馬紅艷，許耿瑞，李偉，周美容，蔡澤政，邊原（.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院藥學部，廣東 深圳 580；.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院檢驗科，廣東 深圳 580；.黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院藥劑科，貴州 凱里 556000；4.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學附屬醫(yī)院 藥學部·個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 6007）

手術部位感染（surgical site infection，簡稱SSI），是骨科患者術后常見早期并發(fā)癥，直接增加患者醫(yī)療費用，延長總住院時間（7 ～14 d），增加醫(yī)療成本。如果感染難以控制，嚴重者則可能需要截肢，甚至危及生命[1-2]。而了解骨科患者術后SSI 感染病原菌菌種分布特點及耐藥情況，并針對性采取措施，可在一定程度上降低SSI 發(fā)生率[3]。因此本研究對本醫(yī)療機構骨科患者術后SSI 菌種分布特征及藥物敏感性進行分析，并初步探討菌種分布、藥物敏感性與近年來整體細菌耐藥趨勢及骨科預防用抗菌藥物選擇之間的關系，為臨床經(jīng)驗性用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2018年12月至2020年12月本院骨科收治的、發(fā)生術后SSI 的患者的臨床資料。根據(jù)本院骨科實際情況，設定納入與排除標準。納入標準：病案首頁中出院診斷為“骨折術后切口感染”“創(chuàng)傷后感染”；肝、腎功能正常；病原菌培養(yǎng)結果及藥敏結果資料齊全。排除標準：入院前14 d 內(nèi)使用過抗菌藥物；入院時及圍術期內(nèi)合并其他感染者（如泌尿系感染、肺部感染、上呼吸道感染等）；存在糖尿病、心腦血管系統(tǒng)等基礎疾??；抽煙、飲酒；切口分泌物培養(yǎng)結果為陰性；切口分泌物培養(yǎng)結果先后為不同菌種類型；臨床資料不完整。根據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》結合本院實際，將骨科術后SSI 的臨床診斷標準規(guī)定為：手術切口部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛；深部切口感染出現(xiàn)局部深壓痛；切口表面可見膿性分泌物滲出，取分泌物行細菌培養(yǎng)并培養(yǎng)結果為陽性。共納入62 例患者。手術類型包括閉合性骨折內(nèi)固定術15 例（Ⅰ、Ⅱ類切口），開放性骨折內(nèi)固定術18 例（Ⅱ、Ⅲ類切口），開放性損傷（包括跟腱斷裂、肌腱斷裂、皮膚撕脫傷）（Ⅱ、Ⅲ類切口）29 例?；颊咔锌诜置谖锸状螜z出的病原菌種類型按革蘭氏染色法分為革蘭氏陽性菌（20 株）和革蘭氏陰性菌（42 株）。

1.2 病原菌分離鑒定及藥敏試驗

采集初步診斷為骨科術后傷口感染患者的創(chuàng)面及切口分泌物標本，培養(yǎng)3 ～5 d，陽性標本采用VITEK-MS 全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)進行菌種鑒定，采用VITEK-2-COMPET 全自動快速鑒定/藥敏分析系統(tǒng)，進行藥敏試驗。根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）進行藥敏試驗結果解讀，所有藥敏結果符合藥敏質(zhì)控范圍。同一患者多次送檢標本檢出同一菌株或同一菌種類型的不同菌株，均按臨床懷疑患者發(fā)生SSI 后，手術切口分泌物病原學檢查第一次檢出菌種進行菌種分布和藥敏結果的統(tǒng)計。

1.3 資料收集

收集患者臨床診斷為骨科術后SSI，首次切口分泌物培養(yǎng)的病原菌菌種及藥敏試驗結果。收集兩組患者的年齡、性別、創(chuàng)傷部位、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷原因、預防用抗菌藥物品種、預防用藥時間等資料。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 軟件完成，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。獨立影響因素采用主效應分析法進行交互作用分析。對自變量在兩種以上的獨立影響因素進行多重分析。

2 結果

2.1 感染病原菌的分布及構成比

62 株病原菌中革蘭氏陽性菌20 株（32.26%），革蘭氏陰性菌42株（67.74%），具體菌種分布見表1。

表1 骨科術后SSI 患者病原菌分布及構成比(n ＝62)

62 例發(fā)生術后SSI 的患者中，Ⅰ類切口7 例，Ⅱ類切口21 例，Ⅲ類切口34 例，具體菌種分布見表2。

2.2 感染病原菌對常用抗菌藥物敏感性

多數(shù)革蘭氏陽性菌對青霉素、苯唑青霉素、頭孢唑林耐藥率較高，對紅霉素、克林霉素耐藥率中等，對利福平、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、慶大霉素、萬古霉素、利奈唑胺等敏感；多數(shù)革蘭氏陰性菌對頭孢唑林、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑耐藥率較高，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、左氧氟沙星、慶大霉素、阿米卡星等敏感，具體見表3、4。

表3 革蘭氏陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

表4 革蘭氏陰性菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

2.3 骨科術后SSI 病原菌菌種類型的單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，革蘭氏陽性菌組和革蘭氏陰性菌組患者的創(chuàng)傷部位及預防用抗菌藥物品種差異顯著（P＜0.05），即創(chuàng)傷部位及預防用抗菌藥物為獨立影響因素。而患者年齡、性別、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷原因、切口類型以及預防用抗菌藥物時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 骨科術后SSI 病原菌菌種類型的單因素分析

2.4 創(chuàng)傷部位、預防用抗菌藥物品種之間的交互作用分析

對創(chuàng)傷部位及預防用抗菌藥物品種經(jīng)主效應分析發(fā)現(xiàn)，兩者之間交互作用后，對骨科術后SSI 病原菌菌種類型差異仍具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 獨立影響因素之間的交互作用分析

2.5 預防用抗菌藥物品種之間的多重分析

將不同預防用抗菌藥物品種，包括頭孢唑林（37 例）、頭孢呋辛（16 例）、其他藥物（克林霉素2 例、環(huán)丙沙星2 例、哌拉西林他唑巴坦5 例）進行多重分析，發(fā)現(xiàn)頭孢唑林、頭孢呋辛對骨科術后SSI 患者病原菌菌種類型影響無顯著差異，其他類抗菌藥物分別與頭孢唑林（P＝0.002）及頭孢呋辛（P＝0.001）相比較，對骨科術后SSI患者病原菌菌種類型影響有顯著差異。

3 討論

根據(jù)美國疾病控制與預防中心（CDC）發(fā)布的SSI 預防指南（2017 版）[4]，提示約50%SSI 可通過循證策略預防。近年國內(nèi)外已有大量關于骨科術后感染影響因素、病原菌分布及其耐藥性的臨床研究，指出清創(chuàng)時間、骨折分型、手術時間、術中失血、BMI、吸煙、糖尿病等是其危險因素[5-7]，但不同醫(yī)療機構病原菌分布及耐藥性不盡相同[8-17]。早期及近年國外研究結果提示，骨科術后SSI 感染病原菌主要以革蘭氏陽性菌為主[12-15]。但國內(nèi)近年多項臨床研究結果表明，革蘭氏陰性菌逐漸成為骨科患者術后SSI 的主要致病菌[10-11，17-18]，且不同醫(yī)療機構報道的菌種分布情況及耐藥性存在明顯差異。因此本文通過研究導致菌種分布差異的影響因素，根據(jù)影響因素，結合本醫(yī)療機構細菌耐藥及抗菌藥物合理使用的情況，分析其內(nèi)在聯(lián)系，為臨床在預防和治療骨科術后SSI 提供參考。

本文納入的研究對象包括：閉合性骨折（15例）、開放性骨折（18 例）及開放性創(chuàng)傷（29 例），手術切口類型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類。在病原菌分布方面，筆者根據(jù)納入病例的手術及切口類型并結合其他醫(yī)療機構菌種分布特點進行如下分析。（1）7 例Ⅰ類切口術后感染中，病原菌仍以陽性菌為主（4 例），但陰性菌逐漸增多（3 例），根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 版）[19]（簡稱指導原則），骨科Ⅰ類切口手術術區(qū)常見污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌。提示本院骨科Ⅰ類切口術后感染的病原菌分布發(fā)生一定變化，革蘭氏陰性菌逐漸增多，需加強院感防護，注意傷口護理，避免交叉感染。（2）由表2 及表3 可知，本研究納入的所有病例中，病原菌以革蘭氏陰性菌（42 例）為主，與其他報道等[5，10，11，17-18]一致。在預防用抗菌藥物方面，指導原則根據(jù)手術類型不同將骨科手術切口分為Ⅰ、Ⅱ類。其中Ⅰ類切口包括：關節(jié)置換成形術、截骨、骨折內(nèi)固定術、脊柱術（應用或不應用植入物、內(nèi)固定物）外固定架植入術，可能污染菌主要為革蘭氏陽性菌，抗菌藥物選擇第一、二代頭孢。Ⅱ類切口包括：開放性骨折內(nèi)固定術，可能污染菌除革蘭氏陽性菌以外，也包括革蘭氏陰性菌及厭氧菌，抗菌藥物選擇第一、二代頭孢±甲硝唑。但是指導原則并未提及針對骨科Ⅲ類切口（新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時清創(chuàng)）手術的預防用抗菌選擇。而針對開放性骨折，《中國開放性骨折診斷與治療指南》[20]則提出了基于Gustilo．Anderson 分型的預防用抗菌藥物選擇方案。其中Gustilo Ⅲ型開放性骨折在覆蓋革蘭氏陽性菌的同時還需覆蓋革蘭氏陰性菌，預防用抗菌藥物除選擇第一代頭孢菌素以外，還可聯(lián)合氨基糖苷類（喹諾酮備選），備選第三代頭孢菌素或哌拉西林他唑巴坦。因此建議臨床根據(jù)骨折分型及切口類型選擇預防用抗菌藥物品種，針對Ⅱ、Ⅲ型開放性骨折，必要時加用氨基糖苷類抗菌藥物或結合本醫(yī)療機構耐藥特點適當選擇第三代頭孢菌素。

在藥物敏感性方面，多數(shù)革蘭氏陽性菌對青霉素、苯唑青霉素、頭孢唑林、耐藥率較高（耐藥率＞50%），對紅霉素、克林霉素耐藥率中等（50%＞耐藥率＞30%），對四環(huán)素、利福平、甲氧芐啶/磺胺甲噁唑、左氧氟沙星耐藥率較低（耐藥率＜10%），對慶大霉素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率為0；多數(shù)革蘭氏陰性菌對頭孢唑林耐藥率最高（耐藥率＞99%）、對甲氧芐啶/磺胺甲噁唑耐藥率較高（耐藥率＞50%），對頭孢曲松耐藥率中等（50%＞耐藥率＞30%）、對頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、阿米卡星耐藥率較低（30%＞耐藥率＞10%），對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南敏感，對阿米卡星基本敏感（耐藥率＜10%）。

筆者根據(jù)統(tǒng)計結果并結合本醫(yī)療機構近年來細菌耐藥趨勢及骨科抗菌藥物合理使用方面情況進行如下分析：

① 創(chuàng)傷部位是骨科患者術后SSI 病原菌菌種分布的獨立影響因素。其中下肢感染以革蘭氏陰性菌為主，上肢感染以革蘭氏陽性菌為主。本院近3年（2018—2020年）細菌耐藥監(jiān)測報告提示，頭孢唑林對革蘭氏陰性菌耐藥率接近100%，頭孢呋辛對革蘭氏陰性菌耐藥率逐漸下降。故建議對于下肢骨折手術，預防性使用抗菌藥物宜選擇第二代頭孢菌素。如患者術后發(fā)生感染，針對革蘭氏陰性菌引起的下肢感染，可根據(jù)藥敏結果，初始選擇敏感的第三代頭孢菌素，針對多重耐藥菌，輕中度感染可選擇含β內(nèi)酰胺類酶抑制劑復合制劑，嚴重感染可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。

② 在預防用抗菌藥抗菌藥物選擇方面，本研究納入的62 例患者中，37 例選擇頭孢唑林、16例選擇頭孢呋辛、9 例選擇其他類抗菌藥物（如克林霉素、哌拉西林他唑巴坦）。結果顯示在其他類抗菌藥物組中，革蘭氏陽性菌引起患者術后感染的比例更高。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 版）[19]，針對閉合性骨折內(nèi)固定術（Ⅰ類切口）及開放性骨折內(nèi)固定術（Ⅱ類切口），術區(qū)常見污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌，應選擇第一、二代頭孢菌素±甲硝唑作為圍術期預防用抗菌藥物。本院2018—2020年細菌耐藥監(jiān)測報告提示，克林霉素對革蘭氏陽性菌耐藥率較高（耐藥率在40%～50%），頭孢唑林對金黃色葡萄球菌耐藥率尚低（耐藥率在20%～30%），故建議臨床可根據(jù)本院近年來細菌耐藥趨勢，結合患者情況（明確患者頭孢過敏史、飲酒史、創(chuàng)傷部位及程度），根據(jù)指導原則，針對Ⅰ、Ⅱ類在圍術期預防用抗菌藥物過程中選擇第一、二代頭孢菌素，盡量減少克林霉素在無飲酒史及頭孢過敏史患者中的應用。

綜上，本研究初步得出以下結論：① 骨科術后發(fā)生SSI 患者的病原菌菌種分布具有一定差異性，主要為革蘭氏陰性菌；② 經(jīng)單因素分析，創(chuàng)傷部位及預防用抗菌藥物品種是影響術后感染菌種分布的獨立影響因素，因此在圍術期預防用抗菌藥物選擇中，臨床需根據(jù)患者創(chuàng)傷感染部位并結合本醫(yī)療機構細菌耐藥情況選擇合適的抗菌藥物；③ 本研究為回顧性研究，存在一定局限性。首先，創(chuàng)傷部位是術后病原菌菌種分布的影響因素，下肢感染以革蘭氏陰性菌居多，需進一步進行前瞻性的亞組分析以明確內(nèi)在原因。其次，因樣本量較少，本研究未將創(chuàng)傷部位進一步分組（如創(chuàng)傷的具體部位），后續(xù)研究將加大樣本量，以進一步細化。針對開放性骨折及創(chuàng)傷手術，臨床藥師需協(xié)助臨床醫(yī)師，依據(jù)指導原則和?？葡嚓P指南，逐步開展預防用抗菌藥物選擇的前瞻性研究，為降低骨科患者術后切口感染提供參考。