孫思雨,尚茂林

高血壓被稱作“沉默的殺手”，全球有30%～40%的成年人(25～64歲)患有高血壓，其中僅有三分之一的高血壓病人血壓能夠得到控制[1]。通過藥物治療高血壓疾病是目前及今后長時間內(nèi)的一個重要手段[2]。關(guān)于遺傳因素影響藥物療效和藥物不良反應(yīng)的相關(guān)研究已經(jīng)60余年。基因多態(tài)性導(dǎo)致的藥物療效以及不良反應(yīng)是造成用藥個體差異的主要影響因素[3]。蚌埠地區(qū)高血壓病人發(fā)病率高[4]，血壓控制率低，可能與藥物相關(guān)基因位點(diǎn)的多態(tài)性相關(guān)。臨床中，藥物的反應(yīng)因人而異，40%～70%的病人存在藥物治療無效或者發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR)[5]。美國FDA在批準(zhǔn)藥物的標(biāo)簽中包括藥物基因組PGx信息，以便更好地了解藥物相關(guān)的安全性和有效性及病人藥物的選擇和劑量的調(diào)整[6]。通過藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因位點(diǎn)多態(tài)性的檢測，可指導(dǎo)特定病人選擇更為合適的降壓藥和藥物劑量，進(jìn)一步提高藥物治療的有效性和安全性[7]。本研究對藥物代謝酶CYP450和藥物關(guān)鍵作用靶點(diǎn)的基因進(jìn)行檢測，分析7個基因位點(diǎn)的多態(tài)性頻率及基因型分布特征，為抗高血壓五大類藥物的合理使用提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1-12月在我院就診的高血壓未達(dá)標(biāo)病人879例，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg。經(jīng)我院倫理專業(yè)委員會審查通過，病人簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；根據(jù)中國高血壓防治指南(2010年修訂版)中的血壓測量辦法，連續(xù)3次非同日坐位SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；急性心腦血管事件發(fā)生的3個月內(nèi)；合并有嚴(yán)重心肌病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和嚴(yán)重肝腎疾病病人。

1.2 方法 DNA樣品制備：采用西安天隆科技有限公司的NP968-C型全自動核酸提取儀和全血基因組DNA提取試劑盒提取全血基因組DNA，貯存在-20 ℃冰箱備用?；蛭稽c(diǎn)檢測：采用全自動醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)(西安天隆科技有限公司)和CYP2D6*10、CYP2C9*3、ADRB1(1165G>C)、AGTR1(1166A>C)、ACE(I/D)檢測試劑盒(PCR熔解曲線法)和NPPA(2238T>C) 、CYP3A5*3檢測試劑盒(PCR熔解曲線法)(無錫銳奇基因生物科技有限公司)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 高血壓藥物相關(guān)的7個基因位點(diǎn)檢測結(jié)果 879例高血壓病人中，男621例，女258例，年齡(68.52±12.01)歲。受試者各基因位點(diǎn)基因型頻率均符合Hardy-Winberg平衡。基因多態(tài)性位點(diǎn)基因型和等位基因分布頻率見表1。

表1 原發(fā)性高血壓病人藥物相關(guān)7個基因多態(tài)性位點(diǎn)分布頻率[n；百分率(%)]

2.2 不同性別間、不同年齡間高血壓組相關(guān)基因位點(diǎn)基因型頻率分布情況 在不同性別組間以及不同年齡組間，CYP2C9*3(1075A>C)等位基因多態(tài)性分布頻率及基因型分布頻率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同年齡組間，CYP2D6*10等位基因多態(tài)性分布頻率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。AGTR1(1166A>C)、ACE(I/D)、ADRB1(1165G>C)、NPPA(2238T>C)、CYP3A5*3(6986A>G)等位基因多態(tài)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本研究所分析的7個基因位點(diǎn)是臨床中常用到的五大類降壓藥：β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、鈣離子拮抗劑(CCB)、利尿劑的相關(guān)基因位點(diǎn)，屬于藥物的主要作用靶點(diǎn)和主要代謝酶基因，其基因多態(tài)性可影響病人五大類降壓藥物的療效和不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。

表2 不同性別、年齡間高血壓藥物相關(guān)基因位點(diǎn)基因型頻率分布情況[n；百分率(%)]

表3 不同性別、年齡組之間高血壓相關(guān)基因位點(diǎn)等位基因頻率分布情況[n；百分率(%)]

細(xì)胞色素P450超家族酶系(CYP450)是人體內(nèi)重要的藥物代謝酶系統(tǒng)。CYP450酶是第一階段代謝酶，包括大多數(shù)臨床處方藥。該酶的等位基因組合編碼的各酶活性分別為低代謝酶(PM)、中間代謝酶(IM)、廣泛代謝酶(EM)和超快代謝酶(UM)[8]。在藥物使用劑量、療效和安全性的方面具有一定的指導(dǎo)意義。

AGTR1基因編碼血管緊張素Ⅱ-1型受體，主要介導(dǎo)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，該基因在ARB類藥物的臨床治療中具有重要的意義。在眾多研究的位點(diǎn)中，1166A>C(rs5186)突變位點(diǎn)是研究最為廣泛的，這種變異可以調(diào)節(jié)心力衰竭病人ARB藥物坎地沙坦的療效[9]。AGTR1(1166A>C)基因位點(diǎn)突變雜合子的病人接受坎地沙坦藥物后，SBP和DBP降低程度較野生型者要高[10]。AGTR1基因AC和CC基因型的男性，厄貝沙坦的降壓效果優(yōu)于AA型[11]。本次研究蚌埠地區(qū)高血壓病人中AGTR1(1166A>C)基因位點(diǎn)在男性和女性病人的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外在青中老年(≤64歲)和老年組(≥65歲)病人中的分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

ARB類降壓藥主要經(jīng)過CYP2C9代謝，其中CYP2C9*3位點(diǎn)突變可影響藥物最終療效和不良反應(yīng)[12]。突變導(dǎo)致酶清除率只有野生型的15%～20%，使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的ARB藥物時，病人易產(chǎn)生藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。本研究中CYP2C9*3位點(diǎn)多態(tài)性在男性和女性病人的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CYP2C9*3等位基因多態(tài)性在男性和女性病人的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外CYP2C9*3/*3純合突變基因型病人均為男性，突變頻率為0.32%。為高血壓的個體化治療提供了基礎(chǔ)的指導(dǎo)意義。

ACE(I/D)基因編碼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，是RAAS系統(tǒng)的關(guān)鍵酶之一，也是ACEI類藥物的作用靶點(diǎn)之一。該基因位點(diǎn)的多態(tài)性為第16內(nèi)含子存在的287 bp的Alu插入片段(I)和缺失片段(D)。ACE基因的插入/缺失(I/D)是在16內(nèi)含子287 bp缺失的多態(tài)性，DD基因型的病人有較高的血清和心臟ACE水平。研究[13]顯示攜帶ACE D等位基因的射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭病人的預(yù)后要比非攜帶者更差，可以通過使用高劑量的ACEI類藥物來獲益。一項薈萃分析[14]證實(shí)ACE基因I等位基因與較高的ACEI類藥物誘導(dǎo)的咳嗽有相關(guān)性，且Ⅱ基因型個體可能是高危人群。此次研究中ACE(I/D)的基因型分布頻率在不同性別病人和不同年齡病人中的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ACE基因I/I型、I/D型、D/D型的分布頻率分別為40.73%、43.12%、16.15%，應(yīng)重視ACE基因多態(tài)性造成的藥物療效降低和不良反應(yīng)的風(fēng)險，為后期不同基因型病人的ACEI類藥物提供臨床指導(dǎo)依據(jù)。

β受體阻滯劑通過阻斷人β1腎上腺素能受體(ADRB1)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)，對高血壓的治療具有重要作用。美托洛爾主要由CYP2D6代謝酶基因代謝，占70%～80%，同時也受到ADRB1基因多態(tài)性的影響，在中國人群中突變位點(diǎn)的頻率占到了74%[15]。有研究[16]證實(shí)，ADRB1基因是美托洛爾降壓效果的主要原因，即美托洛爾的降壓效果受到ADRB1基因多態(tài)性的顯著影響，ADRB1純合突變的病人降壓效果好于ADRB1雜合突變的病人。本研究中，C/C基因型(敏感型)、C/G基因型(中間敏感型)、G/G基因型(不敏感型)的分布頻率分別為59.39%、35.38%、5.23%，可為后期不同基因型病人的β受體阻滯劑類藥物的用藥療效提供臨床指導(dǎo)依據(jù)。

CYP2D6基因的多態(tài)性截至目前已發(fā)現(xiàn)70余種，不同個體間的代謝酶活的差異在10～200倍，美托洛爾主要由CYP2D6酶代謝。有研究[15]表明，CYP2D6*10基因位點(diǎn)多態(tài)性與服用美托洛爾緩釋片的PCI術(shù)后病人的心率相關(guān)，CYP2D6*10純合突變病人使用美托洛爾后心率控制率明顯高于野生和雜合突變病人。本研究中CYP2D6*10的基因型分布頻率在不同性別病人組和中青年與老年病人組中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CYP2D6*10等位基因多態(tài)性在男性和女性病人的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該基因的*1/*1型、*1/*10型、*10/*10型的分布頻率分別為25.94%、45.73%、28.33%，應(yīng)重視該代謝酶基因多態(tài)性對病人用藥造成的藥物療效差異和不良反應(yīng)風(fēng)險的影響，為病人服用β受體阻滯劑類藥物提供個體化用藥指導(dǎo)依據(jù)。

人體心房鈉尿肽(ANP)可以通過利尿利鈉作用調(diào)節(jié)體液平衡進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)血壓的作用。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，鈉尿肽前體蛋白A(NPPA)基因的2238T>C位點(diǎn)純合突變病人使用利尿劑氯噻酮更加敏感，療效好，而未突變病人使用鈣離子拮抗劑氨氯地平療效更好，優(yōu)于ACEI類藥物和利尿劑藥物。本研究中，暫未發(fā)現(xiàn)有C/C基因型，T/T基因型和T/C基因型的分布頻率分別為98.63%、1.37%，可為不同基因型病人的利尿劑類藥物的用藥療效和風(fēng)險提供臨床指導(dǎo)依據(jù)。

外周水腫是CCB藥物氨氯地平的主要不良反應(yīng)，CYP3A5在體內(nèi)對氨氯地平的清除起重要作用。有研究[18]表明，CYP3A5*3等位基因與中國人群CCB藥物氨氯地平的抗高血壓的療效有相關(guān)性，純合突變病人氨氯地平的治療效果遠(yuǎn)高于其他CYP3A5基因型病人。在本研究中，在不同性別和年齡病人中，CYP3A5*3基因型分布頻率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但該基因*1/*3型、*3/*3型的分布頻率分別占到39.70%、53.13%，應(yīng)重視相關(guān)病人的CCB類藥物用藥風(fēng)險的評估，為降低不同基因型病人的利尿劑類藥物的用藥風(fēng)險提供臨床指導(dǎo)依據(jù)。

本研究對879例安徽省蚌埠地區(qū)的病人進(jìn)行五大類降壓藥的相關(guān)基因位點(diǎn)進(jìn)行研究分析，分析7個基因位點(diǎn)多態(tài)性的分布頻率，其中CYP2C9*3基因位點(diǎn)在男性與女性病人中的分布具有顯著性差異，其他基因位點(diǎn)在不同性別間以及不同年齡組間的分布，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，我們考慮后期繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，為蚌埠地區(qū)高血壓病人五大類降壓藥物的合理使用提供合理的用藥指導(dǎo)。