續(xù)璐，劉慧，謝怡瓊，劉文淵，彭婕

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合鼓樓臨床醫(yī)學院，南京 210023)

用藥安全是患者安全的重要組成部分，包括預防用藥錯誤和與用藥相關的傷害[1]。全球每年有數(shù)百萬患者因不安全的醫(yī)療護理而受到傷害，其中影響最大的傷害包括誤診、處方錯誤和用藥錯誤，而大多數(shù)用藥錯誤是可以通過從多環(huán)節(jié)多方面制定規(guī)范而得以減少甚至避免的[2]。2019年，世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布了《高風險情況下的用藥安全：技術報告》[3](以下簡稱為《技術報告》)，報告中將高風險情況下影響用藥安全的風險因素分為藥物因素、醫(yī)療專業(yè)人員和患者因素以及環(huán)境因素三個方面。筆者在此分類基礎上進行歸納，并結合我國實際情況加以補充，將醫(yī)療機構中存在的用藥風險因素總結為藥物因素、人員因素和管理因素，并簡述其應對策略。

1 藥物因素

《技術報告》中的藥物因素指高警示藥品(high-alert medications)。本文通過查閱文獻，另外補充了形似音似(look-alike and sound-alike，LASA)藥品。

1.1高警示藥品 高警示藥品指一些如果使用不當會對患者造成嚴重傷害或?qū)е滤劳龅乃幬?，這一概念最早由美國安全用藥研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)提出[4]。

2019年6月，WHO出版《高風險情況的用藥安全》，首次提出使用“A PINCH”幫助記憶高警示藥物的類別[3]，具體內(nèi)容見表1。中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會用藥安全專家組2015年發(fā)布《我國高警示藥品推薦目錄2015版》，2019年中國藥學會對此目錄進行更新，定下13種高警示藥品，分別是阿片酊、阿托品注射液(規(guī)格：每支≥5 mg)、高錳酸鉀外用制劑、加壓素(靜脈注射或骨髓腔內(nèi)注射)、甲氨蝶呤(口服，非腫瘤用途)、硫酸鎂注射液、濃氯化鉀注射液、凝血酶凍干粉、腎上腺素(皮下注射)、縮宮素(靜脈注射)、硝普鈉注射液、異丙嗪(靜脈注射)、注射用三氧化二砷[5]。

表1 2019年WHO提出的“A PINCH”高風險藥物類別及典型藥物 Tab.1 Classification and typical drugs of high-risk drugs in "A PINCH" list proposed by WHO in 2019

為降低高警示藥品的用藥錯誤風險，《中國高警示藥品臨床使用與管理專家共識(2017)》[4]中提出相關建議，包括：①用藥前核對正確的患者、正確的藥物、正確的用量單位、正確的給藥途徑、正確的藥物信息、正確的文檔記錄、正確的用藥時間；②對涉及高警示藥品的操作過程制定標準化工作規(guī)范；③提高相關技術人員的專業(yè)能力；④完善高警示藥品用藥錯誤的監(jiān)測和檢測手段；⑤提高民眾用藥安全意識。

1.2LASA藥品 LASA藥品主要包括藥名相似、一藥多名、同藥異名、劑型相似、包裝相似、一品多規(guī)[6]。2017年我國醫(yī)療機構用藥錯誤大數(shù)據(jù)分析顯示，LASA藥品因素引發(fā)的用藥錯誤高達18.98%，而最可能引起用藥錯誤的前10位LASA藥品中胰島素制劑所占比例最高[7]。由于各種胰島素制劑的外觀包裝和藥品名稱十分相似而極易混淆，所以常常在藥物調(diào)配環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，比如相同名稱不同劑量、相同名稱不同劑型、相同廠家不同品種等，均會導致用藥錯誤的發(fā)生，從而對患者安全產(chǎn)生巨大的威脅。

對于LASA藥物，可以通過分開擺放、設置警示標志或者使用藥品電子監(jiān)管碼、自動發(fā)藥設備等信息化技術幫助管理，盡可能地避免拿錯藥、用錯藥的情況[8]。

2 人員因素

2.1醫(yī)療專業(yè)人員 用藥過程中的每個環(huán)節(jié)都離不開醫(yī)療專業(yè)人員的操作，用藥錯誤可能發(fā)生在任意環(huán)節(jié)，包括處方環(huán)節(jié)和給藥環(huán)節(jié)等。

2.1.1處方環(huán)節(jié)用藥錯誤 處方環(huán)節(jié)用藥錯誤是指藥品在處方開具與傳遞環(huán)節(jié)及相關管理流程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥錯誤。合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組在《處方環(huán)節(jié)用藥錯誤防范指導原則》[9](以下簡稱《處方環(huán)節(jié)指導原則》)中將處方環(huán)節(jié)用藥錯誤分為處方開具錯誤和處方傳遞錯誤。處方開具的錯誤包含：患者身份識別錯誤；處方遺漏或藥品選擇錯誤；藥物劑量、劑型、給藥濃度、給藥頻次、給藥時間、給藥途徑、給藥速率、治療療程等選擇錯誤；配伍溶媒選擇錯誤。處方傳遞錯誤主要是指口頭醫(yī)囑傳遞錯誤。

針對處方環(huán)節(jié)的用藥錯誤，《處方環(huán)節(jié)指導原則》中提出可采取以下措施加以防范[9]：①對處方/醫(yī)囑權限、口頭醫(yī)囑和處方/醫(yī)囑審核資質(zhì)進行嚴格的約束和規(guī)范；②實施自動化和信息化，比如開發(fā)或優(yōu)化電子監(jiān)測系統(tǒng)、建立醫(yī)務工作者網(wǎng)絡交流平臺等；③對處方開具-復核、口頭醫(yī)囑、交接班、護士醫(yī)囑核對、藥師處方/醫(yī)囑審核-干預、藥物重整、處方/醫(yī)囑模板和參考表格等多個環(huán)節(jié)制定標準化流程。

2.1.2超說明書用藥 超說明書用藥是指使用藥品的劑量、途徑、適應證、適應人群等在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之外的用法。超說明書用藥的主要類型包括超劑量、超療程、擴大適應證使用等[10]。由于藥品說明書自身不完善，存在局限性，超說明書用藥常存在一定的風險，是確保用藥安全過程中不可小覷的影響因素[11]。

超說明書用藥應基于患者利益，若非必要，則不采取。醫(yī)療機構應針對超說明書用藥開展臨床用藥監(jiān)測評價和超常預警，及時防控用藥風險；同時應完善超說明書用藥批準備案制度，并做好風險預估和應急預案；定期組織專家對超說明書用藥的藥品進行安全性和有效性評估，補充完善超說明書用藥指南[12]。

2.1.3給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤 給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤是指醫(yī)生處方正確，但是在給藥環(huán)節(jié)發(fā)生的偏離醫(yī)囑或處方內(nèi)容而造成的用藥錯誤。合理用藥國際網(wǎng)絡中國中心組臨床安全用藥組在《醫(yī)療機構給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤防范指導原則》[13](下文簡稱《給藥環(huán)節(jié)指導原則》)中將給藥環(huán)節(jié)用藥錯誤進行了詳細分類，主要包括以下方面：將藥品給予錯誤的患者；所提供的藥品品種、劑量劑型與處方不同；藥物配制、給藥時間及途徑錯誤；給藥時使用的程序或技術有誤；藥品提供遺漏；監(jiān)測不當?shù)取?/p>

為盡量避免給藥環(huán)節(jié)的用藥錯誤，《給藥環(huán)節(jié)指導原則》中指出可采取以下措施來防范[13]。

①強制和約束策略：門診、急診患者或病房使用的藥品，最好由藥學部門直接供應，避免藥品在運輸、制備過程中出現(xiàn)差錯；明確藥品調(diào)劑的權限；使用預裝或預混藥品；制定退藥管理制度并嚴格執(zhí)行；對病房配備的基數(shù)藥品的種類和數(shù)量嚴格進行監(jiān)督和管理；對易出現(xiàn)用法錯誤的藥品輔以特殊標識；以單人單劑量擺藥的方式為患者提供院內(nèi)使用的口服藥品。

②實施藥品管理的自動化和計算機化：通過醫(yī)療信息技術實現(xiàn)醫(yī)、藥、護之間的信息共享，避免信息溝通不暢帶來的用藥錯誤；利用物流信息化管理系統(tǒng)和條形碼技術，保證患者、藥物治療執(zhí)行者與藥物之間一一對應；定期對給藥環(huán)節(jié)相關設備和信息系統(tǒng)進行維護更新。

③制定標準化流程：針對給藥各環(huán)節(jié)制定標準化操作流程并嚴格執(zhí)行；在患者入院、轉科或出院時進行用藥重整；制定醫(yī)、藥、護的標準化交接流程；規(guī)定給藥時間；規(guī)范記錄所有醫(yī)囑及用藥過程；規(guī)范化管理護理文書書寫。

2.2患者 影響用藥安全的人員因素，不僅涉及醫(yī)療專業(yè)人員，同時也與患者本身的生理特點、用藥情況以及特殊狀態(tài)密切關聯(lián)。

2.2.1高風險人群 高風險人群主要包含老年患者、兒童患者等特殊生理時期的人群，藥品不良事件在這類人群中好發(fā)。

老年人因生理性衰老、組織器官功能下降，藥物在體內(nèi)代謝與排泄時容易發(fā)生藥物蓄積的問題；同時老年人藥物耐受性差異增大，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對藥物更敏感，因此藥物相互作用導致中樞系統(tǒng)不良反應也更嚴重。再加上老年患者多存在服用多種藥物治療的情況，發(fā)生藥品不良事件的風險顯著提升[14]。美國老年醫(yī)學會2019年更新修改發(fā)布的針對老年人潛在不適當用藥(potentially inappropriate medication，PIM)的判斷標準(Beers標準)[15]中列舉了老年人PIMs(如具有引起長期和嚴重低血糖風險的磺酰脲類藥物格列美脲)、老年人與疾病或癥狀相關的PIMs(如對于有跌倒或骨折病史的患者風險較大的5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑)、老年人慎用藥物(如可能增加跌倒風險的右美沙芬/奎尼丁、胃腸道出血風險較大的利伐沙班等)、老年人應避免的非感染性藥物相互作用(如阿片類藥物和苯二氮類藥物同時服用可能導致藥物過量、華法林與環(huán)丙沙星合用增加出血風險等)，以及老年人基于腎功能應避免或減量使用的非感染性藥物(如會增加腎功能惡化和高鉀血癥風險的復方磺胺甲唑)，以強化老年人用藥潛在風險的管理[16]。

在新生兒和兒童中，由于生長發(fā)育的原因，其腎臟及肝臟等與藥物代謝和排泄相關的器官尚未完全成熟，服用藥物后體內(nèi)的藥動學過程與成人有所差別。當根據(jù)體質(zhì)量或年齡酌量確定用藥劑量時，由計算錯誤導致的用藥錯誤及藥物不良反應的風險大大增加[3]。兒科患者的用藥中處方錯誤是最常見的用藥錯誤，其中劑量錯誤是最常報告的錯誤亞型[17]。中華醫(yī)學會收錄的《兒科人群用藥錯誤防范指導原則》[18]中列舉了兒科人群用藥錯誤的常見類型，主要包括低齡患兒身份確認錯誤；使用患兒禁用藥物；藥物劑型、規(guī)格選擇錯誤；劑量計算及配制錯誤；用藥方法錯誤；用藥依從性不佳等。此外，還列舉了兒科人群用藥各環(huán)節(jié)中存在的可能導致用藥錯誤的主要風險因素，具體見表2。

表2 醫(yī)療機構兒科人群用藥錯誤主要風險因素 Tab.2 Major risk factors for medication errors in pediatric populations in medical institution

防范特殊人群的用藥風險，可采取以下措施[14，18]：①嚴格特殊人群處方權限；②注意用藥劑量個體化，根據(jù)說明書或指南，建立特殊人群臨床常用藥品劑量計算公式；③開展特殊人群用藥臨床試驗，完善特殊人群用藥安全指南。

2.2.2多重病癥患者 多重病癥的定義是存在兩種或兩種以上的長期健康問題，尤其在老年群體中較為普遍，這就無法避免出現(xiàn)多藥聯(lián)用的情況[3]。多藥聯(lián)用是指同時使用多種藥物治療，通常是藥物≥5種，包括非處方藥、處方藥和中草藥及保健藥品[19]。藥品不良事件的發(fā)生率常會隨著服用藥物數(shù)量的增加而增加，多藥聯(lián)用的用藥安全問題已成為患者安全的一大挑戰(zhàn)[20-21]。

由于同時使用的藥品數(shù)量多，患者在藥物使用過程中常會發(fā)生藥品混淆、用藥劑量及次數(shù)錯誤、用藥遺漏、藥物適應證混淆、服用過期藥物、藥物存放不當?shù)扔盟幉铄e的情況。每日服用大量藥物對于患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)也會造成一定影響，從而進一步影響患者的藥物依從性，尤其是在老年群體(特別是獨居老人、養(yǎng)老機構中的老人)中不適當用藥的比例更高[22-23]。此外，許多患者除服用醫(yī)囑開具的相應藥品外，還存在自行購買服用非處方藥、中草藥以及保健藥品的情況，由于缺乏用藥知識，往往不清楚藥物間的相互作用，增加用藥風險[24]。

針對多藥聯(lián)用患者，可采取以下措施來預防用藥風險[14，24]：①開展藥物重整。在保證療效的情況下減少用藥品種數(shù)量，將藥物相互作用發(fā)生的可能降至最低；②嚴格開展用藥審查，評估患者用藥情況，優(yōu)化治療方案；③藥師積極參與制定藥物治療方案，對患者進行藥物療效與安全性的監(jiān)護，并進行患者教育。

2.2.3高風險狀態(tài) 處在某些特殊生理或病理狀態(tài)下的患者在用藥過程中更容易發(fā)生藥物不良反應，如妊娠期女性、肝腎功能損傷患者和圍手術期患者等。

妊娠期女性往往伴隨著生理情況(例如免疫、代謝功能)的改變，以及藥物透過胎盤屏障影響胎兒的情況[25]，同時此類患者還易患有妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能異常等疾病。在其接受藥物治療時，需要考慮藥物作用因生理變化引起的特殊情況，以及重視藥物可能帶來的胎兒致畸、發(fā)育不良等重大風險，特別是在妊娠敏感期[26]?！度焉锲诤筒溉槠诨颊哂盟庡e誤防范指導原則》[27]中列舉妊娠期和哺乳期患者用藥錯誤的類型，分別為：未識別患者妊娠或哺乳狀態(tài)；使用妊娠期或哺乳期禁用的藥物；藥師審核紕漏；藥物劑量、給藥途徑、用藥時間不適用于妊娠期或哺乳期患者；用藥依從性不佳等。

肝臟和腎臟是參與藥物體內(nèi)代謝和排泄的兩個重要器官，藥物經(jīng)肝臟代謝后通過腎臟清除。對于肝腎功能損傷的患者，若使用正常劑量的特定藥物，極易發(fā)生與藥物劑量相關的不良反應；同時肝腎疾病也常采用多藥聯(lián)用的治療方法，這在一定程度上又增加了藥物間相互作用以及藥物與疾病相互作用所導致的藥品不良事件風險[3]。

圍手術期患者情況復雜多變，特殊時刻下的用藥決策常會繞過標準的安全檢查(如帶有決策支持的電子醫(yī)囑輸入、給藥時多次護理檢查等)，這可能導致更高的用藥錯誤率。同時術中注射器的更換、給藥劑量差錯以及醫(yī)務人員高度緊張狀態(tài)都會為圍手術期用藥帶來風險，麻醉藥品的使用也存在高風險性[28]。

針對高風險狀態(tài)下的患者用藥風險，可采取以下措施加以預防[27，29]：①及時且準確識別患者高風險狀態(tài)；②嚴格處方權限和處方審查，實行嚴格的藥品核對；③口頭醫(yī)囑標準化，建立院內(nèi)統(tǒng)一術語及縮略語，消除歧義；④實時更新高風險狀態(tài)下用藥安全信息，完善用藥注意事項；⑤用藥過程中加強藥師相關參與和指導；⑥盡量減少用藥種類，以避免發(fā)生藥物不良反應和不良的藥物相互作用。

2.3醫(yī)患合作 患者是衛(wèi)生保健的利益攸關方，藥物經(jīng)由醫(yī)務人員處方調(diào)配后最終到達患者，患者的主動參與和醫(yī)患合作是促進用藥安全的重要部分。WHO于2019年發(fā)布了患者參與工具——《用藥安全的5個時刻》，它側重于藥物使用過程中的5個關鍵時刻：認識藥物、服用藥物、合并用藥、審查藥物和停止用藥，旨在鼓勵患者主動參與自己的用藥決策[3]。同時，也可制定與基本衛(wèi)生知識相關的患者科普材料，向患者及其家屬普及疾病的預防及健康管理辦法，促進患者對自身疾病相關信息的理解，從而大大降低與藥物使用相關的風險。

3 管理因素

3.1藥品管理 藥品管理在用藥安全中的風險反映在藥品實物流管理和信息流管理的各個方面。藥品實物管理主要涉及藥品質(zhì)量、藥品貯藏條件、貨位擺放、藥品效期、包裝標識、領發(fā)傳遞等內(nèi)容；藥品信息管理主要包括計算機軟件系統(tǒng)或條碼系統(tǒng)中藥品信息的維護、信息流的運轉等內(nèi)容。藥品管理系統(tǒng)上的安全性漏洞是系統(tǒng)層面導致用藥錯誤的重要因素[30]。

為維護用藥安全，對醫(yī)療機構藥品實物流與信息流管理方面的用藥錯誤加以防范，可采取以下相關措施[30]：①制定標準化流程，規(guī)范藥品遴選機制，嚴格用藥目錄準入制度，健全藥品預評估體制和風險預案；②充分利用自動化和信息化技術，規(guī)范醫(yī)院用藥目錄調(diào)整頻率，完善信息系統(tǒng)中的相關功能，提高各環(huán)節(jié)信息準確性及用藥安全性；③建立審核項目清單和復核系統(tǒng)，建立嚴謹?shù)暮藢C制；④對藥品管理人員的工作環(huán)境進行優(yōu)化，降低不必要的外界干擾；⑤建立簡明清晰、權責分明、可操作性強的工作流程。

3.2環(huán)境管理 環(huán)境因素帶來的用藥風險往往是潛在且不容忽視的。在大醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院中患者多、醫(yī)務人員人手不足，醫(yī)生護士工作量大等情況常見。醫(yī)護人員在忙碌與疲憊的狀態(tài)下工作易發(fā)生疏漏，導致處方不當、用藥錯誤、藥品不良事件發(fā)現(xiàn)不及時或漏報等情況[31-32]。工作高峰時期環(huán)境嘈雜混亂、醫(yī)務人員心理和生理壓力大、新員工對環(huán)境不熟悉等因素往往也會引發(fā)人員因素導致的用藥錯誤[33]。此外，病區(qū)環(huán)境也可能影響患者服藥依從性。

改善用藥環(huán)境對于預防用藥錯誤具有重要意義。一方面，是良好工作氛圍的營造，需要合理分配崗位、明確職責要求以及構建良性的合作機制[34]。另一方面，是對于病區(qū)環(huán)境的建設與管理，需要醫(yī)療機構合理劃分工作區(qū)域以及病房區(qū)域，讓醫(yī)師、護士以及藥師能夠在一個專注、高效的環(huán)境中進行用藥相關討論與決策工作，讓患者能夠在相對舒適的環(huán)境中合理用藥、安心接受治療[35]。

4 結束語

用藥安全對于在醫(yī)療保健服務中保障患者安全有著不可或缺的作用，而隨著人口老齡化以及疾病發(fā)展的多樣化，藥品的使用過程和條件錯綜復雜等，給用藥安全帶來很大的挑戰(zhàn)。在藥物使用的過程中往往存在多方面的風險因素，這些風險一旦發(fā)生就可能會對患者的生命健康造成傷害，而大部分的用藥傷害都能夠通過采取一定措施來預防甚至避免。因此，亟需引起各方重視并采取行動：相關部門應出臺政策、完善用藥安全相關制度；醫(yī)療機構應優(yōu)化管理體系、創(chuàng)建用藥安全文化；醫(yī)務人員應明確分工、加強配合，尤其需要藥師充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，為用藥安全保駕護航。