訾晨晨,王佳慧,楊 進(jìn)

精神分裂癥是一種嚴(yán)重影響其社會(huì)功能的疾病，通常發(fā)生在青少年晚期/成年早期[1]。精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育模型[2]認(rèn)為，精神分裂癥的早期癥狀是認(rèn)知發(fā)育的輕微異常,表明認(rèn)知功能障礙是精神分裂癥的核心癥狀之一[3]，具有前驅(qū)性。我國學(xué)者[4]研究顯示，首發(fā)的青少年精神分裂癥病人在認(rèn)知的7個(gè)領(lǐng)域中，除了情緒管理無明顯改變，其余6個(gè)領(lǐng)域均存在明顯的認(rèn)知損害。因此，對精神分裂癥病人進(jìn)行認(rèn)知功能的干預(yù)尤為重要，其改善程度關(guān)乎精神分裂癥病人的社會(huì)功能的恢復(fù)[5]。神經(jīng)可塑性理論認(rèn)為中樞神經(jīng)的發(fā)展變化依賴于外界環(huán)境，會(huì)隨著環(huán)境的改變而發(fā)生變化[6]，因此設(shè)計(jì)合理的認(rèn)知干預(yù)療法對青少年精神分裂癥病人的認(rèn)知干預(yù)具有可行性。認(rèn)知補(bǔ)償訓(xùn)練[7](compensatory cognitive training,CCT)是使用策略，以行為訓(xùn)練為基礎(chǔ)，借助工具等輔助手段提高病人的認(rèn)知功能，訓(xùn)練手冊涵蓋了前瞻記憶、注意力、記憶和執(zhí)行功能的練習(xí)，重點(diǎn)是策略的使用和融入日常活動(dòng)。研究[8]顯示，通過CCT的治療，改善了病人陰性癥狀的多個(gè)方面。而通過藥物治療，已證實(shí)可改善病人的陽性癥狀[9]，但青少年服藥依從性較差，可通過藥物自我管理技能訓(xùn)練[10](medication self-management skills traring,MSST)提高病人服藥依從性，從而得到堅(jiān)持有效的藥物治療。因此，本研究嘗試將MSST和CCT相聯(lián)合，應(yīng)用于青少年精神分裂癥群體，收到較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月到2021年4月在我院就診的青少年精神分裂癥病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，各35例。院內(nèi)干預(yù)中，觀察組2例出現(xiàn)精神病情惡化，對照組3例出現(xiàn)精神病情惡化，均未完成訓(xùn)練，退出研究；出院后觀察組2例主動(dòng)退出，2例練習(xí)打卡時(shí)間<1個(gè)月，視為退出，對照組2例主動(dòng)退出。最后共納入觀察組29例，對照組30例。2組病人一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組患兒一般情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)國際疾病分類第10版(ICD-10)診斷為精神分裂癥，且處于疾病恢復(fù)期，且年齡在13～18歲；(2)受教育年限≥6年，有漢語閱讀和理解力；(3)監(jiān)護(hù)人和青少年本人知情同意，愿意配合研究者；(4)住院時(shí)間>1個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并癲癇等腦器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲緩或停滯等；(2)合并其他影響認(rèn)知的疾?。?3)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；(4)6個(gè)月內(nèi)有物質(zhì)濫用史。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)在干預(yù)階段由于精神癥狀惡化，未能完成訓(xùn)練者(CCT低于6次，MSST低于4次者)；(2)在練習(xí)階段認(rèn)知習(xí)慣培養(yǎng)和藥物自我評估完成時(shí)間低于30 d者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采取常規(guī)干預(yù)方法，包括傳統(tǒng)認(rèn)知行為干預(yù)：建立溝通，介紹認(rèn)知療法的目的、內(nèi)容和目標(biāo)，解釋疾病的相關(guān)知識，提高患兒對疾病的認(rèn)知，并能夠從自身出發(fā)，鼓勵(lì)描述內(nèi)心真實(shí)感受，并通過不斷練習(xí)改變認(rèn)知，形成良性循環(huán)。藥物處置干預(yù)：告知藥物作用及不良反應(yīng)，監(jiān)督并囑咐看護(hù)人監(jiān)督病人按時(shí)服藥。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用CCT和MSST相聯(lián)合的干預(yù)方法。本研究CCT參照朱曉丹[11]翻譯并修訂版《認(rèn)知補(bǔ)償訓(xùn)練手冊》課程進(jìn)行干預(yù)，共包括每次2 h，每周2次，干預(yù)4周共8次課的訓(xùn)練內(nèi)容。MSST是參照翁永振[12]編制的《精神分裂癥康復(fù)操作手冊》內(nèi)容制定干預(yù)內(nèi)容，共包括每次2 h，每周1次，干預(yù)4周共4次課的訓(xùn)練內(nèi)容。實(shí)施干預(yù)前，首先成立MSST和CCT聯(lián)合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，包括心理治療師和護(hù)士。明確干預(yù)目的，通過MSST和CCT的聯(lián)合分階段干預(yù)，讓病人在課程學(xué)習(xí)階段掌握相關(guān)認(rèn)知策略和藥物相關(guān)知識、服藥技能以及不良反應(yīng)，并積極在練習(xí)階段進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，培養(yǎng)其認(rèn)知習(xí)慣，提高其服藥依從性。

課程學(xué)習(xí)階段由三部分組成。第一部分是以聽課為主的課程學(xué)習(xí)。CCT干預(yù)主要包含八個(gè)主題的內(nèi)容：(1)介紹(課程的相關(guān)介紹和訓(xùn)練目標(biāo))；(2)前瞻記憶(練習(xí)使用日歷、便箋、短信等輔助手段設(shè)置提醒事項(xiàng))；(3)會(huì)話時(shí)的注意(注意策略的介紹及使用)；(4)任務(wù)關(guān)注(接受時(shí)使用注意策略，執(zhí)行時(shí)使用自我對話策略)；(5)言語學(xué)習(xí)、記憶一(使用便箋明確、簡化重要信息，釋義和聯(lián)系策略的運(yùn)用)；(6)言語學(xué)習(xí)、記憶二(編碼策略、過度學(xué)習(xí)和檢索策略的運(yùn)用)；(7)認(rèn)知靈活性、問題解決、計(jì)劃策略(通過頭腦風(fēng)暴鍛煉認(rèn)知靈活度，利用6步問題解決法解決問題，做事前確定完成計(jì)劃的目標(biāo)并制定相應(yīng)的計(jì)劃)；(8)綜合技能(復(fù)習(xí)所學(xué)課程，進(jìn)行總結(jié))。MSST干預(yù)主要包含四個(gè)主題內(nèi)容：(1)抗精神病藥物相關(guān)知識；(2)對藥物的自我管理技能和應(yīng)用效果的評價(jià)；(3)藥物不良反應(yīng)的判斷與應(yīng)對技能；(4)如何建立醫(yī)護(hù)有效溝通途徑。第二部分是每次課程結(jié)束后的討論、反饋及互動(dòng)環(huán)節(jié)。第三部分是課后布置與主題相關(guān)的課后作業(yè)。

練習(xí)階段包括為期2個(gè)月的練習(xí)：每日對認(rèn)知策略的使用進(jìn)行反饋記錄；對藥物的自我管理進(jìn)行反饋記錄。

1.2.2 觀察時(shí)間 干預(yù)前、課程學(xué)習(xí)結(jié)束后和練習(xí)結(jié)束后收集相關(guān)觀察指標(biāo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)。采用由KAY等[13]編制而成的PANSS來評定患兒精神癥狀的類型及程度，主要包括三個(gè)分量表：陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神量表，量表采用7級評分制，較高的分?jǐn)?shù)提示較嚴(yán)重的精神癥狀。司天梅等[14]對中文版PANSS進(jìn)行驗(yàn)證，得出量表Cronbach′α值為0.871,各分量表在0.743～0.904間，量表具有良好的信效度。(2)認(rèn)知功能測定(mini-mental state examination，MMSE)。采用由FOLSTEIN等[15]編制而成的MMSE對病人進(jìn)行認(rèn)知功能測定，量表由30個(gè)條目構(gòu)成5個(gè)維度，分別是時(shí)間和地點(diǎn)定向力、瞬時(shí)記憶、計(jì)算力和注意力、延遲記憶、語言功能。每個(gè)條目正確計(jì)1分，錯(cuò)誤不計(jì)分?？偡衷?～30分之間，分?jǐn)?shù)越高代表認(rèn)知功能越好。(3)服藥依從性(morisky medication adherence questionnaire，MAQ)。采用MORISKY等[16]服藥依從性量表評定病人的依從性,量表由4個(gè)條目組成，每個(gè)條目選“是”計(jì)2分，選“否”計(jì)1分，總分在4～8分之間，較高的評分預(yù)示著較差的依從性。依從性良好[17]：得分=4分；依從性一般：得分>4～6分；依從性差：得分>6～8分。(4)觀察組病人練習(xí)依從性。參照朱曉丹[11]制定的認(rèn)知策略練習(xí)記錄表和藥物管理評估表自行設(shè)計(jì)符合青少年的練習(xí)依從性表格，記錄方式采用按天記錄，認(rèn)知策略依從性羅列了7種認(rèn)知策略，根據(jù)是否使用依次在周一到周日欄中畫“正”進(jìn)行次數(shù)記錄，藥物管理評估表包括服藥和未服藥兩個(gè)條目，根據(jù)是否依從在周一到周日欄中畫“√”進(jìn)行記錄，年齡較大的病人采取家長監(jiān)督，病人自行填打卡填寫的方式，年齡稍小的采取病人練習(xí)，家屬陪同并打卡填寫的方式。為期2個(gè)月，練習(xí)依從性按打卡時(shí)間和總次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組病人練習(xí)依從性 根據(jù)P25值可知認(rèn)知策略練習(xí)總時(shí)間≤50.50 d，則定為認(rèn)知策略練習(xí)依從性較差，按時(shí)服藥總時(shí)間≤53.50 d，則定為藥物管理依從性較差。認(rèn)知策略練習(xí)依從性較差者7例(24.1%)，藥物管理依從性較差者7例(24.1%)。經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，病人住院時(shí)間與服藥總時(shí)間呈明顯正相關(guān)關(guān)系(r=0.493，P<0.01)，服藥總時(shí)間與CCT練習(xí)測量總時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.379，P<0.05)，CCT練習(xí)策略總次數(shù)與練習(xí)測量總時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.450，P<0.05)(見表2)。

表2 觀察組病人練習(xí)依從性現(xiàn)狀

2.2 2組病人干預(yù)前后PANSS、MMSE、服藥依從性比較 干預(yù)前2組PANSS總分和陽性癥狀、陰性癥狀、一般精神癥狀、MMSE總分、服藥依從性總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。課程學(xué)習(xí)結(jié)束后,觀察組PANSS總分低于對照組(P<0.05)，PANSS各分量表得分、MMSE總分、服藥依從性總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組在PANSS總分和各分量表得分、MMSE總分、服藥依從性總分上均優(yōu)于對照組(P<0.05～P<0.01)。2組各維度指標(biāo)在干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，觀察組在課程結(jié)束后、干預(yù)3個(gè)月的PANSS總分、陽性癥狀得分上均較干預(yù)前降低(P<0.05～P<0.01)，對照組在干預(yù)3個(gè)月的PANSS總分、陽性癥狀得分上均較干預(yù)前和課程結(jié)束后有所降低(P<0.01)；觀察組干預(yù)后3個(gè)月在陰性癥狀上均較干預(yù)前和課程結(jié)束后降低(P<0.01)，對照組干預(yù)后3個(gè)月在陰性癥狀上均較干預(yù)前降低(P<0.01)；2組干預(yù)后3個(gè)月一般精神癥狀均較干預(yù)前和課程結(jié)束后降低(P<0.05～P<0.01)，MMSE總分均較干預(yù)前和課程結(jié)束后增加(P<0.01)；2組在課程結(jié)束后、干預(yù)3個(gè)月的服藥依從性得分均較干預(yù)前降低(P<0.01)，觀察組干預(yù)后3個(gè)月服藥依從性得分較課程結(jié)束后仍降低(P<0.01)。且觀察組降低和增加幅度均高于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人干預(yù)前后PANSS、MMSE、服藥依從性比較分)

續(xù)表3

3 討論

3.1 觀察組病人練習(xí)依從性現(xiàn)狀分析 結(jié)果顯示，29例病人認(rèn)知策略練習(xí)和藥物管理練習(xí)依從性較差者均達(dá)到7例，占比24.1%，進(jìn)一步分析顯示藥物管理中服藥總時(shí)間與病人住院時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系，認(rèn)知策略練習(xí)總次數(shù)和總時(shí)間均與住院時(shí)間無關(guān)聯(lián)，即住院時(shí)間越長的，服藥總時(shí)間相對越多，可能藥物治療作為住院的重要治療方式之一，護(hù)士的監(jiān)管督促到位有關(guān)，而認(rèn)知練習(xí)階段的督促相對來說，家庭參與度更高，與住院時(shí)間關(guān)聯(lián)較低。而練習(xí)測量總時(shí)間與服藥總時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系，可能是家庭監(jiān)管較為到位的病人，練習(xí)總時(shí)間較多，其服藥時(shí)間也能相對較多。提示在以后的護(hù)理工作中，應(yīng)聯(lián)合家庭、醫(yī)院雙方，對病人藥物和CCT認(rèn)知策略進(jìn)行干預(yù)和監(jiān)管，盡量提高依從性，保證練習(xí)的質(zhì)量和時(shí)間。

3.2 CCT與MSST聯(lián)合干預(yù)效果分析 本研究采取分階段干預(yù)方式進(jìn)行CCT與MSST聯(lián)合干預(yù)青少年精神分裂癥病人認(rèn)知功能，結(jié)果顯示兩階段結(jié)束后得到結(jié)果有差異，課程學(xué)習(xí)結(jié)束后除觀察組PANSS總分低于對照組，其他各指標(biāo)均無明顯變化。而在干預(yù)后3個(gè)月，2組在各指標(biāo)上的變化較為明顯，表現(xiàn)在觀察組PANSS總分、陰性癥狀、陽性癥狀、一般精神癥狀得分、MMSE總分、服藥依從性總分均優(yōu)于對照組，且均優(yōu)于干預(yù)前?？梢奀CT與MSST聯(lián)合干預(yù)的效果與練習(xí)時(shí)間相關(guān)，1個(gè)月的課程和2個(gè)月的練習(xí)時(shí)間較傳統(tǒng)的認(rèn)知干預(yù)更有利于改善病人的認(rèn)知功能、陽性與陰性癥狀及服藥依從性。可能與認(rèn)知補(bǔ)償訓(xùn)練較傳統(tǒng)的認(rèn)知恢復(fù)訓(xùn)練更具針對性和策略性有關(guān)，它利用病人現(xiàn)有認(rèn)知能力，通過訓(xùn)練掌握相應(yīng)的認(rèn)知策略，再通過一定時(shí)間的特定訓(xùn)練形成習(xí)慣，從而改善認(rèn)知。在一項(xiàng)Meta分析[18]中顯示傳統(tǒng)的藥理學(xué)治療主要針對陽性癥狀，通常對陰性癥狀作用較小，而陰性癥狀的改善據(jù)報(bào)道與認(rèn)知矯正治療有關(guān)[19]，在另外一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[20]中也證明，認(rèn)知矯正訓(xùn)練不但能改善認(rèn)知功能，還能改善精神分裂癥病人的陰性癥狀，提高其社會(huì)功能。影響病人用藥依從性可能與病人對藥物的認(rèn)識不足，自我行為管理較差有關(guān)，通過藥物自我管理訓(xùn)練，能夠提升病人自我管理能力[21]，從而在用藥依從性上得到更好地改善[22]。本研究沒有設(shè)置單獨(dú)CCT組和MSST組，因此不足以說明陰性癥狀的改善來自于CCT的實(shí)施，后期可作為研究點(diǎn)來進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究采用CCT與MSST聯(lián)合干預(yù)的方式，可以更好地改善青少年精神分裂癥的認(rèn)知功能、精神病癥狀和用藥依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。