李成蹊,孔 霞,張麗芬,趙建新,田元祥

[1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029；2.馬少群溫灸法(天津)醫(yī)學(xué)研究有限公司,天津 300384；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029；4.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所,北京 100700]

心力衰竭又稱心功能不全,西醫(yī)治療心力衰竭雖然能較好地控制癥狀,但病情容易反復(fù),其相關(guān)并發(fā)癥也是治療的難點(diǎn)。馬少群在實(shí)踐中證明馬氏溫灸法治療心臟病具有良好的效果。筆者在臨床中運(yùn)用該療法治療1例重度右心功能不全患者,取得較好的療效,現(xiàn)分享如下。

1 病案資料

患者,男,57歲,2019年10月17日初診。主訴:雙下肢水腫、腹水伴喘憋1年余,加重20 d?，F(xiàn)病史:1年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫,腹部脹滿,伴喘憋,遂前往安貞醫(yī)院診治,行冠狀動(dòng)脈造影檢查后診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全”。綜合考慮患者未行介入、搭橋等治療,給予規(guī)律口服硝酸酯類、利尿劑等藥物治療,1年來反復(fù)出現(xiàn)雙下肢水腫,檢查有胸、腹水,伴胸悶憋氣,曾先后在安貞醫(yī)院和我院心內(nèi)科住院治療?；颊?0 d前無明顯誘因上述癥狀進(jìn)行性加重,伴活動(dòng)后喘憋,尚能平臥,于我院心內(nèi)科住院治療,經(jīng)降壓、降糖、降脂、擴(kuò)冠、利尿等治療后未見明顯好轉(zhuǎn),后轉(zhuǎn)入我院腎病科進(jìn)一步診治。既往有房顫、高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥病史,規(guī)律服用藥物；半年前發(fā)現(xiàn)“下肢動(dòng)脈閉塞癥”,未行手術(shù)治療。查體:血壓99/67 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)；頸靜脈充盈,肝-頸靜脈回流征陽性；雙肺呼吸音粗,雙下肺呼吸音減弱,可聞及少許濕啰音。心前區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜肓,心率78次/分,心律絕對(duì)不齊；腹膨隆,移動(dòng)性濁音(＋)；雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查:N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為26 800 pg/m L。心臟彩超顯示:全心擴(kuò)大,彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)分析異常,主動(dòng)脈瓣鈣化伴少量反流,二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣少量反流,三尖瓣中量反流,肺動(dòng)脈瓣中度高壓,左心功能降低,心臟射血分?jǐn)?shù)為29%,縮短分?jǐn)?shù)為14%。近1周內(nèi)血常規(guī)檢查顯示血紅蛋白為64～87 g/L,血生化檢查顯示血清白蛋白30～40 g/L,堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)均高于正常范圍,血尿酸441～578μmol/L,血肌酐130～200μmol/L,血糖控制尚可?？滔掳Y:雙下肢水腫,腹部膨隆,腹脹,肝區(qū)隱痛,無汗,口干喜冷飲,煩躁,偶有胸悶、憋氣,活動(dòng)后加重,休息后可緩解,尚可平臥,納少,不欲飲食,小便量少,5～6次/日,24 h小便量100～200 m L,大便干,2 d一行。舌紅,苔薄黃少津,脈沉微。西醫(yī)診斷:心功能Ⅲ級(jí)(NYHA分級(jí))。中醫(yī)診斷:心衰。辨證為心腎陽虛,水飲內(nèi)停,郁久化熱,消灼津液,兼有肝絡(luò)瘀阻,肝氣不疏,致虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、上燥下寒之證。曾先后予以瓜蔞瞿麥丸合真武湯、炙甘草湯、越婢加術(shù)湯等治療,癥狀稍有改善,但腹水及雙下肢水腫仍反復(fù),長期依靠強(qiáng)心、利尿藥消除水腫。在針灸治療方面,曾予針刺中脘、天樞、氣海、陰陵泉、地機(jī)、三陰交、太沖等穴位,并用溫針灸水分、水道及雙側(cè)足三里,治療近半個(gè)月,癥狀改善不明顯,故嘗試用馬氏溫灸法輔助治療(暫停原針灸治療方案)。馬氏摸診:第4～7、9胸椎棘突下有壓痛；觸診肝大,約至肋弓下4 cm,質(zhì)韌,右側(cè)章門穴按之脹痛,雙側(cè)足三里、三陰交、太沖、照海均有壓痛。馬氏灸方:中脘、足三里各灸30 min；下脘、天樞、氣海各灸30 min；期門各灸30 min,太沖各灸25 min；關(guān)元、曲骨各灸30 min,三陰交各灸25 min；肝俞、章門各灸25 min；心俞、神門各灸25 min；乳根、氣沖各灸30 min；膈俞各灸25 min,膻中、巨闕各灸30 min；厥陰俞、少海各灸25 min；脾俞各灸25 min,三陰交各灸25 min；天池各灸25 min,間使各灸30 min；胃俞各灸25 min,不容各灸20 min；腎俞各灸30 min,照海各灸25 min。每日灸一組穴,灸后交替加灸臍或關(guān)元30 min(即當(dāng)日灸臍,則次日灸關(guān)元,如此往復(fù)),循環(huán)灸治直至病愈。施灸方法:每次施灸時(shí)用2個(gè)銅質(zhì)馬氏溫灸器,填裝適量艾絨及馬氏灸藥,點(diǎn)燃后敞蓋1～2 min使之燃燒充分,扣蓋后用棉質(zhì)包布或布套包好并放置于施灸部位,視情況選用彈力繃帶或墊枕固定,施灸過程中若患者感覺燙則在施灸處墊若干層墊布,以患者自覺溫和舒適為度。

療效觀察:第1日灸后,患者自覺全身舒適,腹內(nèi)活動(dòng)有聲,每日矢氣20次左右,并解下較多臭穢黑便；連灸3 d,患者反映每次灸的過程中或灸后均有尿意,每日尿量比平時(shí)增多；第5日上午10點(diǎn),灸完雙側(cè)章門穴后即有尿意,一次排小便約600 m L；灸完1個(gè)循環(huán)后,24 h小便量增至400～600 m L,食欲漸振,口干、腹脹減輕,肝區(qū)疼痛好轉(zhuǎn),腿腫明顯消退。在灸至第2個(gè)循環(huán)的過程中,因患者轉(zhuǎn)至安貞醫(yī)院治療,未能觀察到進(jìn)一步的療效。隨訪得知患者因住院期間病情加重,于2個(gè)月后去世。

按語:本案患者以右心功能不全為主,無明顯呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等肺系癥狀,病位主要在心、肝、脾、腎、胃等臟腑,病機(jī)特點(diǎn)為氣陰兩虛,氣滯水停,兼有肝絡(luò)瘀阻。原用溫陽、益氣、補(bǔ)腎、健脾、利水諸劑及針刺常用利水穴收效不佳,一是可能未兼顧肝絡(luò)瘀阻、肝失疏泄之病機(jī),二是可能與機(jī)體對(duì)針、藥的敏感性不高有關(guān)。《靈樞·官能》云:“針?biāo)粸?灸之所宜?！闭J(rèn)為灸法能彌補(bǔ)針法的不足。唐·孫思邈在《備急千金要方》中說:“其腳氣一病,最宜針之,若針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也；針灸而不藥,藥而不針灸,尤非良醫(yī)?！闭J(rèn)為針、灸、藥宜因病而施,不可拘泥于一法。明·李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中強(qiáng)調(diào)在針?biāo)幉荒茏嘈r(shí)采用灸法的必要性,云:“凡藥之不及,針之不到,必須灸之?！?/p>

本案先根據(jù)馬氏摸診法進(jìn)行穴位探查,得知病位主要在于心、肝、脾、胃、腎等臟腑,因辨病為心衰兼有肝絡(luò)瘀阻、肝氣不疏之證,故選用馬少群治療心臟病和肝病的合方,即一日灸心臟病灸方的穴組,一日灸肝病灸方的穴組,穴位相同則按心臟病灸方,穿插交替施灸。中脘、足三里通腑導(dǎo)滯,為治療各類慢性病的開門穴；下脘、天樞、氣海補(bǔ)氣化滯,溫運(yùn)中、下二焦；期門、太沖疏肝行滯,調(diào)暢一身氣機(jī)；關(guān)元、曲骨、三陰交為利水要穴,通下焦,促氣化；肝俞、章門為治療肝、膽、脾、胃疾患的要穴,能疏導(dǎo)五臟積滯,亦是治療五臟病的常用穴；心俞、神門是治療心臟疾病及神志類疾病的要穴,養(yǎng)心安神；乳根、氣沖善降陽明逆氣,消滿除脹；膈俞、膻中、巨闕分別為血會(huì)、氣會(huì)、心之募穴,善通調(diào)氣血,凡氣血失和及諸虛勞損之證皆宜用之；厥陰俞、少海,脾俞、三陰交,天池、間使,胃俞、不容,腎俞、照海均取相關(guān)臟腑的背俞穴或重要經(jīng)穴,每日重點(diǎn)灸治一臟或一腑,并配以所屬經(jīng)脈上的穴位(多為交會(huì)穴),通過遠(yuǎn)近配穴或前后配穴以激發(fā)經(jīng)氣傳導(dǎo),加強(qiáng)溫灸的溫通效果。此外,每日最后加灸臍或關(guān)元有固本培元、扶正祛邪之功,可將艾絨和灸藥的利用率最大化。第1日灸完中脘、足三里后,患者即有腹內(nèi)活動(dòng)、排氣排便等反應(yīng),說明機(jī)體對(duì)溫灸的敏感度較高,且積滯隨穢便而下,腑道漸通,病有向愈之勢(shì),隨后小便逐漸增多,膀胱氣化功能漸復(fù)；第5日灸章門穴后,一次性排尿約600 m L。馬少群說:“章門所治甚廣,因脾虛、脾氣呆滯所致諸癥皆宜灸之,無論氣痞、癥瘕、肝積肥氣及各種肝、膽病證皆宜灸之?！蓖ㄟ^本案發(fā)現(xiàn)灸此穴有良好的利水效果。經(jīng)過1個(gè)循環(huán)的灸治后,積氣、積水、積糞漸下,食欲改善,諸癥逐漸好轉(zhuǎn)。本病的發(fā)生及加重常與情志因素有關(guān),必須重視情緒調(diào)理,及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒,才能鞏固療效,以防復(fù)發(fā)。

2 小結(jié)

心力衰竭又稱心功能不全,是指各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段,具有死亡率高、再住院率高的特點(diǎn)[1]。左心功能不全患者以肺循環(huán)淤血為主要表現(xiàn),可見呼吸困難、倦怠乏力等；右心功能不全患者以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn),可見納差、腹脹、尿量減少、肝大、下垂性水腫、胸腔積液和腹水等[2]。 中醫(yī)將心功能不全歸為“怔忡”“痰飲”“水腫”“喘證”等范疇[3],如《素問·逆調(diào)論》曰:“夫不得臥、臥則喘者,是水氣之客也?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“水病下為胕腫大腹,上為喘呼不得臥者,標(biāo)本俱病?！?/p>

近年來對(duì)艾灸的研究包括作用特征、作用形式、作用機(jī)制、量效關(guān)系、安全性等諸多方面[4-5]。不同的施灸方式如直接灸、艾條灸、隔物灸、溫灸器灸等各具特點(diǎn),對(duì)于各類病證有其獨(dú)特的療效。馬氏溫灸法屬灸法中的溫灸器灸法,是天津著名老中醫(yī)馬少群先生基于早年所學(xué)的日本溫灸術(shù),在50余年的臨床實(shí)踐中不斷摸索改良、總結(jié)提高、發(fā)展創(chuàng)新而成的一套系統(tǒng)性溫灸診療方法,對(duì)于內(nèi)、外、婦、兒各科病證均有獨(dú)特的療效,尤以慢性病和疑難病見長[6]。馬氏溫灸法注重整體調(diào)節(jié),著眼于疏通腑道,祛除人體各類積滯,平衡五臟,恢復(fù)其生克制化,從而實(shí)現(xiàn)“治病求本”的目的。馬氏溫灸法充分發(fā)揮了光、熱、煙、灸藥4個(gè)方面的關(guān)鍵因素,其溫和熏熨的方式不僅能將艾灸燃燒時(shí)產(chǎn)生的近紅外光輻射作用于機(jī)體深層,而且能有效利用艾絨及灸藥燃燒生成物,通過體表穴位進(jìn)入體內(nèi),滲透諸經(jīng),發(fā)揮治療效應(yīng)。馬氏溫灸法強(qiáng)調(diào)整體配穴,循環(huán)施灸,辨經(jīng)絡(luò)臟腑,重先后次序,在長期臨床總結(jié)中形成了治療各類疾病的循環(huán)灸方,其循環(huán)施灸的療法實(shí)現(xiàn)了灸法中大規(guī)模運(yùn)用經(jīng)穴配伍組方、整體辨治施灸的難題,實(shí)現(xiàn)了灸療方案的個(gè)體化和精細(xì)化,故能取得良好的療效。