張蕓，羅平，歐陽(yáng)萌，石琪（武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院藥劑科，武漢 430000）

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性需氧菌及厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶的革蘭氏陰性桿菌也有良好的抗菌作用，具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、耐受性好、藥物毒性低等特點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于細(xì)菌的混合感染、多種耐藥菌的感染以及重癥感染者的治療，是革蘭氏陰性菌感染的最后一道防線[1]。由于碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，加之臨床中存在部分不合理應(yīng)用現(xiàn)象，耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌已嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康，給臨床中抗菌藥物的選擇應(yīng)用帶來(lái)了重大的挑戰(zhàn)[2]。盡管我國(guó)已經(jīng)出臺(tái)了很多的抗菌藥物管理規(guī)范，明確規(guī)定了碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用和專(zhuān)檔管理[3]。但2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)[4]顯示革蘭氏陰性菌耐藥形勢(shì)仍然十分嚴(yán)峻，規(guī)范合理地使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)延緩革蘭氏陰性菌耐藥至關(guān)重要。本研究通過(guò)調(diào)查武漢市江夏區(qū)某三級(jí)綜合醫(yī)院2020年7月—2021年6月碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，分析用藥患者的感染情況及用藥合理性，為進(jìn)一步規(guī)范碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的專(zhuān)檔管理及臨床合理應(yīng)用提供參考，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從醫(yī)院美康臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)中抽取2020年7月—2021年6月使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物抗感染的348 例出院患者的病例資料。本次調(diào)查入選病例均使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，包括注射用亞胺培南西司他丁鈉和注射用厄他培南。排除住院天數(shù)＜3 d 或使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物不足1 d即出院的患者病例資料。

1.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

參照藥品說(shuō)明書(shū)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 版）》[5]、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效遏制細(xì)菌耐藥工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10 號(hào)）、《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀罚ǖ?8 版）、《國(guó)家抗微生物治療指南2012版》《碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》、我院《抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)疾病診療指南及專(zhuān)家共識(shí)，制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 點(diǎn)評(píng)方法

對(duì)抽取的病例資料進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并及時(shí)將反饋表發(fā)給臨床科室整改，點(diǎn)評(píng)內(nèi)容主要包括患者一般信息、用藥適應(yīng)證、品種選擇、給藥途徑、給藥劑量、療程、是否存在配伍、微生物送檢情況、是否會(huì)診、會(huì)診記錄是否規(guī)范、有無(wú)專(zhuān)檔管理等。計(jì)算藥品的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）、藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）。DDDs ＝某藥的總用量（g 或mg）/該藥的限定日劑量；DUI ＝DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間（d）。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

在抽取的348 例病例中， 男性227 例（65.23%），女性121 例（34.77%）。年齡分布在1 ～95 歲，平均年齡64.15 歲，其中≥65 歲的患者197 例（56.61%）。住院天數(shù)3 ～67 d，平均住院天數(shù)15.64 d，住院天數(shù)≥15.64 d 的患者有123例（35.34%）。348 例患者中，150 例（43.10%）患者使用厄他培南，198 例（56.90%）患者使用亞胺培南西司他丁鈉。

2.2 用藥科室分布與感染部位

2020年7月—2021年6月共有19 個(gè)病區(qū)使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，使用量居前五的科室分別為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（115 例，33.05%）、心血管內(nèi)科（64 例，18.39%）、泌尿外科（51 例，14.65%）、感染性疾病科（30 例，8.62%）、重癥醫(yī)學(xué)科（23 例，6.61%）。使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的348 例患者中，只存在單個(gè)部位感染的患者277 例（79.60%），存在多部位感染的患者57 例（16.38%），另外還有14 例（4.02%）患者感染部位不明確。單個(gè)部位感染的患者中，以肺部感染最多，其次為泌尿系感染，具體感染類(lèi)型見(jiàn)表1。

表1 使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物患者的感染部位與構(gòu)成比

2.3 微生物送檢情況

使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的348 例患者中，336 例送檢，12 例未送檢，送檢率96.55%。共送檢標(biāo)本639 份，血標(biāo)本、呼吸道標(biāo)本、尿標(biāo)本、分泌物及引流液標(biāo)本送檢數(shù)較多，送檢標(biāo)本數(shù)與陽(yáng)性率結(jié)果見(jiàn)表2，陽(yáng)性標(biāo)本主要革蘭氏陰性病原菌分布見(jiàn)表3。

表2 微生物送檢情況

表3 陽(yáng)性標(biāo)本主要革蘭氏陰性病原菌匯總

2.4 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用情況

在348 例患者中，亞胺培南的DDDs 為409.25，DUI 為0.54；厄他培南的DDDs 為1970.6，DUI 為1.73，見(jiàn)表4。其中不合理用藥問(wèn)題累計(jì)62 個(gè)，詳見(jiàn)表5。

表4 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用情況

表5 不合理用藥問(wèn)題

其中不合理用藥類(lèi)型占比最高的為使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物未會(huì)診（31 例，其中24 例為使用厄他培南），會(huì)診率為91.09%。其次為聯(lián)合用藥不適宜（11 例），使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的348例患者中，單用患者288 例（82.76%），聯(lián)用其他類(lèi)抗菌藥物患者60 例（17.24%）。聯(lián)合用藥中以2 種抗菌藥物聯(lián)用（簡(jiǎn)稱(chēng)二聯(lián)）最多，47 例，占比78.34%（47/60），3 種抗菌藥物聯(lián)用（簡(jiǎn)稱(chēng)三聯(lián)）11 例，占比18.33%（11/60），4 種抗菌藥物聯(lián)用2例，占比3.33%（2/60），具體見(jiàn)表6。

表6 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用與不合理聯(lián)用匯總

3 討論

3.1 使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物基本情況分析

348 例患者中，≥65 歲患者居多（56.61%），這與呂建等[6]的報(bào)道一致，分析其主要原因?yàn)椋孩?隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫能力下降，細(xì)菌更容易侵入；② 老年患者常合并有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)常需要反復(fù)住院治療，住院時(shí)間長(zhǎng)，各種有創(chuàng)操作（深靜脈置管、氣管插管、留置導(dǎo)尿管等），有抗菌藥物暴露史，增加多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，屬于合理的年齡分布。

從使用例數(shù)來(lái)看，亞胺培南西司他丁鈉使用例數(shù)稍高于厄他培南，主要原因?yàn)椋孩?厄他培南對(duì)不動(dòng)桿菌、腸球菌和銅綠假單胞菌的活性有限，抗菌譜比亞胺培南西司他丁鈉窄[7]；② 相比厄他培南，亞胺培南西司他丁鈉在治療重癥肺部感染方面具有更高的選擇性[8]，而此次統(tǒng)計(jì)中肺部感染例數(shù)最多。

從使用科室分布來(lái)看，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科使用數(shù)量最多，這與郭咸希等[9]的報(bào)道基本一致。從收治患者分析，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科為感染性疾病收治的主要科室，納入分析的患者主要診斷為慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重，有反復(fù)接受抗菌藥物治療的特點(diǎn)，納入的心血管內(nèi)科患者的平均年齡均≥65 歲、至少合并一個(gè)基礎(chǔ)疾病，部分患者有侵入性操作，耐藥菌感染的機(jī)會(huì)也增多，基于以上特點(diǎn)這些科室選用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物治療的意向性要高于其他科室。從感染部位來(lái)看，肺部感染例數(shù)最多，除患者自身罹患肺部感染外，使用呼吸機(jī)、長(zhǎng)期臥床、合并某些疾?。X梗死、顱內(nèi)手術(shù)等）的患者更易繼發(fā)肺部感染，且耐藥率較高，病原菌復(fù)雜多樣，對(duì)抗菌藥物選擇起點(diǎn)較高。這兩個(gè)科室的危、急、重癥感染患者，通常選擇碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物治療的意向性要高于其他科室，屬于合理的分布現(xiàn)象。但泌尿外科碳青霉烯類(lèi)藥物的使用例數(shù)排第三，評(píng)價(jià)為不合理分布。納入分析的泌尿外科患者主要入為院診斷為輸尿管結(jié)石伴有積水和感染、出院診斷為輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后患者，常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌，檢出的病原菌中大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)以外的抗菌藥物具有較高的敏感性，使用碳青霉烯類(lèi)評(píng)價(jià)為不合理用藥；調(diào)研該科室醫(yī)師后發(fā)現(xiàn)，因去年出現(xiàn)一例碎石術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者，醫(yī)師在考慮合并感染的碎石患者術(shù)后通常會(huì)“重拳猛擊”而選擇抗菌譜廣且抗菌作用強(qiáng)的藥品，故該科室醫(yī)師在患者術(shù)后初始治療時(shí)會(huì)選擇高級(jí)別的廣譜抗菌藥物，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物是常選藥物之一。但應(yīng)注意并不是所有重癥患者都是耐藥菌感染，應(yīng)加強(qiáng)該科室醫(yī)師對(duì)泌尿外科感染性疾病常見(jiàn)致病菌和經(jīng)驗(yàn)性治療藥物等知識(shí)的培訓(xùn)，同時(shí)分析該科室感染現(xiàn)狀、影響因素和用藥現(xiàn)狀，為臨床提供術(shù)后預(yù)防感染的對(duì)策，降低患者臨床感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床治療效率。本次調(diào)查中，用藥前病原學(xué)送檢率＞80%，達(dá)到國(guó)家要求。

3.2 碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題

通過(guò)本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)本院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用總體趨勢(shì)基本合理，348 例病例，291例合理，合理率83.62%。不合理病例主要為使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物未會(huì)診、聯(lián)合用藥不適宜。

使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物未會(huì)診的31 例中有24 例為使用厄他培南，根據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法》（鄂衛(wèi)生計(jì)生規(guī)[2018]2 號(hào)）文件精神，厄他培南為限制級(jí)抗菌藥物，無(wú)需特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診，導(dǎo)致會(huì)診率偏低。根據(jù)2021年9月22日根據(jù)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法》（鄂衛(wèi)通[2021]60 號(hào)）文件精神，厄他培南調(diào)整為特殊級(jí)抗菌藥物，根據(jù)國(guó)家及本院的特殊使用抗菌藥物會(huì)診制度，在治療前需由具有相應(yīng)處方權(quán)（副主任醫(yī)師及以上）的醫(yī)師提出申請(qǐng)，并填寫(xiě)特殊使用抗菌藥物會(huì)診單，完成特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診后，復(fù)印一份《特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診申請(qǐng)表》，原件留存于病歷中，憑復(fù)印件到住院藥房取藥，并應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄用藥前會(huì)診意見(jiàn)、討論、方案制訂依據(jù)等必要項(xiàng)目。

聯(lián)合用藥不適宜11 例，其中與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用3 例，與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用2 例，與硝基咪唑類(lèi)聯(lián)用1 例。經(jīng)查閱與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用的3 例病例，均培養(yǎng)出大腸埃希菌，未出現(xiàn)耐碳青霉烯類(lèi)菌株，推薦碳青霉烯類(lèi)藥物控制感染，無(wú)需聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)[10]。經(jīng)查閱與β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)用的2 例病例，均為聯(lián)用頭孢哌酮舒巴坦，且培養(yǎng)結(jié)果中無(wú)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，頭孢哌酮舒巴坦為第三代頭孢加酶抑制劑復(fù)合制劑屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，當(dāng)兩種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物聯(lián)用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用，且其抗菌譜能被亞胺培南西司他丁鈉覆蓋，因此無(wú)需在使用亞胺培南西司他丁鈉期間聯(lián)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。碳青霉烯類(lèi)藥物對(duì)厭氧菌包括脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、消化鏈球菌屬有很好的抗菌作用，即使在復(fù)雜性腹腔感染的治療中（包括嚴(yán)重感染），碳青霉烯類(lèi)藥物可以單用，無(wú)需聯(lián)合抗厭氧菌藥物。

對(duì)比周宬玥等[11-12]的研究，本研究尚存在某些不足，如未對(duì)專(zhuān)檔管理前后分階段進(jìn)行分析，僅追蹤專(zhuān)檔管理后碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物使用合理性，對(duì)目前仍存在的不足之處，參考其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)方案，將采取以下整改措施持續(xù)改進(jìn)：① 定期開(kāi)展碳青霉烯類(lèi)藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，積極深入臨床開(kāi)展督導(dǎo)工作，發(fā)布碳青霉烯類(lèi)藥物不合理使用反饋單，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況及時(shí)溝通干預(yù)；② 加強(qiáng)信息化建設(shè)，形成碳青霉烯類(lèi)藥物使用和點(diǎn)評(píng)全閉環(huán)管理流程；③ 定期開(kāi)展回顧性分析和使用評(píng)價(jià)工作，利用PDCA 管理工具，提高碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。

碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物作為革蘭氏陰性菌感染的“最后防線”，若不合理使用，將會(huì)造成嚴(yán)重后果?？咕幬锖侠響?yīng)用是長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物和醫(yī)務(wù)等多學(xué)科多部門(mén)協(xié)作，形成有效且常態(tài)化的使用評(píng)價(jià)-監(jiān)督機(jī)制，共同努力，抵御細(xì)菌耐藥，保障臨床用藥規(guī)范化、合理化。