徐俊濤，王瑩，王麗，屠遠(yuǎn)輝，張雅，方玉甫

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

甲周疣屬于尋常疣的一種特殊類型，是由人乳頭瘤病毒感染手、足受損皮膚導(dǎo)致甲郭長出良性贅生物，嚴(yán)重時可累及真皮層，破壞甲床致使指甲變形，嚴(yán)重影響指甲美觀[1]。甲周疣屬中醫(yī)“千日瘡”“枯筋箭”等范疇，多因風(fēng)熱毒邪郁蘊于內(nèi)或肝虛血燥、四肢末端筋氣不榮所致，病程較長且病變頑固[2]。目前，液氮冷凍是治療甲周疣的首選方式，該手段治療效果確切，但對發(fā)生在甲周的多個疣體而言，其治療效果不甚理想，存在創(chuàng)傷性大、創(chuàng)面愈合緩慢、復(fù)發(fā)率高、易感染、損及正常甲周等問題，且痛覺較為敏感的患者對此類治療的依從性較差，接受度不高[3-4]。因此，如何徹底清除疣體、減輕痛苦、降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險、提高患者接受度是皮膚科醫(yī)生亟須解決的問題?；疳槸煼纱龠M(jìn)疣體壞死脫落及受損組織修復(fù)，且火針性熱，具有溫散寒邪、通經(jīng)活絡(luò)之效，治療尋常疣的療效已得到中醫(yī)臨床的廣泛認(rèn)可[5]。單純火針治療周期較長，針對角質(zhì)層受損嚴(yán)重的甲周疣治療效果欠佳，火針刺入后疣體表皮組織結(jié)痂后并覆于疣體之上，易導(dǎo)致再次施針無法直達(dá)疣體基底部而影響療效，因此，為保證火針能夠輕松刺入疣體基底部，須將每次抽針后的表面結(jié)痂部分剝離后再次施針，以提高治療效果[6]。反復(fù)剝離結(jié)痂組織以及火針治療產(chǎn)生的刺激性疼痛易給患者造成心理壓力，增加患者的治療不適感。火針治療前采取貼麻的方式起到局部皮膚麻醉的作用，可減輕患者的疼痛感[7-8]。本研究擬探討液氮冷凍、單獨火針與貼麻后火針剝除術(shù)治療3種不同治療方式治療甲周疣患者的臨床療效，旨在為甲周疣治療方案的制定提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2020年6月到2021年12月收治的90例甲周疣患者，根據(jù)病歷號將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者交替隨機分為液氮冷凍治療組、火針治療組、貼麻后火針剝除術(shù)組3組。3組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者基線資料比較 例)

1.2 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《臨床皮膚病學(xué)》中甲周疣的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡18～60歲；③患者自愿參與研究并簽署知情同意書；④入組前8周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)免疫治療。排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)：①妊娠或哺乳期婦女；②伴有器質(zhì)性病變，如心血管異常、糖尿病等；③伴有精神障礙；④過敏體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)；⑤皮損部位嚴(yán)重感染；⑥中途退出研究者。

1.3 治療方法液氮冷凍治療組：采用液氮冷凍治療，醫(yī)用棉簽蘸取液氮后快速接觸患處皮損表面并進(jìn)行按壓，致使皮損處的疣體及其邊緣出現(xiàn)冰霜，冰霜范圍需超出疣體邊緣1 mm方可移開棉簽，待皮損處溫度恢復(fù)后重復(fù)上述操作2～3次，治療3周為1個冷凍周期?；疳樦委熃M：采用單獨火針治療，用體積分?jǐn)?shù)75%醫(yī)用酒精充分消毒皮損處，一手持酒精燈，另一手持針柄將針體直徑>8 mm的火針針尖置于酒精燈上燒至通紅，快速刺入疣體，到達(dá)基底部后迅速抽針，重復(fù)上述操作3～5次，直至疣體組織壞死結(jié)痂，3 d內(nèi)結(jié)痂處勿沾水，治療頻率為每周1次，皮損處需保持干燥，疣體結(jié)痂后勿撓抓待其自然脫落。貼麻后火針剝除術(shù)組：采用貼麻后火針剝除術(shù)治療，治療前采用復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團有限公司，H20063466)涂抹疣體表面，貼上保鮮膜30 min，患者皮損周邊皮膚無感覺后開始火針治療，火針操作及治療頻率同火針治療組，但疣體壞死結(jié)痂后，需用鑷子將結(jié)痂物剝除，再次消毒皮損處后用創(chuàng)可貼進(jìn)行包扎。上述3組治療后每周觀察并記錄皮損情況，并記錄3組臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo)①皮損情況：分別于治療前及治療8周時從疣體數(shù)目、大小、厚度等方面對皮損情況進(jìn)行評分。評估標(biāo)準(zhǔn)[11]：無疣體表示無皮損；疣體數(shù)目<3個、大小(直徑)<2 mm、厚度<0.5 mm均為輕度；疣體數(shù)目3～5個、大小(直徑)2～4 mm、厚度0.5～1.0 mm均為中度；疣體數(shù)目>5個、大小(直徑)>4 mm、厚度>1 mm均為重度。無、輕度、中度、重度分別對應(yīng)0分、2分、4分、6分，分值越高說明皮損情況越嚴(yán)重。②疼痛情況：采用視覺疼痛模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[12]評估治療前、治療時、治療后3 d及治療后1周患者疼痛情況，根據(jù)面部表情將疼痛按照10 cm標(biāo)尺分度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高說明痛感越明顯。③治療依從性：采用Frankl依從量表[13]評估患者初次治療時的配合程度。該量表采用四級評分法，拒絕治療或表現(xiàn)痛苦為1分，不合作或不情愿為2分，接受治療態(tài)度冷淡為3分，主動接受治療或享受為4分。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括創(chuàng)面紅腫、感染、瘢痕、指端麻木、指甲生長不良、甲質(zhì)畸形等發(fā)生情況。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)于治療8周時觀察疣體脫落情況，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]，疣體全部脫落且無新生疣體出現(xiàn)為治愈；疣體脫落范圍≥75%為顯效；50%≤疣體脫落范圍<75%為有效；疣體脫落范圍<50%或疣體數(shù)目增加、范圍增大為無效。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較治療后，火針治療組、貼麻后火針剝除術(shù)組有效率均高于液氮冷凍治療組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者臨床療效比較 例(%)

2.2 3組患者治療前后皮損情況比較治療后，火針治療組與貼麻后火針剝除術(shù)組疣體數(shù)量、大小及厚度評分均低于液氮冷凍治療組(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者治療前后皮損情況比較 分)

2.3 3組患者不同時間疼痛情況比較貼麻后火針剝除術(shù)組治療時VAS評分低于液氮冷凍治療組、火針治療組(P<0.05)，火針治療組、貼麻后火針剝除術(shù)組治療后3 d的VAS評分均低于液氮冷凍治療組(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者不同時間疼痛情況比較 分)

2.4 3組患者治療依從性比較貼麻后火針剝除術(shù)組患者治療依從性優(yōu)于液氮冷凍治療組與火針治療組(P<0.05)，見表5。

表5 3組患者治療依從性比較 例(%)

2.5 3組患者不良反應(yīng)比較貼麻后火針剝除術(shù)組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率低于液氮冷凍治療組、火針治療組(P<0.05)，見表6。

表6 3組患者不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

甲周疣好發(fā)于兒童及青年，其發(fā)病與甲周局部皮膚頻繁摩擦出血、手足多汗等因素有關(guān)，起初表現(xiàn)為手、足等甲周部位針尖樣丘疹，逐漸擴大成圓形或多角形，淺表皮膚組織明顯角質(zhì)化，突出于皮膚表面，按壓偶有疼痛感，疣體表面較為粗糙，呈暗黃或灰褐色[14]。研究表明，甲周疣若不處理，可繼續(xù)發(fā)展為菜花樣增生，表層受到接觸性刺激后易出血，繼發(fā)病原菌感染，且該病具有一定的傳染性及惡化癌變率，可進(jìn)行自體傳染，需早期及時清除病灶[15]。

目前，西醫(yī)臨床普遍采用液氮冷凍治療甲周疣，但此治療為有創(chuàng)性療法，存在組織破壞性，創(chuàng)面恢復(fù)緩慢，有繼發(fā)感染、色素變化等不良反應(yīng)，復(fù)發(fā)風(fēng)險高[16]。《外科正宗》載“枯筋箭，乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)”，認(rèn)為疣的產(chǎn)生與肌膚外感毒邪、肝氣蘊結(jié)、局部血瘀筋燥有關(guān)[17]。火針作為傳統(tǒng)針灸療法，具有溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之效，且其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡便，已在尋常疣的臨床治療中得到廣泛開展[18]。但火針療法刺激皮膚組織可產(chǎn)生燒灼感和痛感，增加患者的不適感及對治療的恐懼心理，而局部貼麻的方式有可能突破這一局限，來緩解火針治療的疼痛[19]。本研究顯示：火針治療組與貼麻后火針剝除術(shù)組治療后的有效率均高于液氮冷凍治療組，且疣體數(shù)量、大小及厚度評分均低于液氮冷凍治療組，說明單獨火針及貼麻后火針剝除術(shù)治療的臨床療效優(yōu)于液氮冷凍治療，且患者皮損恢復(fù)情況更佳。究其原因可能為：火針治療甲周疣，火性溫?zé)?，刺入疣體內(nèi)有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、疏散寒邪之效，灼燒的針尖既可將熱感導(dǎo)入人體，鼓舞經(jīng)絡(luò)氣血運行，利于邪氣的排出，也可刺激疣體內(nèi)組織，促進(jìn)結(jié)締組織增生，致使疣體萎縮、炭化，加速其壞死脫落[20]。液氮冷凍是通過快速冷凍促使疣體組織細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶，從而導(dǎo)致疣體壞死。此法為單純物理療法，創(chuàng)面愈合緩慢，治療效果不及火針療法[21]。阮仁杰[22]采取火針治療扁平疣的研究表明，高溫火針可降低皮損組織中抑制細(xì)胞凋亡的相關(guān)分子活性，阻斷病灶血供，使炎癥反應(yīng)局限化，同時提高白細(xì)胞吞噬功能，增強局部對病毒的非特異性防御能力。頓耿等[23]研究表明，火針可有效調(diào)節(jié)患者局部免疫應(yīng)答能力，強化T細(xì)胞的解毒作用，改善皮損部位局部的新陳代謝，有利于皮損部位的修復(fù)。

研究顯示，貼麻后火針剝除術(shù)組治療時的VAS評分低于另外兩組，火針治療組與貼麻后火針剝除術(shù)組治療后3 d的VAS評分均低于液氮冷凍治療組；貼麻后火針剝除術(shù)在減輕患者疼痛、提高患者治療依從性方面具有良好作用，患者的接受度更高，也提示患者依從性可能與治療疼痛有關(guān)。甲周疣的皮損處角質(zhì)層較為肥厚，針尖難以抵達(dá)疣體根部，貼麻后火針剝除術(shù)是在疣體壞死結(jié)痂后采用鑷子將結(jié)痂物剝除，可方便火針的再次快速刺入，促使火針輕松抵達(dá)疣體基底部，徹底清除根部病變部位[24]。本研究還顯示，貼麻后火針剝除術(shù)組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率低于液氮冷凍治療組與火針治療組，說明貼麻后火針剝除術(shù)可降低甲周疣術(shù)后創(chuàng)面紅腫、感染、瘢痕、正常甲周組織受損等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

綜上所述，貼麻后火針剝除術(shù)治療甲周疣臨床療效顯著，在減輕患者疼痛、提高患者治療依從性、降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等方面的作用更佳。