張碩，董金典，王擎擎，姚魁武

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029； 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

高脂血癥是指血脂水平過高，是臨床上的常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤和在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈硬化，是引起多種疾病的誘發(fā)因素[1]。根據(jù)人體不同血清脂蛋白和脂質(zhì)水平，分為高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥[2]。近年來，隨著人們生活水平的提高、膳食營養(yǎng)狀況的改善及生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[3]。在我國成人群體中，高脂血癥發(fā)病率高達40.4%[4]，但治療率、控制率及知曉率卻較低[5]。高脂血癥是心腦血管疾病的獨立危險因素，也與多種代謝性疾病有著密切關系[6]，有效治療高脂血癥，對于減少心腦血管疾病的發(fā)生具有重要的臨床意義[7-8]。

姚魁武教授是首都中青年名中醫(yī)，入選國家百千萬人才工程，先后師從國醫(yī)大師陳可冀院士和薛伯壽教授、全國岐黃學者王階教授和李建生教授，將諸位老師的學術思想融會貫通，在臨床治療高脂血癥方面積累了豐富的經(jīng)驗。現(xiàn)將姚魁武教授基于脾胃升降理論治療高脂血癥的用藥經(jīng)驗總結如下。

1 脾胃升降失常是高脂血癥的關鍵病機

根據(jù)高脂血癥的臨床癥狀，中醫(yī)學將其歸屬于“眩暈”“中風”“胸痹”“痰濁”“瘀血”等范疇[9]。姚魁武教授認為，高脂血癥的發(fā)生與先天稟賦、后天失養(yǎng)等因素密切相關，常由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失宜等因素，導致以臟腑虧虛為本、濕濁痰瘀為標的本虛標實證，病機關鍵為脾胃升降失常，痰濁瘀血阻滯。脾胃為后天之本，居于中焦，是人體氣機轉化的樞紐[10]。若脾胃升降失常，清陽不升、濁陰不降，會引起體內(nèi)水谷精微化生、輸布異常，日久可化為痰濁瘀血阻于脈絡，痰濁瘀血阻滯又會進一步影響脾胃升清降濁的功能[11]。如《素問·六微旨大論》曰：“升降息則氣立孤?！巧?，則無以生長化收藏。”雖然臨床上大多數(shù)高脂血癥患者形體偏胖、嗜食肥甘厚味，但也常見形體瘦弱、飲食清淡的高脂血癥患者[12]。姚魁武教授認為，肥甘厚味會阻礙脾胃運化功能，使其升降失司。肥甘厚味也可直接作為痰濁濕邪等致病因素影響人體。若長期飲食過于清淡，脾胃難得血肉有情之品滋補，氣血化源不足，使脾胃精氣日益虧虛，飲食水谷難以正常運化，中焦津液輸布不及，也會導致痰濁濕邪得以化生。故復脾胃升降之機、健運化之職，對于高脂血癥的治療有重要指導意義。

2 升清降濁為主，尤重氣化

脾胃為氣血生化之源，脾胃升降有序，則五臟安和；升降失常，則五臟乖戾。所以，姚魁武教授治療高脂血癥時，緊扣脾胃升降失常為本、痰濁瘀血阻滯為標兩個基本環(huán)節(jié)，通過調(diào)養(yǎng)后天之本，復脾胃升降之機，健其運化之職，使氣行、痰消、瘀化，這是治療高脂血癥的關鍵要旨。故處方選藥多用入脾、胃兩經(jīng)的藥物。臨床治療以調(diào)理脾胃為主，使脾氣升、胃氣降，清升濁降，則津液得以運化，清濁得以泌別，水谷精微得以輸布，痰濁瘀血得以化除。

姚魁武教授遵循李東垣“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點，非常重視整體觀念和氣化理論，強調(diào)治療高脂血癥時，不執(zhí)著于一臟一腑，時刻謹記臟腑之間的相互關系，秉承“和合思想”共同調(diào)理以保證人體氣化功能正常[13]。若肝氣郁結，會導致氣滯血瘀或克伐脾土，水谷精微輸布受阻，停聚成痰；若心氣虛或心血瘀阻，母病及子，則影響脾胃納運；若肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道失常，子盜母氣，則脾胃升降失司、運化失常；腎藏精為先天之本，若腎臟主水功能失常，則水濕泛溢，反侮脾胃。因此，姚魁武教授在治療高脂血癥時，以健運脾胃氣機為本，在中醫(yī)學整體觀念指導下，緊扣臨床實際進行辨證論治，靈活加減肝、心、肺、腎四經(jīng)藥物，整體恢復氣化功能，做到病證結合、因人制宜。

3 甘苦辛同用、寒溫并調(diào)

高脂血癥是以脾胃升降失司為本、痰濁瘀血阻滯為標的本虛標實證。甘味藥物具有補益、緩急、和中的作用。《素問·至真要大論》曰：“夫五味入胃，各歸所喜……甘先入脾。”故甘味藥物為脾之本味，能補益脾胃、調(diào)和中焦?？辔端幬锞哂袨a降逆氣、燥濕軟堅的作用。《金匱要略心典》曰：“苦者，能泄、能燥、能堅?！逼⒅魃澹苍飷簼?；胃主通降，以降為和。苦味藥物能夠幫助脾胃恢復升清降濁之功。如《素問·至真要大論》所言：“土位之主，其瀉以苦，其補以甘?！毙廖端幬锬苄心苌?，具有發(fā)散、行氣、活血，暢達氣機的作用[14]。且辛味屬陽，其性多溫熱，有溫脾散寒、行氣祛濕、活血化痰之功效，對于高脂血癥可標本兼治[15]。姚魁武教授臨證時，緊扣高脂血癥本虛標實的特點，善用甘、苦、辛味藥物，以甘味補益脾胃虧虛之本，以苦味燥化痰濁瘀血之標，以辛味溫脾祛濕、活血化痰標本兼治。諸藥合用，各司其職，共奏良效。

姚魁武教授治療高脂血癥多用溫性藥物?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！惫侍禎狃鲅脺貏t行。溫性藥物不僅能祛濕化瘀，還能溫補脾胃、暢通氣機[16]，既補其本又治其標。姚魁武教授在使用溫性藥物的同時，常佐以寒涼之藥，以防溫燥傷陰，處方時寒溫并調(diào)，以達升降相因、陰陽調(diào)和之效[17]。如臨床常用梔子配伍干姜，干姜辛溫，溫中暖脾，助脾升清；梔子苦寒，清熱利濕，助胃通降；二藥一溫一寒，一升一降，相反相成，共奏扶正祛邪、標本兼治之效。

4 經(jīng)驗藥對

藥物配伍乃中醫(yī)之精華，精于方者，必精于藥之配伍。姚魁武教授臨證時擅用藥對，療效久經(jīng)臨床驗證，體現(xiàn)了其獨特的用藥風格。

4.1 白術與澤瀉白術甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水的功效。脾喜燥惡濕，炒白術不僅能健脾氣，還能祛濕邪，為“補氣健脾第一要藥”[18]。現(xiàn)代研究表明，白術能調(diào)節(jié)脂代謝，改善血脂異常，具有良好的降血脂作用[19-20]。澤瀉甘、淡、寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕、化濁降脂的功效?？梢詾a水濕、行痰飲，用于治療痰飲停聚、清陽不升之頭目昏眩等。現(xiàn)代藥理研究表明，澤瀉提取物降脂作用明顯，降血脂原理可能與抑制三酰甘油吸收及改善微循環(huán)等相關[21]。姚魁武教授認為，脾胃運化失司、升降失常、清濁不分是高脂血癥發(fā)生的關鍵病機，治療時要以健旺脾胃運化、利濕降濁為要。因此，在臨證處方用藥時，多用具有健脾益氣功效的炒白術和化濁降脂的澤瀉配伍，助脾胃升降之功。

4.2 柴胡與黃芪姚魁武教授重視“氣以行為補”，認為在恢復中焦脾胃功能的同時，應該注重調(diào)暢全身氣機以助脾胃升降。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，故治療高脂血癥應肝脾同調(diào)。柴胡味辛、苦，性微寒，能疏肝解郁，升舉陽氣，認為柴胡必須與補氣藥合用，才能更好地幫助脾胃升舉清陽之氣[22]。黃芪味甘微溫，入脾、肺兩經(jīng)，能夠補氣升陽、利水消腫，陳士鐸《本草新編》言：“黃芪乃補氣之圣藥?！秉S芪是治療脾氣虧虛，升降失常的首選藥[23]?，F(xiàn)代研究表明，柴胡能通過減輕血液黏滯狀態(tài)改善血液流變學異常[24]。黃芪能通過調(diào)節(jié)血脂代謝和提高抗氧化能力，達到降低血脂的作用[25]。兩藥配伍應用，相輔相成，療效確切。

4.3 川芎與蒼術川芎辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，為血中之氣藥，辛香行散，能活血祛瘀，行氣疏肝，具有上行頭目、中開郁結、下調(diào)津液等作用，對氣郁、血郁、濕郁等均有治療效果，有一定的抗動脈粥樣硬化作用[26]。蒼術辛、苦、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，有良好的健脾燥濕功效，是治療中焦?jié)褡璧囊?，可作為調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的基本藥物[27]。兩藥合用，能燥痰濕，益氣血，解瘀郁，則濕化、濁清、痰消、瘀散。姚魁武教授認為，臨床上許多高脂血癥患者表現(xiàn)出頭昏、眩暈、頭痛等不適，多是由于中焦脾胃運化失常，清濁升降失司所導致。川芎與蒼術合用對上述癥狀具有針對性的治療作用。臨床上可根據(jù)具體癥狀加炒白術實脾土，加山楂、神曲化濁降脂，加葛根升清陽、降濁逆。

5 結語

高脂血癥的基本病機是脾胃升降失常，痰濁濕邪瘀阻脈道。姚魁武教授重視脾胃為氣機升降樞紐的重要性，以健脾胃、利痰濁、暢氣機、復升降為治療大法。處方用藥時，注重升清降濁，兼顧他臟以整體恢復人體氣化功能，選藥甘苦辛同用，擅用白術與澤瀉、柴胡與黃芪、川芎與蒼術等藥對，體現(xiàn)了寒溫并調(diào)、升降協(xié)調(diào)、氣血兼顧的用藥特點。臨證時注重辨病與辨證相結合，在中醫(yī)學整體觀念的指導下，根據(jù)具體臨床癥狀，因人、因地、因時制宜，以調(diào)理脾胃為主，兼顧他臟，使清濁分明、氣機通暢，機體恢復陰陽和調(diào)的健康狀態(tài)。