張玉國(guó),李 強(qiáng)

(青海省中醫(yī)院,青海 西寧 810000)

勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)是指無(wú)法獲得或維持足以使性交滿意的陰莖勃起,是一種臨床常見(jiàn)的男性性功能障礙疾病。ED的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,涉及血管內(nèi)皮、神經(jīng)、肌肉等多方面的病變[1],目前磷酸二酯酶5型抑制劑(PDE5-Is)是ED的一線治療用藥,有效率為60%～70%[2],但長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生不良反應(yīng)[3]。在這種情況下,臨床及科研工作者開(kāi)始轉(zhuǎn)變治療思路,研究中醫(yī)藥的替代療法或補(bǔ)充療法,以提高ED的療效。該文主要從中醫(yī)對(duì)ED的認(rèn)識(shí)、病因病機(jī)、治療方面進(jìn)行綜述。

1 勃起功能障礙的病名釋義

中醫(yī)并無(wú)ED這一病名,《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)ED為“陰痿”“陰器不用”“筋痿”等。至宋代《扁鵲心書(shū)》開(kāi)始提出“陽(yáng)痿”病名,但是“陽(yáng)痿”病名首次出現(xiàn)在明代醫(yī)書(shū)《周慎齋遺書(shū)·陽(yáng)痿》中,近代將“陽(yáng)痿”與“陽(yáng)萎”病名通用[4],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)ED臨床表現(xiàn)為陰莖疲軟或舉而不堅(jiān)的特點(diǎn),故將其歸為“陽(yáng)痿”范疇。

2 勃起功能障礙的病因病機(jī)

腎為先天之本,肝為將軍之官,腎藏精,肝藏血,肝、腎是與ED相關(guān)的主要臟器。戚廣崇教授[4]認(rèn)為ED通常涉及肝、腎,病理變化多為肝郁、腎虛、血瘀,針對(duì)青年患者主張以疏肝活血為法,輔以補(bǔ)腎益氣；針對(duì)中年患者主張以疏肝益腎為主,輔以活血化瘀,或以補(bǔ)益腎氣為主,輔以疏肝活血。李海松教授結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn),提出陽(yáng)痿“陰莖中風(fēng)”的觀點(diǎn),認(rèn)為陽(yáng)痿的核心病機(jī)應(yīng)為“血瘀”,治療上主張從活血化瘀、通絡(luò)息風(fēng)入手[5]。李曰慶教授認(rèn)為肝郁血瘀易致宗筋痿軟,因此在治療陽(yáng)痿時(shí),著重于恢復(fù)肝之疏泄功能和藏血功能[6]。崔學(xué)教教授和門(mén)成福教授亦主張從肝論治陽(yáng)痿,應(yīng)用疏肝理氣活血之法使氣血得以通暢,使宗筋得以濡養(yǎng)[7-8]。畢永升教授認(rèn)為ED的病機(jī)為驚恐傷腎、命門(mén)火衰,主張以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、養(yǎng)氣調(diào)神治療ED[9]。陳其華教授認(rèn)為腎虛血瘀是ED發(fā)病的核心病機(jī),主張以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血化瘀治療ED[10],與秦國(guó)政教授主張大致相同[11]。

3 勃起功能障礙的治療

3.1 辨證論治 對(duì)于ED的治療,各醫(yī)家都有各自的治療心得及用藥經(jīng)驗(yàn)。戚廣崇教授[4]將ED分為肝氣郁結(jié)、濕熱下注、瘀血阻絡(luò)、心脾兩虛、心腎驚恐、腎陽(yáng)不足、腎陰虧虛證型。針對(duì)肝氣郁結(jié)型ED患者,治以疏肝解郁,方予逍遙散加減(柴胡、薄荷、當(dāng)歸、白芍、茯苓、枸杞子、黃精)；針對(duì)濕熱下注型ED患者,治以清熱利濕、化瘀通絡(luò),方予柴胡勝濕湯加減(柴胡、黃柏、升麻、澤瀉、防己、龍膽、紅花、五味子、赤芍)；針對(duì)瘀血阻絡(luò)型ED患者,治以活血化瘀,方予血府逐瘀湯加減(當(dāng)歸、生地黃、紅花、赤芍、柴胡、川芎、黃芪、黃柏)；針對(duì)心脾兩虛型ED患者,治以補(bǔ)益心脾,方選歸脾湯加減(白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、黃芪、遠(yuǎn)志、龍骨、牡蠣、神曲、麥芽)；針對(duì)心腎驚恐型ED患者,治以補(bǔ)益心腎,方以啟陽(yáng)娛樂(lè)丹加減(人參、五味子、菟絲子、茯神、石菖蒲、巴戟天、枸杞子、淫羊藿、蜈蚣)；針對(duì)腎陽(yáng)不足型ED患者,治以溫腎壯陽(yáng),方予贊育丹(熟地黃、枸杞子、杜仲、仙茅、巴戟天、韭菜子、淫羊藿、黃芪、金櫻子、山藥)；針對(duì)腎陰不足型ED患者,治以滋補(bǔ)腎陰,方以二地鱉甲煎加減(熟地黃、生地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、龜甲、鱉甲)[4]。陳其華教授認(rèn)為腎虛血瘀是ED發(fā)病的核心病機(jī),主張以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、活血化瘀法治療,自擬基礎(chǔ)方(淫羊藿15 g,柴胡15 g,鹽菟絲子15 g,淮山藥15 g,梔子15 g,鹽杜仲15 g,山楂15 g,澤瀉15 g,牡丹皮15 g,桂枝5 g,枸杞子15 g,枳實(shí)10 g)隨癥加減[10]。國(guó)醫(yī)大師段亞亭認(rèn)為陽(yáng)痿其治在腎、脾、心,補(bǔ)益與祛邪同時(shí)進(jìn)行,針對(duì)腎陽(yáng)虛擬方:熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、仙茅、肉桂、巴戟天、蛇床子、海狗腎隨癥加減；針對(duì)腎陰虛擬方:熟地黃、山茱萸、枸杞子、菟絲子、覆盆子、巴戟天、鎖陽(yáng)、淫羊藿、仙茅、海狗腎隨癥加減[12]。伍炳彩教授認(rèn)為ED主要因肝郁化火、腎虛失固所致,主張以逍遙散加減治療(牡丹皮、焦梔子、當(dāng)歸、柴胡、白芍、茯苓、麩炒白術(shù)、炙甘草、燒生姜、薄荷、蜈蚣、金櫻子、芡實(shí)、縮砂仁)[13]。高五芝等[14]研究發(fā)現(xiàn)疏肝益腎湯可以明顯改善腎虛肝郁型ED患者陰莖勃起信心、成功插入次數(shù)、勃起硬度、維持勃起能力和性交滿意度。

3.2 單味中藥 有研究表明,從枸杞中提取的多糖具有抗氧化作用,可以縮短實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的陰莖勃起潛伏期和坐騎潛伏期[15],枸杞多糖可以促進(jìn)海綿狀神經(jīng)損傷大鼠的神經(jīng)再生和勃起功能恢復(fù)[16]。研究顯示,肉蓯蓉的化學(xué)成分具有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)和抗衰老的作用[17]。此外,肉蓯蓉提取物可升高大鼠的性激素水平[18],肉蓯蓉中的松果菊苷可以通過(guò)大鼠的一氧化氮-環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(NO-cGMP)途徑引起內(nèi)皮依賴性的海綿體動(dòng)脈舒張[19]。研究顯示,腹腔注射當(dāng)歸提取液可避免大鼠海綿體神經(jīng)損傷引起的一氧化氮合酶(NOS)活性降低[20]。用巴戟天水提取物進(jìn)行預(yù)處理可以改善ED大鼠性功能,提高血清睪酮激素水平[21],這與另一項(xiàng)研究口服巴戟甲蘇(巴戟天提取物)可增強(qiáng)正常小鼠和腎陽(yáng)虛小鼠的性行為并升高睪酮激素濃度[22]的研究結(jié)果一致。研究顯示,腹腔注射三七總皂苷4周可提高Akt的表達(dá),抑制氧化應(yīng)激反應(yīng),從而改善糖尿病ED大鼠的勃起功能[23]。此外,三七總皂苷可以通過(guò)內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)/環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷途徑恢復(fù)海綿體的內(nèi)皮功能[24]。川芎嗪是從川芎中提取的一種血管活性成分,可有效舒張兔海綿體平滑肌,提高海綿體壓力[25]。

3.3 針灸治療 現(xiàn)代研究認(rèn)為,針灸治療ED的神經(jīng)生理作用是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)激活及神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)引起的[26],針灸可能會(huì)調(diào)節(jié)NO和一些與勃起過(guò)程有關(guān)的神經(jīng)肽的釋放[27]。有研究對(duì)60例ED患者進(jìn)行針刺治療前后的系統(tǒng)觀察,主穴選取命門(mén)、陰谷、腎俞,配穴選取急脈、行間,每日針刺1次,10次為1個(gè)療程,治療1～3個(gè)療程后,治愈25例,顯效26例,無(wú)效9例,總有效率為85.0%[28]。熊崇祺[29]運(yùn)用針刺行間、太沖、中封、三陰交、期門(mén)、氣海、關(guān)元、中極、曲骨、腎俞、次髎、下髎等穴治療ED,結(jié)果顯示愈顯率為86.66%,顯效率為93.33%。丁麗玲等[30]認(rèn)為針灸治療ED可能會(huì)調(diào)節(jié)促性腺激素水平或使睪丸激素分泌增強(qiáng),運(yùn)用“管氏培元九宮”針?lè)╗乾宮(氣海)、中宮(關(guān)元)、坤宮(中極)、巽宮(大巨)、兌宮(大巨)、坎宮(胞門(mén))、離宮(子戶)、艮宮(子宮)、震宮(子宮)]治療ED,結(jié)果顯示“管氏培元九宮”針?lè)▽?duì)ED具有較好的臨床療效,有效率為80.0%。李瑞國(guó)等[31]采用針刺腎俞、命門(mén)、大椎穴聯(lián)合自擬助陽(yáng)化氣湯(胡蘆巴20 g,仙茅10 g,熟地黃20 g,杜仲15 g,益智仁10 g,遠(yuǎn)志15 g,木香10 g,甘草片15 g,大棗15 g,桂枝10 g,白芍10 g,茯苓30 g)治療腎陽(yáng)虛型ED,結(jié)果表明針刺聯(lián)合中藥湯劑可以顯著提高睪酮(T)水平,改善患者的臨床癥狀。

3.4 其他療法 戚廣崇教授基于“乙癸同源”理論,認(rèn)為腎為先天之本,與男子的生命過(guò)程及生殖功能密切相關(guān),主張運(yùn)用冬令膏方擇時(shí)補(bǔ)腎,側(cè)重溫補(bǔ),使心、肝、脾諸臟功能恢復(fù)[32]。畢永升教授首創(chuàng)鐵襠功治療ED,主張腎陰不足的ED患者宜練以靜為主的功法,而腎陽(yáng)不足的患者則應(yīng)多練以動(dòng)為主的功法；鐵襠功能通調(diào)三陰經(jīng)、三陽(yáng)經(jīng)的經(jīng)氣,從而達(dá)到引氣歸原、治療陽(yáng)痿的目的,但在練功法時(shí),意念要隨動(dòng)作的升、降、開(kāi)、合運(yùn)動(dòng)而進(jìn)行鍛煉[9]。王軍玲等[33]在西藥他達(dá)拉非治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)五音“角、徵、宮、商、羽”治療ED肝氣郁結(jié)證,結(jié)果表明西藥聯(lián)合中醫(yī)五音治療的有效率高于單純使用西藥治療,且可降低患者服用西藥的不良反應(yīng)。

4 小結(jié)

綜上所述,各醫(yī)家認(rèn)為ED的病因病機(jī)以腎氣虧虛為本,肝氣郁滯、脈絡(luò)血瘀為標(biāo),上述病因可以單個(gè)因素導(dǎo)致ED,或多種因素相互影響導(dǎo)致ED。辨證分型論治是中醫(yī)治療ED的重要手段,也是中醫(yī)治療的特色,但目前各醫(yī)家對(duì)于ED的辨證思維各異,方藥差異大,難以進(jìn)行重復(fù)研究,不利于標(biāo)準(zhǔn)化ED辨證思維的建立,因此有必要在今后的研究中統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)。上述研究結(jié)果表明,單味中藥可以影響ED的相關(guān)因子,但這些研究大多是在動(dòng)物身上進(jìn)行的,缺乏大量的臨床應(yīng)用數(shù)據(jù),難以保證臨床療效,今后應(yīng)加強(qiáng)單味中藥治療ED的臨床應(yīng)用研究,為單味中藥治療ED提供可靠的臨床數(shù)據(jù)。從目前研究來(lái)看,針灸是一種治療ED的有效的補(bǔ)充療法,且治療效果滿意,但是目前缺乏針灸治療ED機(jī)制方面的研究,今后有必要進(jìn)一步加強(qiáng)針灸治療ED的基礎(chǔ)研究,為臨床提供佐證。