田艷，周濤，丁林，李琳

(1.北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，北京 100010；2.北京醫(yī)院腫瘤內科，北京 100050)

老年人常合并多種系統(tǒng)疾病，一項國內的臨床多中心研究發(fā)現(xiàn)在所有老年住院患者中，患≥2種疾病的老年人占91.36%，平均患病4.68 種[1]。由于合并多種系統(tǒng)疾病，很多老年人需要同時服用多種藥物，造成潛在不適當用藥(potentially inappropriate medica tion，PIM)發(fā)生風險增加，PIM指藥物導致的不良反應大于患者從中獲取的益處，以及有更好的藥物替代這些藥物[2]。潛在處方遺漏(potentially prescription omissions，PPO)是不合理處方的另外一種表現(xiàn)，用于治療或預防疾病的藥物遺漏與疾病的不良后果有關[3]。目前常用于評估潛在不適當用藥的標準有：Beers標準(2019版)[4]、STOPP/START標準(2014版)[5]和中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017版)[6]。研究發(fā)現(xiàn)，STOPP/START標準比Beers標準能發(fā)現(xiàn)更多的PIM，與不良反應的發(fā)生聯(lián)系更緊密[7]。故本次研究采用STOPP/ START標準(2014版)和中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017版)來分析社區(qū)老年患者PIM 和PPO的情況，以期提高老年人用藥合理性。

1 資料與方法

1.1研究對象 北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心下屬22個社區(qū)衛(wèi)生站分布在7個街道，采用隨機數(shù)字表法在每個街道選取一個社區(qū)衛(wèi)生站，共抽取7個社區(qū)衛(wèi)生站。每個選取的社區(qū)衛(wèi)生服務站在研究期間分別隨機抽取5個日期(周末除外)，在選取日當天就診的全部門診患者中符合納入標準的老年患者，每隔5個患者抽取1例納入研究。2021年1月—2021年5月7個衛(wèi)生站共納入老年患者312例。納入標準：①≥65歲；②在社區(qū)衛(wèi)生站管轄范圍長期居?。虎鄯谩?種西藥治療。排除標準：①處于疾病終末期的患者；②不能配合和不同意參加有關研究。

1.2方法 參與研究人員須具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，具有臨床研究所要求的專業(yè)知識和經(jīng)驗。對參與研究的人員進行培訓，培訓內容主要包括：研究項目介紹；患者入組的條件及排除標準；研究方案內容及具體實施流程；具體分工安排，考核合格后參加研究。問卷內容包括：患者的健康檔案號、年齡、性別、文化程度、到醫(yī)院就診頻次、就診時有無固定的醫(yī)生、既往病史、藥物種類和名稱。研究人員按照調查問卷內容，當面或電話收集老年患者相關資料。同時結合東城區(qū)社區(qū)門診電子病歷系統(tǒng)查閱患者過去1年在東城區(qū)社區(qū)門診的疾病診斷和用藥信息，并且通過處方共享系統(tǒng)，查閱患者50 d內在北京市其他醫(yī)保定點醫(yī)院的診斷和藥品醫(yī)囑，并與患者核實，明確患者的疾病種類和用藥情況。

1.3評價標準 參照歐洲STOPP/START標準(2014版)和中國老年人潛在不適當用藥判斷標準(2017版)篩選PIM和PPO。具體標準分別見表2、表3根據(jù)STOPP/START標準評估的不適當用藥和處方遺漏，表4、表5根據(jù)中國老年人潛在不適當用藥判斷標準評估的不適當用藥。

1.4研究指標 PIM發(fā)生率=發(fā)生PIM的人數(shù)/總研究人數(shù)×100%；PPO發(fā)生率=發(fā)生PPO的人數(shù)/總研究人數(shù)×100%。

2 結果

2.1基本情況 2021年1月—5月共收集問卷信息312份(312例患者)，其中有效問卷290份(290例患者)，有效率92.95%。其中男124例(42.76%)，女166例(57.24%)。年齡65～93歲，平均年齡(73.47±6.28)歲。疾病數(shù)量1～18種，平均(7.95±3.44)種。藥物數(shù)量1～23種，平均(8.18±3.99)種，其中西藥1～14種，平均(6.25±2.90)種。由于本次研究參照根據(jù)西藥制定的評估標準，以下研究中的藥物數(shù)量均指西藥?；厩闆r見表1。

表1 參與研究患者的基本情況 Tab.1 Characteristics of patients participated in the study

2.2PIM和PPO的發(fā)生情況

2.2.1根據(jù)STOPP/START標準評估PIM和PPO情況 104例(35.86%)存在PIM，共發(fā)生163例次，其中最常見的是可能增加跌倒風險的藥物56例次(34.35%)，可能增加跌倒風險的藥物有非苯二氮類催眠性藥物(佐匹克隆、唑吡坦)38例次(23.31%)、苯二氮類(艾司唑侖、勞拉西泮)18例次(11.04%)。其次是消化系統(tǒng)中無并發(fā)癥的消化性潰瘍或糜爛性食管炎患者使用全劑量PPI超過8周16例次(9.82%)，見表2。113例患者(38.97%)存在PPO，共發(fā)生249例次，其中最常見的是心血管系統(tǒng)藥物191例次(76.71%)，主要有收縮性心力衰竭和/或冠狀動脈疾病患者使用血管緊張素轉化酶(ACEI)抑制劑53例次(21.29%)，缺血性心臟病患者使用β受體阻滯劑42例次(16.87%)，有冠狀動脈、腦血管或外周血管疾病病史的患者接受抗血小板治療38例次(15.26%)，見表3。

表2 根據(jù)STOPP/START標準評估的老年人潛在不適當用藥 Tab.2 Potentially inappropriate medication for the elderly patients assessed according to the STOPP/START criteria

表3 根據(jù)STOPP/START標準評估的老年人潛在處方遺漏 Tab.3 Potentially prescription omissions for the elderly patients assessed according to the STOPP/START criteria

2.2.2根據(jù)中國老年人PIM判斷標準評估的PIM情況 86例(29.66%)存在PIM，共發(fā)生139例次，其中與藥物相關的PIM發(fā)生93例次(66.91%)，與疾病狀態(tài)相關的PIM發(fā)生46例次(33.09%)。與藥物相關的PIM中最常見的是氯吡格雷41例次(44.09%)，其次是艾司唑侖15例次(16.13%)。與疾病狀態(tài)相關的PIM中，最常見的是消化性潰瘍使用非甾體類抗炎藥13例次(28.26%)。見表4，表5。

表4 根據(jù)中國老年人潛在不適當用藥判斷標準評估的疾病狀態(tài)下PIM Tab.4 Disease related PIM assessed according to the criteria of potentially inappropriate medications for elderly in China

表5 根據(jù)中國老年人潛在不適當用藥判斷標準評估的藥物相關PIM Tab.5 Drug related PIM assessed according to the criteria of potentially inappropriate medications for elderly in China

2.3PIM發(fā)生的影響因素 以年齡、性別、文化程度、就診頻次、有無固定醫(yī)生、疾病數(shù)量、藥物數(shù)量為自變量，以是否發(fā)生PIM為因變量，進行二元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、就診頻次、疾病數(shù)量是PIM發(fā)生的影響因素。見表6。

表6 PIM影響因素的logistic回歸分析 Tab.6 Logistic regression analysis of risk factors of PIM

3 討論

3.1社區(qū)老年患者PIM和PPO發(fā)生情況 本次調查的2021年1—5月在7個社區(qū)衛(wèi)生站就診老年患者，患病種類最多的達18種，平均(7.95±3.44)種。用藥品種最多的高達23種，平均(8.18±3.99)種，其中西藥1～14種，平均(6.25±2.90)種。高于陳張勇等[8]對795例社區(qū)老年患者的研究結果：患病種類最多的13種，平均(4.6±2.1)種，用藥品種數(shù)最多的20種，平均(5.2±3.0)種，其中西藥1～15種，平均(4.2±2.6)種?？赡芘c本次調查結合了門診電子病歷系統(tǒng)和處方共享系統(tǒng)的研究方法有關。說明目前國內社區(qū)老年患者多病共存，使用多種藥物治療現(xiàn)象普遍存在。研究根據(jù)STOPP/START標準評估發(fā)現(xiàn)35.86%老年患者存在PIM，38.97%患者存在PPO，高于劉葳等[9]對上海社區(qū)老年患者STOPP/START標準評估22.2%存在PIM，5%存在PPO的結果，可能與本次研究納入的人群更寬泛有關。根據(jù)中國老年人潛在不適當用藥判斷標準評估發(fā)現(xiàn)29.66%的老年患者存在PIM，這與劉曉瑞等[2]對215例社區(qū)老年患者的評估結果相近。社區(qū)老年患者的處方存在PIM和PPO，所以需要規(guī)范社區(qū)老年患者用藥。

3.2PIM和PPO具體內容分析 本次研究根據(jù)STOPP標準發(fā)現(xiàn)PIM發(fā)生率依次為非苯二氮類催眠

3.3PIM影響因素分析 使用logistic二元回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡增加、就診頻次低、疾病數(shù)量多是PIM的主要影響因素， LUTZ等[14]發(fā)現(xiàn)女性、年齡增加、文化程度低、多重用藥是PIM的主要影響因素。韓吉等[15]對住院老年患者不適當用藥分析發(fā)現(xiàn)男性、年齡 70～79 歲、罹患疾病數(shù) ≥4、用藥品種數(shù)>10均是PIM的影響因素。疾病數(shù)量多的患者使用的藥物種類更多，發(fā)生PIM的可能性更高。年齡大的老年患者可能更容易罹患多系統(tǒng)的疾病，更容易發(fā)生PIM。就診頻次低的患者由于得不到醫(yī)生的指導，不能根據(jù)病情及時調整藥物治療方案，發(fā)生PIM的概率更高。本次研究未發(fā)現(xiàn)用藥數(shù)量對PIM的影響，考慮社區(qū)老年患者PIM的發(fā)生和某些特定系統(tǒng)疾病的藥物使用關系更大。以上結果提示應加強對社區(qū)高齡多病共存老年患者用藥指導，對減少PIM的發(fā)生可能更有意義。

3.4本次研究的局限性和不足 本次研究人群為社區(qū)老年患者，到社區(qū)就診的患者大多數(shù)為常見慢性病患者，使用的藥物種類比較局限，不能代表所有老年患者。本次研究納入的樣本數(shù)量不充足，所得的結果可能不能全面反映社區(qū)老年患者的PIM和PPO的情況。有的老年患者沒有按時監(jiān)測電解質，所以在評估ACEI或者ARB用于高鉀血癥的患者，噻嗪類利尿劑用于顯著低血鉀、低血鈉、高血鈣患者，發(fā)生率可能會被低估。有些疾病如糖尿病腎病、重度骨質疏松、老年萎縮性陰道炎，可能有些老年患者沒有做過相關檢查，存在病史采集不全的情況。

綜上所述，社區(qū)老年患者PIM和PPO發(fā)生率較高，社區(qū)醫(yī)生特別需要重視多病共存老年患者的用藥情況，首先要加強對社區(qū)全科醫(yī)生的相關培訓，提高醫(yī)生對老年患者用藥指導的重視和規(guī)范性，其次要完善社區(qū)醫(yī)療機構病歷查詢系統(tǒng)，讓醫(yī)生能充分的了解患者的病史和用藥情況，并且對于不適當用藥及時提出警示，最后發(fā)揮藥師在規(guī)范患者用藥中的作用，對患者處方的適宜性進行把關，配合醫(yī)生共同管理好患者用藥，提高社區(qū)老年患者用藥的安全性和規(guī)范性。