF23、血P、iPTH、SCr水平,FGF23與血Ca呈負(fù)相關(guān),與血P呈正相關(guān),Klotho蛋白與血Ca呈正相關(guān),與血P、PTH呈負(fù)相關(guān),FGF23與Klotho呈負(fù)相關(guān),表明益腎寧能改善CKD患者的臨床癥狀及腎功能,并通過(guò)調(diào)控FGF23/Klotho信號(hào)通路以改善鈣磷代謝紊亂,為臨床治療本病提供了新的思路與方法。