吳廣杰，何艷，貢雪芃，劉東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

抗菌藥物濫用將造成嚴(yán)重的公共衛(wèi)生危機(jī)[1-2]。為促進(jìn)抗菌藥物合理使用，各國進(jìn)行了抗菌藥物管理計(jì)劃(antibiotics stewardship program，ASP)[3]。ASP效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)需要覆蓋臨床及經(jīng)濟(jì)學(xué)影響，包括評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用管理、消耗、費(fèi)用、臨床結(jié)局等指標(biāo)[4]，其中抗菌藥物消耗的評(píng)價(jià)指標(biāo)包括限定日劑量(defined daily dose，DDD)及治療時(shí)長(zhǎng)[5]。ATC/DDD體系于1996年建立，被廣泛用作抗菌藥物利用研究的重要指標(biāo)[3]。近年來我國對(duì)抗菌藥物合理使用的管控力度逐年加強(qiáng)，并從醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體層面對(duì)抗菌藥物的使用量進(jìn)行宏觀控制[6]。根據(jù)2019年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)，評(píng)價(jià)抗菌藥物消耗量的指標(biāo)之一，抗菌藥物使用強(qiáng)度(antibiotic use density，AUD)，應(yīng)控制在每百人天40 DDDs以下。為了精細(xì)管理，醫(yī)院通常為各臨床科室設(shè)置AUD目標(biāo)值并簽訂?？曝?zé)任狀，以此作為科室獎(jiǎng)懲或績(jī)效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)全院AUD控制在40DDDs以內(nèi)。但在實(shí)際管理過程中，一方面如果設(shè)定方法不合理，無論AUD目標(biāo)值過高還是過低都會(huì)對(duì)?？瓶咕幬锖侠硎褂卯a(chǎn)生不利影響；另一方面，如何根據(jù)AUD的實(shí)際情況對(duì)?？瓶咕幬锏氖褂眠M(jìn)行績(jī)效管理促進(jìn)各科室抗菌藥物AUD達(dá)標(biāo)并無明確方法。因此，本文擬基于我院的實(shí)踐情況，介紹一種新的抗菌藥物?？剖褂脧?qiáng)度目標(biāo)值的分解設(shè)定及績(jī)效管理的考核方法，并評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)獲取2019年1月1日—12月31日各?？瓶咕幬锲骄褂寐?、平均使用天數(shù)、同期出院患者使用的抗菌藥物聯(lián)合數(shù)(指住院期間在一段時(shí)間內(nèi)同時(shí)使用的抗菌藥物品種數(shù)包括單用、二聯(lián)、三聯(lián)等)、同期出院患者的平均住院天數(shù)；績(jī)效考核當(dāng)月的抗菌藥物使用量、住院人天數(shù)、AUD值、AUD環(huán)比等數(shù)據(jù)。

1.2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 對(duì)各臨床科室出院患者抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，即抗菌藥物聯(lián)合數(shù)及劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分析發(fā)現(xiàn)各科室抗菌藥物使用的聯(lián)合數(shù)為單用、二聯(lián)、三聯(lián)、四聯(lián)及以上，呈明顯偏態(tài)分布。根據(jù)分類數(shù)據(jù)偏態(tài)分布的特性，這類數(shù)據(jù)的集中趨勢(shì)應(yīng)采取眾數(shù)進(jìn)行描述。例如，如果一個(gè)專科單藥治療的患者次數(shù)出現(xiàn)最多(即為眾數(shù))，可以描述為該?？苹颊咧饕菃嗡幹委煟蝗绻粋€(gè)?？贫?lián)用藥最多，可以描述為該?？苹颊咧饕枰瑫r(shí)用2種抗菌藥物治療。分析各科室抗菌藥物給藥劑量，換算為DDD數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.3方法

1.3.1原AUD目標(biāo)值計(jì)算方法 原AUD目標(biāo)值設(shè)定方法是逆向推導(dǎo)方式。通過HIS獲取各臨床科室近3年抗菌藥物消耗量總DDD數(shù)、總出院人天數(shù)，按照全院以使用強(qiáng)度為40 DDDs需要上升或下降的比例來統(tǒng)一調(diào)整。舉例說明：某科室按3年抗菌藥物總消耗量及總出院人天數(shù)算出AUD目標(biāo)值為100 DDDs，當(dāng)年全院抗菌藥物使用強(qiáng)度為60 DDDs，以全院目標(biāo)為40 DDDs計(jì)算則全院應(yīng)下降33.3%[(60-40)/60]，因此該科室AUD目標(biāo)值應(yīng)調(diào)整為66.7 DDDs[100×(1-33.3%)]。

1.3.2新AUD目標(biāo)值設(shè)定方法的公式推導(dǎo) 基于合理使用的基礎(chǔ)，對(duì)現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)采取科學(xué)的計(jì)算正向推導(dǎo)而來。因此，從AUD定義進(jìn)行公式解析。

根據(jù)定義，AUD為平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD 數(shù)，以公式①表示。

AUD=100×抗菌藥物累計(jì)消耗量/同期收治患者人天數(shù)

①

對(duì)公式①分子進(jìn)行解析：抗菌藥物累計(jì)消耗量=使用人數(shù)×每人平均消耗量；使用人數(shù)=出院人數(shù)×抗菌藥物使用百分比；每人平均消耗量=每人每種抗菌藥物平均使用劑量×平均同時(shí)使用抗菌藥物的個(gè)數(shù)(聯(lián)合數(shù))×平均療程。

根據(jù)上述公式解析可以得出：AUD=100×出院人數(shù)×抗菌藥物使用率×平均使用天數(shù)×聯(lián)合數(shù)×單一抗菌藥物平均使用劑量/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))

②

其中，聯(lián)合數(shù)為同時(shí)使用抗菌藥物的個(gè)數(shù)，但不包括換藥造成的品種不同。例如，某專科A患者住院10 d，前5 d使用美羅培南，后5 d使用萬古霉素，則該患者為單藥治療，聯(lián)合數(shù)記為“1”；B患者住院10 d，發(fā)生了一段時(shí)間內(nèi)同時(shí)使用美羅培南及萬古霉素，則此患者為二聯(lián)用藥治療，聯(lián)合數(shù)記為“2”；三聯(lián)、四聯(lián)以此類推。將該專科所有患者聯(lián)合用藥數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，取眾數(shù)為平均聯(lián)合數(shù)。

上述公式中提取的抗菌藥物使用率、平均使用天數(shù)、聯(lián)合數(shù)、劑量均為客觀使用數(shù)據(jù)，醫(yī)囑本身的合理性未知。因AUD目標(biāo)值的設(shè)定是限定各科室正確使用抗菌藥物的情況下所應(yīng)消耗的抗菌藥物的最大量，因此需考慮當(dāng)前各科室抗菌藥物使用的合理性。影響抗菌藥物使用量的主要不合理問題包括：超劑量范圍給藥、無指征使用抗菌藥物(例如Ⅰ類切口手術(shù)無高危因素患者使用抗菌藥物預(yù)防感染)、不合理的聯(lián)合用藥(例如碳青霉烯類聯(lián)合硝基咪唑類)、超療程使用。其余不合理醫(yī)囑類型例如配伍禁忌、相互作用等不在本研究考察范圍內(nèi)。通過抽樣的方式評(píng)估各臨床科室抗菌藥物醫(yī)囑合理率，各臨床科室每月抽樣50份病歷。將合理率納入公式②并化簡(jiǎn)，得公式③：

AUD=100×抗菌藥物使用率×平均使用天數(shù)×聯(lián)合數(shù)×單一抗菌藥物平均使用劑量×合理率/平均住院天數(shù)

③

1.3.3不同科室AUD目標(biāo)值設(shè)定方法的評(píng)價(jià) 計(jì)算各臨床科室當(dāng)前AUD實(shí)際值與設(shè)定的目標(biāo)值差值方差總和及相關(guān)系數(shù)。差值方差總和越小、相關(guān)系數(shù)越大，說明目標(biāo)值與實(shí)際值之間的擬合更優(yōu)。

1.3.4AUD績(jī)效考核的方法 AUD績(jī)效考核維度涉及該科室當(dāng)月AUD的影響因子(influence factor，IF)、超標(biāo)比例、環(huán)比變化等n個(gè)指標(biāo)。各指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果影響的權(quán)重大小以變異系數(shù)法進(jìn)行客觀賦權(quán)，采用Max-Min法進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，計(jì)算總得分進(jìn)行排名考核。相關(guān)公式如下：

影響因子意在了解某科室抗菌藥物使用強(qiáng)度對(duì)全院設(shè)定的總使用強(qiáng)度值擾動(dòng)的大小，正值為拉升，負(fù)值為拉低，0值則無干擾[7]。

變異系數(shù)Vi=σi/χi

④

權(quán)重Wi=Vi/(V1+V2+……Vn)

⑤

其中，Vi為第i個(gè)指標(biāo)的變異系數(shù)，σi為第i個(gè)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差，χi為第i個(gè)指標(biāo)的均值，Wi為第i個(gè)指標(biāo)的權(quán)重。

Max-Min法X'ij=(Xij-Mini)/(Maxi-Mini)

⑥

其中，Xij為第j個(gè)?？频牡趇個(gè)指標(biāo)的值，Maxi為第i個(gè)指標(biāo)的最大值，Mini為第i個(gè)指標(biāo)的最小值，X'ij為第j個(gè)?？频牡趇個(gè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化后的值。

最終當(dāng)月j?？瓶咕幬顰UD績(jī)效得分為∑X'ij×Wi

⑦

2 結(jié)果

2.1新AUD目標(biāo)值與原AUD目標(biāo)值比較 根據(jù)公式③計(jì)算各科室AUD目標(biāo)值。經(jīng)核算，需要下調(diào)目標(biāo)AUD的科室占比為47.4%。見表1。

表1 不同方法設(shè)定使用強(qiáng)度目標(biāo)值的比較 Tab.1 Comparison of the target AUD set by different methods

2.2新AUD目標(biāo)值與原AUD目標(biāo)值擬合評(píng)價(jià) 通過計(jì)算AUD實(shí)際值與設(shè)定的目標(biāo)值之間的差值方差及相關(guān)系數(shù)評(píng)估不同方法設(shè)定的目標(biāo)值符合實(shí)際情況的程度。由表2可見，新設(shè)定的AUD目標(biāo)值與實(shí)際值之間的差值與原方法相比方差更小，相關(guān)系數(shù)更大，擬合度更優(yōu)。

表2 不同方法設(shè)定AUD目標(biāo)值與實(shí)際值擬合評(píng)價(jià) Tab.2 Fitting evaluation between actual and target AUD set by different methods

2.3?？瓶咕幬锸褂脧?qiáng)度績(jī)效考核方法的建立 根據(jù)HIS系統(tǒng)所獲取的相關(guān)數(shù)據(jù)，及公式④⑤⑥⑦，計(jì)算?？艫UD各考核指標(biāo)數(shù)據(jù)。以2021年5月我院數(shù)據(jù)為例，具體見表3、表4。

2021年5月應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)科室數(shù)據(jù)見表3。由表4可知，本月AUD績(jī)效考核影響最大的指標(biāo)為AUD環(huán)比情況，權(quán)重約77.6%。

表3 2021年5月專科AUD績(jī)效考核 Tab.3 AUD performance assessment of each department in May 2021

表4 2021年5月?？艫UD績(jī)效指標(biāo)參數(shù) Tab.4 Parameters of AUD performance assessment in May 2021

2.4實(shí)施新的AUD目標(biāo)及績(jī)效考核方法的效果 自2021年3月實(shí)施新的目標(biāo)值及抗菌藥物使用強(qiáng)度績(jī)效考核方法以來，我院通過持續(xù)對(duì)各月重點(diǎn)關(guān)注科室采取懲罰、培訓(xùn)措施，全院抗菌藥物AUD總體呈下降趨勢(shì)，單月環(huán)比最高降幅為14.93%，具體見圖1。

圖1 全院使用強(qiáng)度環(huán)比情況 Fig.1 Monthly changes of the whole hospital's AUD

3 討論

本文發(fā)現(xiàn)通過新方法設(shè)定的AUD目標(biāo)值，與以往逆向推導(dǎo)的方式相比，新的方法與實(shí)際AUD擬合度更優(yōu)，有47.4%的科室原目標(biāo)值需要下調(diào)。在實(shí)施新的目標(biāo)值及AUD績(jī)效考核方法后，全院AUD明顯下降，有效地促進(jìn)了我院抗菌藥物的合理使用。

以往我院AUD目標(biāo)值的設(shè)定方法是逆向推導(dǎo)方法，這種方法僅考慮抗菌藥物消耗量的數(shù)據(jù)，未考慮抗菌藥物使用合理性的問題，使得過去抗菌藥物使用量越大、不合理用藥多的科室AUD目標(biāo)值越大；抗菌藥物使用量一直較少的、使用更為合理的科室給予的AUD目標(biāo)值較小，導(dǎo)致無指征用藥、超劑量用藥、超療程用藥、不合理的聯(lián)合等問題被掩蓋[8-9]。而新方法AUD目標(biāo)值是通過公式解析，在結(jié)合抗菌藥物使用合理率的基礎(chǔ)上，正向計(jì)算獲得，更加科學(xué)。從擬合程度看，新的目標(biāo)值總體也更加符合實(shí)際使用情況，有效地改善了目標(biāo)值設(shè)定過高或過低的問題。

當(dāng)前許多醫(yī)院的藥事管理部門在醫(yī)院科室AUD分解制定方面進(jìn)行了研究，制定了適合所在醫(yī)院情況的分解方法[8-12]。研究者通過對(duì)各科室的抗菌藥物使用進(jìn)行全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，分辨出合理部分的AUD值，再將不合理的醫(yī)囑虛擬出合理的AUD值，將這兩個(gè)值合并計(jì)算得到目標(biāo)AUD值[10-12]。該方法的優(yōu)點(diǎn)是能夠全面把握各臨床?？瓶咕幬锸褂玫那闆r，制定的AUD目標(biāo)值準(zhǔn)確度高；缺點(diǎn)是醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作量大，人力耗費(fèi)高，效率低，并且不合理醫(yī)囑在每個(gè)時(shí)間段不盡相同，目標(biāo)值需要經(jīng)常修訂，對(duì)于績(jī)效管理可能帶來不便。綜合以上優(yōu)缺點(diǎn)，該方法對(duì)于抗菌藥物使用量較少的醫(yī)院更為適用，但對(duì)于抗菌藥物消耗量大，藥師人力資源不足的醫(yī)院實(shí)施起來相對(duì)困難。而與本研究類似，文獻(xiàn)[8-9]通過對(duì)AUD公式的推導(dǎo)選擇關(guān)鍵的指標(biāo)，例如抗菌藥物平均使用天數(shù)、使用率等，再根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)算。但這兩項(xiàng)研究未納入抗菌藥物使用的合理率問題，且對(duì)聯(lián)合用藥的概率以經(jīng)驗(yàn)設(shè)定為主，鄭斌等[9]設(shè)置呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)合用藥數(shù)為2，血液科為3；這樣經(jīng)驗(yàn)設(shè)定，存在證據(jù)不足的問題。而本研究通過HIS獲取各科室抗菌藥物聯(lián)合使用的具體情況，通過對(duì)數(shù)據(jù)的分布進(jìn)行分析，結(jié)合數(shù)據(jù)特點(diǎn)，確定以聯(lián)合用藥數(shù)的眾數(shù)為評(píng)估依據(jù)，符合統(tǒng)計(jì)學(xué)原則[13]。另外，從管理上看，由本文對(duì)AUD公式的解析，可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理部門可以從抗菌藥物使用率、使用天數(shù)、抗菌藥物聯(lián)合數(shù)、劑量問題方面實(shí)行精細(xì)化管控，而并非籠統(tǒng)地只要求臨床科室降低抗菌藥物的消耗量。

需要指出的問題是，第一、本研究雖然采用眾數(shù)進(jìn)行了聯(lián)合用藥實(shí)際情況的評(píng)估，但實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)仍有科室聯(lián)合用藥數(shù)呈現(xiàn)部分均等的分布，例如二聯(lián)、三聯(lián)出現(xiàn)次數(shù)均較多且相差不大，而眾數(shù)只能選取其中次數(shù)較大者，由此造成對(duì)聯(lián)合用藥估計(jì)存在偏差，導(dǎo)致制定的AUD值可能在部分科室也存在一定的誤差，這可以通過更多的聯(lián)合用藥數(shù)據(jù)結(jié)合醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)進(jìn)行完善。第二、本文采取醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)納入的直接影響AUD值的不合理使用問題包括超劑量范圍給藥、無指征使用抗菌藥物、不合理的聯(lián)合用藥、超療程使用抗菌藥物，這些問題本身對(duì)AUD的影響程度可能不完全相同，這與具體的劑量、聯(lián)用品種數(shù)及療程的超標(biāo)值相關(guān)，并且不同時(shí)間段各科室的不合理問題也不盡相同，因此使用總的合理率雖無法做到絕對(duì)的精確，但依然可以從宏觀上對(duì)各科室進(jìn)行調(diào)控，這也符合國家制定醫(yī)院整體AUD目標(biāo)值的出發(fā)點(diǎn)。