遲立平，王 芳，魏海強

肩袖鈣化性肌腱炎是鈣鹽沉淀于肩關(guān)節(jié)的肩袖肌腱所引發(fā)的病理改變，多發(fā)于女性運動人群[1-3]。目前，肩袖鈣化性肌腱炎的病因尚不明確，石洋等[4]等認為，此癥可能與肱骨大結(jié)節(jié)止點近側(cè)1 cm范圍內(nèi)的肌腱血流灌注不足密切相關(guān)。對肩袖鈣化性肌腱炎的治療，傳統(tǒng)上以非甾體藥物、理療及局部封閉等保守治療為主，保守療法無明顯改善才考慮手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因損傷小、并發(fā)癥少而得到了廣泛應(yīng)用[5-7]。但是，臨床對肩袖鈣化性肌腱炎常用的關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)和部分清理鈣化灶術(shù)的效果爭議比較大，陶海兵等[8]等認為關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)的臨床療效顯著、病人滿意度高，而張旭騰等[9]則認為完全清理鈣化灶術(shù)容易導致肩袖完全或部分撕裂，造成醫(yī)源性損傷，并增加病人住院時間和費用，得不償失。本研究回顧性分析肩袖鈣化性肌腱炎病人的臨床資料，探討關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)對肩袖鈣化性肌腱炎病人術(shù)后美國肩肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow scoring system，ASES)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分的影響。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月至2019年6月收治的63例肩袖鈣化性肌腱炎病人的臨床資料，其中男24例，女39例；年齡41～77歲；病變部位：左肩23例，右肩40例；病程1～26個月。行關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)者31例作為觀察組，行關(guān)節(jié)鏡下部分清理鈣化灶術(shù)者32例作為對照組。2組性別、年齡、病變部位、病程差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。納入標準：(1)常伴有肩部過多活動或受到創(chuàng)傷引起；(2)疼痛常進行性加重,可放射至三角肌止點,肩胛骨下角、頸部或枕部；(3)有時候起病突然，呈暴發(fā)性，懼怕肩關(guān)節(jié)任何方向活動，肱骨大結(jié)節(jié)處可有明顯的紅、腫、熱、痛，輕按有明顯的局限性壓痛；(4)常在夜間疼痛加重，不能入眠；(5)影像學檢查證實了鈣化灶的存在；(6)保守治療>3個月無效；(7)術(shù)后隨訪時間≥12個月。排除標準：(1)合并明顯肩周炎癥狀者；(2)存在肩袖損傷者；(3)肩關(guān)節(jié)存在明確外傷史者；(4)臨床資料不全者。

表1 2組一般臨床資料比較[n；百分率(%)]

1.2 方法 觀察組：病人取健側(cè)臥位，行全麻，做好肩峰、喙突、鎖骨遠端及肩胛岡等肩關(guān)節(jié)骨性標志標記。術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，鋪單，準備好關(guān)節(jié)鏡相關(guān)器械、導水管、導水線。以適度手法松解肩關(guān)節(jié)，常規(guī)后路置入關(guān)節(jié)鏡，并于置鏡處以腰穿針向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入25 mL 0.9%氯化鈉溶液，以擴張關(guān)節(jié)腔。以直鉗穿刺入關(guān)節(jié)腔，然后改用鈍頭穿刺錐入關(guān)節(jié)腔，開啟水管擴充關(guān)節(jié)，并以關(guān)節(jié)鏡進行腔內(nèi)探查，即見肩袖間隙滑膜明顯增生、充血，肱骨頭軟骨表面缺損，以及二頭肌腱長頭腱和肩胛下肌腱等結(jié)構(gòu)完好，盂唇完整。肩峰下間隙經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查，即見肩峰下間隙內(nèi)滑膜明顯增生、充血及水腫。穿刺針外側(cè)和前外側(cè)入路，置入射頻電刀和刨刀進行肩峰下滑膜清理，并行肩峰成形術(shù)。進一步探查岡上肌腱上的鈣化灶，打開腱膜經(jīng)充分擠壓后可見牙膏狀組織大量溢出，使用刨刀對鈣化灶進一步清理后見鈣化灶浸入岡上肌組織，充分清理后以射頻電刀止血。然后以探針繼續(xù)探查有無鈣化灶，直至完全清理干凈鈣化灶。如間隙滑囊層附著鈣化灶，則清理相應(yīng)滑膜。待鈣化灶完全清理后，岡上肌腱撕裂深度>6 mm，造成Ellman Ⅲ級肩袖損傷，則使用單排技術(shù)置入帶線錨釘縫合撕裂肩袖表面，止血后沖洗術(shù)區(qū)，全層縫合切口，包扎后以外展支具固定。對照組：手術(shù)方法與觀察組相同，由同一組大夫完成，只是對部分鈣化灶行有限清理，以避免造成岡上肌腱深度撕裂和肩袖Ellman Ⅲ損傷。術(shù)后所有病人均常規(guī)給予消腫、止痛藥物，在醫(yī)護人員指導下行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，并于術(shù)后1、2、6、12個月進行復查、隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)記錄2組病人手術(shù)時間、住院時間、主動最大活動度時間和被動最大活動度時間。(2)于術(shù)前及術(shù)后1、2、6、12個月采用ASES百分制系統(tǒng)，采用基于病人的主觀評分，包括疼痛(50%)和生活功能(50%)兩部分，滿分100分，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。病人自己評估部分有疼痛、穩(wěn)定性和日?；顒?；醫(yī)生評估部分有活動度、體征、力量測試和穩(wěn)定性。生活功能量表包括10個日常生活中的活動項目，如穿衣服、梳頭、如廁等。(3)Constant-Murley評分量表評價病人肩關(guān)節(jié)功能，其中疼痛程度15分、日常生活20分、肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分，總分100分，疼痛程度和日常生活部分由病人根據(jù)實際情況自行填寫，肩關(guān)節(jié)活動度和肌力部分由醫(yī)師評估后填寫，分數(shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越差。除肩關(guān)節(jié)活動度評定中的外旋項目評定采用累計積分外，其余項目均采用單個計分。采用VAS量表評價其疼痛情況[10]，使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、住院時間、主動最大活動度時間及被動最大活動度時間比較 觀察組住院時間、主動最大活動度時間及被動最大活動度時間均明顯長于對照組(P<0.01)，2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 2組手術(shù)時間、住院時間、主動最大活動度時間與被動最大活動度時間比較

2.2 2組ASES評分比較 2組術(shù)后1、2、6、12個月的ASES評分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、2個月ASES評分均明顯低于對照組(P<0.01)，但2組術(shù)后6、12個月ASES評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組ASES評分比較分 )

2.3 2組VAS評分比較 2組術(shù)后1、2、6、12個月的VAS評分均低于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、2、6個月VAS評分均明顯高于對照組(P<0.01)，但2組術(shù)后12個月VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組VAS評分比較分)

2.4 2組Constant-Murley評分比較 2組術(shù)后1、2、6、12個月的Constant-Murley評分均高于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組術(shù)后1、2個月Constant-Murley評分均明顯低于對照組(P<0.01)，但2組術(shù)后6、12個月Constant-Murley評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 2組Constant-Murley評分比較分)

3 討論

肩袖鈣化性肌腱炎前期一般活動受限及疼痛癥狀大多不明顯，隨著鈣化灶增多并浸入肩袖表面滑膜組織而引發(fā)局部滑膜炎癥，癥狀才日趨明顯，臨床可分為鈣化前期、鈣化期和再吸收期[11-12]。目前，對保守治療無效的病人，行肩袖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已成臨床共識。但手術(shù)方式選擇仍然存在巨大爭議，主要有兩點：一是鈣化灶是否需要完全清理；二是是否修復鈣化灶清理后肩袖損傷[13-14]。一方面，GRAHAM等[15]認為，部分清理鈣化灶術(shù)后會殘留鈣化灶，不僅導致病人肩關(guān)節(jié)活動受限及疼痛癥狀持續(xù)存在，影響病人生活質(zhì)量，而且也會降低病人滿意度。張凱瑞等[16]也認為，肩袖鈣化性肌腱炎的手術(shù)治療效果與岡上肌腱組織中鈣化灶的清理程度有密切關(guān)系，鈣化灶清理得越徹底，術(shù)后恢復效果越佳。另一方面，完全清理鈣化灶術(shù)會導致肩袖發(fā)生完全撕裂或部分撕裂，不僅會加重肩袖損傷程度而造成醫(yī)源性損傷，而且會影響病人恢復而延長住院時間，增加治療費用。因此，VOPAT等[17]認為，因完全清理鈣化灶導致醫(yī)源性損傷是影響肩袖鈣化性肌腱炎病人術(shù)后恢復的重要危險因素，因此在術(shù)中要盡量充分保護肩袖，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，以改善病人預后。關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，它具有安全性好、出血少、對組織損傷小、并發(fā)癥少、恢復快和術(shù)后痛苦少等優(yōu)點。關(guān)節(jié)鏡下修補可以獲得更好的手術(shù)視野，可以從前后外側(cè)等各個方向良好的觀察病變區(qū)域。同時，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有良好保護三角肌并避免術(shù)中對三角肌進行的分離，可以使腱-肌肉單元得到充分的松解，可以同時進行肩峰下減壓以及發(fā)現(xiàn)及評估盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部可能合并存在的肱二頭肌長頭腱損傷，肩袖的深層撕裂以及肩胛下肌的損傷等優(yōu)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用完全清理鈣化灶術(shù)的病人，其住院時間、主動及被動最大活動度時間明顯長于采用部分清理鈣化灶術(shù)的病人；2組術(shù)后1、2、6、12個月的ASES評分和Constant-Murley評分均高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后1、2個月ASES評分和Constant-Murley評分均明顯低于對照組，VAS評分均明顯高于對照組；而隨訪12個月的療效二者并無顯著差異，提示二者遠期療效基本相當。這可能與肩袖鈣化性肌腱炎本身的自限性有關(guān)，鈣化灶本身吸收較好[18]。保守治療的基本依據(jù)也正是基于鈣化灶的自我吸收，只有約10%的病人因保守治療無效才選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其不僅可以快速直達病灶、探查病灶、清除病灶而避免損傷周圍組織及肌腱[19-20]。但二者如何選擇，只能根據(jù)臨床過程中病人的實際情況，諸如耐受疼痛能力、年齡及個人意愿等情況靈活選擇，才能獲得病人滿意的療效。

綜上，關(guān)節(jié)鏡下完全清理鈣化灶術(shù)應(yīng)用于肩袖鈣化性肌腱炎，對病人術(shù)后遠期ASES、VAS及Constant-Murley評分的改善效果與關(guān)節(jié)鏡下部分清理鈣化灶術(shù)相當，但近期效果弱于關(guān)節(jié)鏡下部分清理鈣化灶術(shù)，臨床可根據(jù)病人具體情況靈活選擇術(shù)式。但是，本研究樣本量較小，需要進一步的大樣本、多中心的研究加以驗證。