湯 艷，徐 軍，洪永鋒

腦癱(cerebral palsy，CP)是由受孕開(kāi)始至新生兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所致綜合征[1-2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)科在內(nèi)的圍生期醫(yī)學(xué)水平不斷提高，圍生期病死率顯著下降，但此類存活者為CP高危人群，致使CP發(fā)生率并未隨兒童醫(yī)療保健進(jìn)步而降低，反而呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[3-4]。據(jù)報(bào)道[5-6]，發(fā)達(dá)國(guó)家CP發(fā)生率為1%～4%，我國(guó)發(fā)生率為2%左右，現(xiàn)階段我國(guó)0～6歲CP兒童約31萬(wàn)，巨大疾病負(fù)擔(dān)已構(gòu)成我國(guó)公共衛(wèi)生問(wèn)題。對(duì)于精神發(fā)育無(wú)明顯受損的CP患兒，粗大運(yùn)動(dòng)能力、平衡功能障礙為影響患兒活動(dòng)水平、生活質(zhì)量的重要原因。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)體感游戲可提高CP患兒上肢運(yùn)動(dòng)速度，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。而巴士球可緩解肌張力，改善肢體異常運(yùn)動(dòng)模式，為患兒正常站立、步行打下基礎(chǔ)[8]。但二者聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值如何尚未可知，本研究采用巴士球聯(lián)合VR體感游戲?qū)P患兒進(jìn)行康復(fù)治療，分析其對(duì)粗大運(yùn)動(dòng)、平衡功能及三維步態(tài)時(shí)空指標(biāo)的影響?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年3月我院收治的CP患兒80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40例。2組患兒年齡、性別、CP分型、照顧者文化水平、肢體受累部位、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 2組患兒一般資料比較[n；百分率(%)]

分組n肢體受累部位 雙癱 偏癱 四肢癱 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí) Ⅴ級(jí) 觀察組4012(30.00)19(47.50)9(22.50)7(17.50)12(30.00)15(37.50)6(15.00)對(duì)照組4013(32.50)16(40.00)11(27.50)6(15.00)11(27.50)16(40.00)7(17.50)χ2—0.120.46P—>0.05>0.05

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦損傷或發(fā)育異常；年齡3～5歲；既往高危病史(新生兒缺血缺氧性腦病史、膽紅素腦病史、宮內(nèi)感染史、早產(chǎn)史等)；無(wú)關(guān)節(jié)攣縮畸形；家屬知情本研究并簽署同意書；智力發(fā)育正常，可聽(tīng)從指令且依從性較好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能異常者；合并心肺或其他器官嚴(yán)重疾??；合并骨關(guān)節(jié)性疾病、癲癇及神經(jīng)肌肉疾病者；外傷、遺傳代謝性疾病所致運(yùn)動(dòng)障礙；入院前6個(gè)月內(nèi)曾接受肉毒瘤注射、肌肉松解及矯形手術(shù)者；干預(yù)前1個(gè)月內(nèi)服用降低肌張力藥物者；哭鬧嚴(yán)重?zé)o法配合訓(xùn)練者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)CP患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練評(píng)定，根據(jù)不同病情實(shí)施上下肢、軀干等康復(fù)訓(xùn)練，以增加肌力、降低肌張力。(1)神經(jīng)發(fā)育療法：反射性抑制屈曲與伸展、關(guān)鍵點(diǎn)調(diào)節(jié)及坐位、立位訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練時(shí)間40 min左右，每天1次。(2)作業(yè)療法：肩肘關(guān)節(jié)伸展、腕指關(guān)節(jié)訓(xùn)練(折紙、繪畫、敲鼓等)、日常生活能力訓(xùn)練(睡眠姿勢(shì)、排泄動(dòng)作、進(jìn)食、更衣等)、靈活性訓(xùn)練(套圈、推拉砂磨板、拉鋸等)，每次訓(xùn)練時(shí)間40 min左右，每天1次。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予巴士球+VR體感游戲。(1)巴士球：利用巴士球進(jìn)行本體感受器抑制、促進(jìn)、刺激相關(guān)的神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療。①仰臥位被動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患兒仰臥于巴士球上，進(jìn)行關(guān)節(jié)、軀干舒展，扶住患兒髖關(guān)節(jié)，實(shí)施前后搖動(dòng)訓(xùn)練，保持勻速動(dòng)作，根據(jù)患兒身體狀態(tài)調(diào)節(jié)頻率。②俯臥位抬頭被動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患兒俯臥于巴士球上，抓住患兒雙肘關(guān)節(jié)，實(shí)施前后搖動(dòng)抬頭訓(xùn)練，保持勻速動(dòng)作，根據(jù)患兒身體狀態(tài)調(diào)節(jié)頻率。③坐位被動(dòng)訓(xùn)練。協(xié)助患兒坐在巴士球上，扶住患兒髖關(guān)節(jié)或控制患兒股骨與膝關(guān)節(jié)交界處，開(kāi)始前后左右快速晃動(dòng)，也可一手固定患兒肘部，一手往另向一側(cè)推患兒，進(jìn)行側(cè)位支撐訓(xùn)練。訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)20 min左右，每天1次。(2)VR體感游戲：于安靜、安全環(huán)境內(nèi)，幫助患兒取站立位，選用VR訓(xùn)練系統(tǒng)，將運(yùn)動(dòng)傳感器固定于患兒后背正中，需同腋窩齊平，評(píng)估患兒運(yùn)動(dòng)功能，根據(jù)個(gè)體情況，選擇適當(dāng)運(yùn)動(dòng)范圍，實(shí)施VR體感游戲前首先為患兒講解、示范VR訓(xùn)練內(nèi)容，在患兒掌握訓(xùn)練方法后進(jìn)行模仿訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括圖片匹配、足球、滑雪等。①圖片匹配。將圖片移動(dòng)至相同圖片下方虛線框內(nèi)，可由2張至4張圖片逐漸增加難度，患兒匹配正確后得分。②足球。通過(guò)控制視頻中守門員以攔截不同方向足球，攔截成功后得分。③滑雪?？刂埔曨l中運(yùn)動(dòng)員以躲避滑道上各種障礙物，躲避成功后得分。利用上述3種VR體感游戲幫助患兒進(jìn)行重心的前后、左右轉(zhuǎn)移，訓(xùn)練時(shí)間設(shè)置在3 min，動(dòng)作完成后，屏幕出現(xiàn)得分情況，以及小動(dòng)物對(duì)患兒進(jìn)行“你真的太棒了”“原來(lái)你如此優(yōu)秀”“要繼續(xù)努力呀”等鼓勵(lì)性話語(yǔ)表?yè)P(yáng)。訓(xùn)練過(guò)程中注意觀察患兒動(dòng)作完成速度、幅度及穩(wěn)定性，不斷進(jìn)行動(dòng)作示范及指導(dǎo)。訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)20 min左右，每天1次。持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前和干預(yù)1、3個(gè)月后比較2組患兒粗大運(yùn)動(dòng)情況、平衡功能、三維步態(tài)時(shí)空指標(biāo)、腓腸肌表面肌電參數(shù)、日常生活能力，并比較2組患兒家屬滿意度。

1.4.1 粗大運(yùn)動(dòng)情況 應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[9]進(jìn)行評(píng)估，D區(qū)為站立功能區(qū)(13個(gè)項(xiàng)目)，E區(qū)為走、跑、跳功能區(qū)(24個(gè)項(xiàng)目)，0分代表無(wú)動(dòng)作，1分代表動(dòng)作完成<10%，2分代表動(dòng)作完成10%～90%，3分代表動(dòng)作完成>90%，得分越高提示患兒粗大運(yùn)動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4.2 平衡功能 采用平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患兒進(jìn)行靜態(tài)平衡測(cè)試，指導(dǎo)患兒于評(píng)定室內(nèi)靜坐3 min適應(yīng)環(huán)境，脫鞋雙足緩慢立于檢測(cè)平臺(tái)，足位同檢測(cè)平臺(tái)基線保持一致，患兒取自然站立位，雙眼平視前方標(biāo)記物處，視覺(jué)保持穩(wěn)定，評(píng)定時(shí)間30 s，依照日本平衡神經(jīng)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行軌跡長(zhǎng)、單位面積軌跡長(zhǎng)、外周面積數(shù)據(jù)分析。

1.4.3 三維步態(tài)時(shí)空指標(biāo) 指導(dǎo)患兒以自我舒適步態(tài)在指定區(qū)域向前行進(jìn)5～6步作為1次測(cè)試，采集有效測(cè)試4次，每次測(cè)試取1個(gè)完整步態(tài)周期，分析記錄三維步態(tài)時(shí)空參數(shù)步幅、步長(zhǎng)、雙支撐相的平均值。

1.4.4 腓腸肌表面肌電參數(shù) 選用Infiniti10通道表面肌電圖儀公司，利用一次性圓形表面電極片(上海勵(lì)圖醫(yī)療器材有限公司)，在被動(dòng)活動(dòng)及屈伸最大等長(zhǎng)收縮狀態(tài)下測(cè)定腓腸肌表面肌電參數(shù)，包括肌電積分值(iEMG)和中值頻率(MF)。

1.4.5 日常生活能力 采用日常生活能力(ADL)量表[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，ADL量表共50個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目不能完成計(jì)為0分，需他人輔助完成計(jì)為1分，可獨(dú)立完成時(shí)間但較長(zhǎng)計(jì)為1.5分，能獨(dú)立完成計(jì)為2分，最高分100分，得分越高，代表患兒日常生活活動(dòng)能力越好。

1.4.6 患兒家屬滿意度 采用我院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查分析，調(diào)查內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能、溝通技巧等。總分100分，包含非常滿意(90～100分)、滿意(70～89分)、不滿意(0～69分)3個(gè)等級(jí)，總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、方差分析、秩和檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒粗大運(yùn)動(dòng)情況比較 2組患兒干預(yù)1、3個(gè)月后的D區(qū)、E區(qū)粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較干預(yù)前提高(P<0.05)，觀察組患兒干預(yù)3個(gè)月后的D區(qū)、E區(qū)評(píng)分亦均較干預(yù)1個(gè)月后提高(P<0.05)。干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后，2組D區(qū)、E區(qū)粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組D區(qū)、E區(qū)粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組患兒粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較分)

2.2 2組患兒平衡功能比較 干預(yù)前2組平衡功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1、3個(gè)月后，觀察組患兒?jiǎn)挝幻娣e軌跡均明顯大于對(duì)照組(P<0.01)，軌跡長(zhǎng)和外周面積均明顯小于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組患兒平衡功能比較

2.3 2組患兒三維步態(tài)時(shí)空指標(biāo)比較 干預(yù)前2組三維步態(tài)時(shí)空指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1、3個(gè)月后，觀察組步幅、步長(zhǎng)均大于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)，雙支撐相均明顯小于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組患兒三維步態(tài)時(shí)空指標(biāo)比較

2.4 2組患兒腓腸肌表面肌電參數(shù)比較 干預(yù)前2組腓腸肌表面肌電參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)1、3個(gè)月后觀察組被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下iEMG均明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，屈伸最大等長(zhǎng)收縮狀態(tài)下iEMG、MF均明顯大于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組患兒腓腸肌表面肌電參數(shù)比較

2.5 2組患兒日常生活能力比較 干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后，2組日常生活能力評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組日常生活能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表6)。

表6 2組患兒日常生活能力比較分)

2.6 2組患兒家屬滿意度比較 觀察組患兒家屬總滿意度為92.50%，高于對(duì)照組的75.00%(P<0.05)(見(jiàn)表7)。

表7 患兒家屬滿意度[n；百分率(%)]

3 討論

繼脊髓灰質(zhì)炎基本控制后，CP已成為兒童肢體殘疾主要疾病之一[11-12]。早期CP患兒腦部仍處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，該時(shí)期腦部可塑性大，具有較強(qiáng)恢復(fù)力，尋找積極有效方法，促進(jìn)CP患兒運(yùn)動(dòng)障礙康復(fù)，已成為關(guān)注熱點(diǎn)[13-14]。

足夠的腹肌力量為維持軀干穩(wěn)定性重要前提條件[15]，但目前腹肌肌力訓(xùn)練方法較單一，患兒耐受性及依從性較差[16]。VR體感游戲具有沉浸感、想象性及交互性三大特征，可模擬真實(shí)場(chǎng)景，人機(jī)交互特點(diǎn)可增強(qiáng)趣味性，調(diào)動(dòng)使用者主動(dòng)性[17]。本研究將巴士球、VR體感游戲聯(lián)合應(yīng)用于CP患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合應(yīng)用在改善CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能方面具有較好效果?？紤]其原因：(1)巴士球?yàn)椴环€(wěn)定物體，于球體上完成訓(xùn)練動(dòng)作需要良好控制力，較常規(guī)肌力康復(fù)訓(xùn)練難度大，軀體處于伸展?fàn)顟B(tài)，能夠促進(jìn)感覺(jué)整合，更有利于腹部肌力增長(zhǎng)，此外，巴士球訓(xùn)練趣味性更強(qiáng)，在孩子愛(ài)玩天性激發(fā)下能募集到更多肌肉收縮，有助于提高訓(xùn)練效果；(2)在傳統(tǒng)平衡功能訓(xùn)練中加入VR技術(shù)，為患兒提供聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)反饋，間接為本體提供有效正反饋，進(jìn)而提高平衡功能水平，且與傳統(tǒng)口令式指導(dǎo)、要求相比，趣味性更好，有利于患兒接受，確保訓(xùn)練效果。

粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表為國(guó)際公認(rèn)的CP患兒大運(yùn)動(dòng)評(píng)估測(cè)試工具，包括5個(gè)功能區(qū)，本研究?jī)H對(duì)D、E區(qū)進(jìn)行評(píng)估，即站立、走、跑跳等功能，與本研究所選取患兒年齡為3～5歲有關(guān)，依照正常兒童發(fā)育規(guī)律及由上至下的神經(jīng)發(fā)育學(xué)順序，3～5歲兒童為D、E區(qū)發(fā)育關(guān)鍵時(shí)期。三維步態(tài)時(shí)空參數(shù)可提供定量、精確、客觀數(shù)據(jù)用以確定異常步態(tài)軌跡及規(guī)律，為CP患兒康復(fù)診療提供循證醫(yī)學(xué)支持[18]。表面肌電圖利用表面電極記錄肌肉運(yùn)動(dòng)單位的電活動(dòng)信號(hào)，并對(duì)其實(shí)施定量觀察分析[19-20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1、3個(gè)月后觀察組步幅、步長(zhǎng)及屈伸最大等長(zhǎng)縮狀態(tài)下iEMG、MF大于對(duì)照組，雙支撐相及被動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下iEMG小于對(duì)照組(P<0.05)，表明巴士球、VR體感游戲聯(lián)合應(yīng)用可更好地改善CP患兒三維步態(tài)時(shí)空和表面肌電各參數(shù)，可能與二者聯(lián)合應(yīng)用，通過(guò)多方向、多靶點(diǎn)、多渠道作用于相應(yīng)病變部位有關(guān)。

臨床對(duì)CP患兒實(shí)施康復(fù)治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)最為關(guān)心問(wèn)題是“治療能夠達(dá)到什么樣的運(yùn)動(dòng)水平”“治療后有沒(méi)有可能正常上學(xué)？”，可見(jiàn)，提高患兒日常生活自理能力，促進(jìn)患兒更好融入社會(huì)，為CP患兒康復(fù)工作重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，VR體感游戲、巴士球聯(lián)合能夠提高康復(fù)訓(xùn)練效果，進(jìn)一步改善患兒日常生活能力，且家屬滿意度高。這與楊美霞等[21]研究結(jié)果一致。但研究也顯示，干預(yù)1個(gè)月后2組日常生活能力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患兒日常生活能力提高需要長(zhǎng)期實(shí)施正確規(guī)范的干預(yù)措施，現(xiàn)階段也仍然存在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)師有限、費(fèi)用報(bào)銷比例低、患兒接受康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間、次數(shù)達(dá)不到要求等問(wèn)題。

綜上，巴士球聯(lián)合VR體感游戲應(yīng)用于CP患兒康復(fù)中，可改善其粗大運(yùn)動(dòng)、平衡功能，更好地降低被動(dòng)狀態(tài)下肌張力，提高步長(zhǎng)，減少患兒雙足支撐相時(shí)間，從而較為有效地改善其日常活動(dòng)能力，還可提高家屬滿意度，故該聯(lián)合模式值得在CP患兒中推廣應(yīng)用。