趙耀偉，王成亮 ，閆彬，閆娟娟

(山西中醫(yī)藥大學(xué)1.中藥與食品工程學(xué)院；2.山西中醫(yī)藥發(fā)展研究中心，晉中 030619)

2018年國家醫(yī)療保障局成立，實(shí)施了“4+7”城市藥品集中采購試點(diǎn)，并于2019年擴(kuò)圍覆蓋至25個(gè)地區(qū)，至此已開展了六批七輪藥品帶量采購。藥品帶量采購旨在通過“以量換價(jià)”、藥企競標(biāo)的方式，降低中標(biāo)藥品價(jià)格，減少藥品銷售灰色利潤，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，降低群眾用藥負(fù)擔(dān)[1-2]。2019年12月1日，山西省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍結(jié)果，并制定了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購協(xié)同、鼓勵(lì)使用集中采購藥品等配套政策。本研究選取以心病科為重點(diǎn)科室、心血管用藥結(jié)構(gòu)豐富且藥品購銷數(shù)據(jù)完善的山西省某三甲醫(yī)院為樣本，采用間斷時(shí)間序列的方法，分析第一批帶量采購中標(biāo)他汀類藥在政策執(zhí)行前后采購量與采購金額的變化，探究帶量采購政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的影響，為促進(jìn)合理用藥和完善帶量采購政策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來源 利用米內(nèi)網(wǎng)藥品招投標(biāo)數(shù)據(jù)庫中藥品價(jià)格信息，提取山西省他汀類藥品價(jià)格數(shù)據(jù)。利用山西某三甲醫(yī)院的藥品管理信息系統(tǒng)提取該院2018年12月—2021年5月連續(xù)30個(gè)月阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的相關(guān)信息，主要包括采購時(shí)間、藥品通用名、生產(chǎn)廠家、劑型、規(guī)格、月度采購量與采購金額等。

1.2研究方法 作為評(píng)估政策干預(yù)縱向效果最強(qiáng)的準(zhǔn)試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)[3]，間斷時(shí)間序列是控制干預(yù)前回歸趨勢(shì)對(duì)序列的影響，通過比較和檢驗(yàn)序列在干預(yù)點(diǎn)上干預(yù)前后結(jié)果變量的即刻水平改變和干預(yù)前后兩段回歸斜率改變，進(jìn)而評(píng)價(jià)干預(yù)措施的有效性[4]。因此，本研究采用間斷時(shí)間序列研究方法，將2019年12月設(shè)為干預(yù)點(diǎn)，2018年12月—2019年11月共12個(gè)月為政策執(zhí)行前；2019年12月—2021年5月共18個(gè)月為政策執(zhí)行后，以藥品采購量和采購金額為分析指標(biāo)，模擬間斷時(shí)間序列模型。

研究數(shù)據(jù)通過Cumby-Huizinga的檢驗(yàn)[5]，以判定數(shù)據(jù)是否存在自相關(guān)，從而得以進(jìn)行后續(xù)的研究。通過檢驗(yàn)結(jié)果可以得出，本研究所用阿托伐他汀、瑞舒伐他汀采購金額均可能存在著1階自相關(guān)，兩組數(shù)據(jù)均需PW(Prais-Winsten)回歸方法去除樣本自相關(guān)性。四組數(shù)據(jù)具體檢驗(yàn)結(jié)果見表1，表2。

表2 瑞舒伐他汀月度采購量和金額Cumby-Huizinga檢驗(yàn) Tab.2 Cumby-Huizinga test of rosuvastatin monthly purchase quantity

因此，構(gòu)建間斷時(shí)間序列模型如下：

Yt=β0+β1×T1+β2×T2+β3×T3+εt

其中Yt是因變量，T1為研究觀察期內(nèi)代表月度的連續(xù)時(shí)間變量，取值范圍為[0，29]，依次與觀測(cè)點(diǎn)對(duì)應(yīng)；T2為分類變量，在政策執(zhí)行前后分別賦值0和1；T3為政策之后的時(shí)間序列，政策執(zhí)行前與政策執(zhí)行時(shí)賦值為0，改革后依次取值“1，2，3……”；εt代表隨機(jī)誤差。β0為指標(biāo)初始水平的估計(jì)值；β1為政策執(zhí)行前因變量的變化趨勢(shì)，即帶量采購前藥品月度采購量或采購金額的變化斜率；β2表示政策干預(yù)點(diǎn)的瞬間因變量的變化，即帶量采購政策后藥品月度采購量或采購金額瞬間水平的變化；β3表示政策執(zhí)行后因變量變化的改變量；β1+β3表示政策執(zhí)行后藥品月度采購量與采購金額的變化趨勢(shì)，即帶量采購政策后藥品月度采購量或采購金額的變化斜率。本研究運(yùn)用stata15進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1帶量采購政策對(duì)他汀類藥品價(jià)格的影響 以聯(lián)盟地區(qū)山西省公布的藥品招標(biāo)價(jià)格為例，通過對(duì)帶量采購政策執(zhí)行前后中標(biāo)他汀類藥品價(jià)格對(duì)比發(fā)現(xiàn)，中標(biāo)品阿托伐他汀、瑞舒伐他汀的價(jià)格都有所下降，中標(biāo)品齊魯制藥(海南)有限公司生產(chǎn)的阿托伐他汀鈣片招標(biāo)價(jià)僅為每盒2.8元，南京正大天晴藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片政策前后價(jià)格降幅達(dá)89.80%。長期占據(jù)市場(chǎng)份額的原研藥，在此次政策執(zhí)行后，也出現(xiàn)了首次降價(jià)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)的阿托伐他汀鈣片價(jià)格降幅22.95%，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片價(jià)格降幅21.19%。其他同品種不同廠家的藥品也出現(xiàn)不同程度的降價(jià)。具體價(jià)格變化見表3。

表3 山西省他汀類藥品價(jià)格及降幅 Tab.3 Prices and declines of statins in Shanxi Province

2.1帶量采購政策對(duì)中標(biāo)他汀類藥品采購量的影響 帶量采購政策執(zhí)行之前，阿托伐他汀月度采購量整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(β1=6.053，P>0.1)；在政策執(zhí)行的當(dāng)月，采購量較上月變化水平較大，但政策執(zhí)行瞬間的變化量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β2=106.2，P>0.1)；政策執(zhí)行之后，阿托伐他汀的月度采購量同政策執(zhí)行前整體都呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(β1+β3=7.560，P>0.1)。瑞舒伐他汀月度采購量變化基本趨于穩(wěn)定，呈現(xiàn)較緩慢上升趨勢(shì)(β1=0.160，P>0.1)；政策執(zhí)行當(dāng)月采購量明顯增大且政策實(shí)施的瞬間變化量(β2=89.54，P<0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；政策執(zhí)行之后，瑞舒伐他汀的月度采購量整體仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β1+β3=5.191，P<0.01)。見表4。

表4 帶量采購政策前后他汀類藥品采購量的變化 Tab.4 Changes of statins purchased quantity before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀與瑞舒伐他汀同屬于第一批帶量采購中標(biāo)品，月度采購量的變化趨勢(shì)基本一致，政策執(zhí)行之前采購量呈緩慢上升趨勢(shì)，政策執(zhí)行之后整體采購量明顯增大，采購量變化呈上升趨勢(shì)。根據(jù)阿托伐他汀月度采購量數(shù)據(jù)可以看出，兩種藥品在政策執(zhí)行前維持在穩(wěn)定月度用量且水平變化趨勢(shì)不明顯，政策執(zhí)行后中標(biāo)品的采購量明顯上升，通過該醫(yī)院的月度具體采購量數(shù)據(jù)分析，阿托伐他汀的采購量一直高于瑞舒伐他汀且政策執(zhí)行后兩種藥品的月度平均采購量均是政策前的約2.4倍。政策執(zhí)行后阿托伐他汀月度采購量變化趨勢(shì)同政策執(zhí)行前基本一致且差異不顯著，瑞舒伐他汀的月度采購量變化趨勢(shì)同政策執(zhí)行前差異顯著。如圖1、圖2。

圖1 政策執(zhí)行前后阿托伐他汀月度采購量的變化 Fig.1 Changes of atorvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

圖2 政策執(zhí)行前后瑞舒伐他汀月度采購量的變化 Fig.2 Changes of rosuvastatin monthly purchase quantity before and after policy implementation

2.2帶量采購政策對(duì)中標(biāo)他汀類藥品采購費(fèi)用的影響 阿托伐他汀在政策執(zhí)行之前，月度采購金額呈上升趨勢(shì)(β1=407.2，P>0.1)，但瑞舒伐他汀月度采購金額呈下降趨勢(shì)(β1=-416.8，P>0.1)。政策執(zhí)行當(dāng)月，阿托伐他汀與瑞舒伐他汀月度采購金額均出現(xiàn)斷崖式下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β2=-49 364.8，P<0.01；β2=-40 598.7，P<0.01)。政策執(zhí)行之后，阿托伐他汀的月度采購金額呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(β1+β3=-791.1，P>0.1)，瑞舒伐他汀的月度采購金額呈現(xiàn)緩慢上漲趨勢(shì)(β1+β3=134.8，P>0.1)。見表5。

表5 帶量采購政策前后他汀類藥品采購金額的變化 Tab.5 Changes in the purchase amount of statins before and after volume-based procurement policy

阿托伐他汀與瑞舒伐他汀的采購費(fèi)用在受政策干預(yù)之后，均呈現(xiàn)斷崖式下降，受政策影響明顯。根據(jù)該醫(yī)院兩種藥品的具體月度采購金額數(shù)據(jù)分析，政策執(zhí)行后兩種產(chǎn)品的平均月度采購金額均占政策執(zhí)行前的約14%，即相比政策執(zhí)行前總費(fèi)用節(jié)省了86%。政策執(zhí)行后阿托伐他汀由政策執(zhí)行前緩慢增長趨勢(shì)變?yōu)榫徛陆第厔?shì)，而瑞舒伐他汀由緩慢下降趨勢(shì)變?yōu)榫徛鲩L趨勢(shì)。但是兩產(chǎn)品在政策執(zhí)行前后的采購金額變化趨勢(shì)均不顯著。見圖3、圖4。

圖3 政策執(zhí)行前后阿托伐他汀月度采購金額變化 Fig.3 Changes of monthly purchase amount of atorvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

圖4 政策執(zhí)行前后瑞舒伐他汀月度采購金額的變化 Fig.4 Changes of monthly purchase amount of rosuvastatin before and after policy implementation purchase before and after the implementation of the policy

3 討論

3.1帶量采購政策促使藥品價(jià)格下降 帶量采購政策執(zhí)行后，中標(biāo)他汀類藥品價(jià)格大幅下降，且醫(yī)院用量顯著增大，促使通用名相同的非中標(biāo)品、原研藥也積極采取降價(jià)措施以獲得流標(biāo)后的商機(jī)[6]；藥品價(jià)格的降低使老百姓用藥負(fù)擔(dān)大大降低，可以切實(shí)感受到政策帶來的實(shí)惠；使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購費(fèi)用降低，有效節(jié)省了醫(yī)保開支，醫(yī)保將騰挪更多空間用于覆蓋專利創(chuàng)新藥物讓更多患者受益[7]；節(jié)約的醫(yī)保資金可以促進(jìn)帶量采購“結(jié)余留用”政策的落實(shí)并進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)考核辦法，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行政策的積極性，加快推進(jìn)帶量采購的步伐；帶量采購直接省去了企業(yè)藥品上市后進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中間費(fèi)用，節(jié)省了市場(chǎng)推廣開支，保證了市場(chǎng)的公平性并促進(jìn)了藥品的降價(jià)。

3.2帶量采購政策使醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用發(fā)生改變 該醫(yī)院中標(biāo)藥品在帶量采購政策的推動(dòng)下迎來了巨大的市場(chǎng)空間，醫(yī)院由之前原研藥的大量使用已轉(zhuǎn)向中標(biāo)仿制藥，原研藥、非中標(biāo)藥基本屬于停用狀態(tài)，銷售市場(chǎng)受到嚴(yán)重沖擊，即帶量采購政策執(zhí)行后醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；帶量采購有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)，政策要求醫(yī)院必須完成既定的任務(wù)量否則開立處罰，因此醫(yī)生開立處方時(shí)會(huì)優(yōu)先考慮集采藥品；帶量采購競標(biāo)品的遴選都是臨床使用廣泛且通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，大多數(shù)情況下國家過評(píng)仿制藥可以代替原研藥的使用[8-9]，因此老百姓可以花更少的錢在醫(yī)院購買高質(zhì)量的藥品；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)政策的同時(shí)仍需回歸政策初衷，在保證完成任務(wù)量的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向保證患者合理用藥。

3.3帶量采購政策執(zhí)行后對(duì)仿制藥行業(yè)的思考 根據(jù)帶量采購對(duì)該醫(yī)院他汀類藥品采購的影響，可以看出過評(píng)仿制藥且中標(biāo)藥品將是國家近幾年在醫(yī)院市場(chǎng)發(fā)展的重點(diǎn)。結(jié)合本文“政策執(zhí)行前后指標(biāo)趨勢(shì)變化”以及“政策執(zhí)行后中標(biāo)他汀類藥品用量擴(kuò)大2.4倍，采購成本節(jié)省86%”的研究結(jié)果，說明帶量采購換來的市場(chǎng)銷量仍不足以彌補(bǔ)中標(biāo)前后藥品價(jià)格的損失，標(biāo)志著藥企利潤已大不如從前。企業(yè)通過帶量采購只能賺取合理的利潤。

今后，制藥企業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)已不再是對(duì)銷售費(fèi)用的投入與醫(yī)藥代表的培養(yǎng)，更需關(guān)注當(dāng)前醫(yī)藥市場(chǎng)所面臨的挑戰(zhàn)；仿制藥市場(chǎng)競爭將日益激烈，企業(yè)必須主動(dòng)適應(yīng)政策轉(zhuǎn)型發(fā)展，回歸產(chǎn)品本身，努力提升本企業(yè)仿制藥的生產(chǎn)水平與質(zhì)量，加快通過一致性評(píng)價(jià)并努力進(jìn)入集采目錄是現(xiàn)階段藥企可持續(xù)發(fā)展的捷徑；缺乏研發(fā)創(chuàng)新、產(chǎn)品質(zhì)量差、銷售模式陳舊的藥企將逐漸被市場(chǎng)淘汰。如今，一些中標(biāo)企業(yè)的整體收益看似有所下降，但相較于較大的市場(chǎng)這更是擴(kuò)大企業(yè)知名度的機(jī)會(huì)和搶占市場(chǎng)的前提。因此，未來制藥企業(yè)最好的發(fā)展策略是考慮如何順應(yīng)時(shí)代，把握機(jī)遇[10]；隨著帶量采購政策的不斷深入，未來仿制藥行業(yè)將呈優(yōu)勝劣汰且飛速發(fā)展趨勢(shì)，我國仿制藥水平會(huì)大大提升，藥品質(zhì)量監(jiān)管體系會(huì)更加完善，行業(yè)集中度將進(jìn)一步提高。