楊嘉輝 唐智生 楊婷婷 蔣亞蘭 王紫漪 李 姍 鄒麗媛

(廣西桂林市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，桂林市 541002)

鼻飼是對不能經(jīng)口進食的患者實施的一種供給食物、水分和藥物的方法，也是臨床常用的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法，可改善患者的營養(yǎng)狀況[1]。腦卒中患者常并發(fā)吞咽功能障礙，常需要通過鼻飼獲得營養(yǎng)[2]。味覺是指食物在口腔內(nèi)對味蕾的刺激產(chǎn)生的感覺[3]，鼻飼患者由于缺乏食物經(jīng)口產(chǎn)生味覺刺激，可導致其吞咽功能和味覺衰減，影響患者神經(jīng)中樞對消化系統(tǒng)功能的調(diào)控，從而影響營養(yǎng)物質的吸收。因此，對長期鼻飼患者實施味覺刺激十分必要。有研究顯示，在常規(guī)護理的基礎上對顱腦損傷昏迷患者增加味覺、聽覺等刺激有促醒作用，并且還可加快神經(jīng)功能恢復[4]。本研究觀察豐富味覺刺激對長期鼻飼患者的營養(yǎng)狀況、吞咽功能、認知功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年1～7月在我院治療并需長期鼻飼的96例患者作為研究對象。 納入標準：(1)各種病因導致患者不能自主進食、服藥，且符合鼻飼治療指征[5]；(2)預計鼻飼時間>10 d；(3)患者和(或)家屬簽署本研究知情同意書。排除標準：(1)合并營養(yǎng)障礙性疾病、肝腎功能不全、精神障礙等患者；(2)病情危重，預計生存時間<14 d者；(3)有味覺障礙、吸收障礙疾病的患者；(4)合并精神疾病、認知功能功障礙的患者；(5)治療依從性差者。剔除標準：治療期間死亡或主動放棄治療、轉院或改為其他治療方案者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組48例。對照組中男性26例、女性22例，年齡61～78(68.50±5.07)歲；疾病類型：腦卒中后吞咽障礙12例，重型顱腦損傷昏迷12例，假性球麻痹吞咽障礙8例，食管癌后期7例，咽癌后期5例，其他4例；意識清醒20例；格拉斯哥昏迷量表[6]評分4～15(10.25±2.10)分。研究組中男性24例、女性24例，年齡60～80(68.15±5.02)歲；疾病類型：腦卒中后吞咽障礙14例，重型顱腦損傷昏迷11例，假性球麻痹吞咽障礙7例，食管癌后期7例，咽癌后期6例，其他3例；意識清醒18例；格拉斯哥昏迷量表評分4～15(10.50±2.18)分。兩組患者性別、年齡、疾病類型、病情等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(圴P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)治療及鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療，根據(jù)患者不同病情給予相應的治療，如對于腦卒中后吞咽障礙患者，給予補液、調(diào)整水電解質紊亂、營養(yǎng)腦神經(jīng)、預防院內(nèi)感染、吞咽功能訓練、康復治療等；對于重型顱腦損傷患者，給予補液、調(diào)整水電解質紊亂、營養(yǎng)腦神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓、預防院內(nèi)感染等；對于假性球麻痹吞咽障礙患者，給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、吞咽功能訓練、康復治療等；對于昏迷患者，給予促醒治療；對于惡性腫瘤晚期患者，給予常規(guī)姑息性治療等。按常規(guī)方法行鼻胃管插管。腸內(nèi)營養(yǎng)劑選用勻漿膳(廣州力衡臨床營養(yǎng)品有限公司，批號：201809A)，營養(yǎng)素配比為蛋白質17.00%+脂肪29.00%+碳水化合物50.00%+膳食纖維2.26%+礦物質、維生素等1.74%，組分包括大米粉、大豆蛋白、麥芽糊精、玉米粉、奶粉、魚肉粉、雞蛋粉、胡蘿卜、膳食纖維等，每50 g用220 mL溫水沖調(diào)成糊狀，熱量為4.18 KJ/mL。參照Harris-Benedict公式[7]根據(jù)患者年齡、身高、體質量等計算其基礎代謝消耗，并利用臥床系數(shù)[8]計算實際需要能量，確定鼻飼的營養(yǎng)液用量。本研究中，營養(yǎng)液的用量是1 200～1 800 mL/d，5～7次/d，200～300 mL/次，鼻飼，共治療10 d。

1.2.2 研究組：在對照組常規(guī)治療及鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療的基礎上給予豐富味覺刺激。配置5種不同味覺的刺激物，分別為酸、甜、苦、辣、鮮味質，每次鼻飼前，用無菌棉簽分別蘸取不同味質的刺激物刺激患者舌體前2/3→舌后1/3→口腔兩側壁→口腔后壁，3～5 min/次，味覺刺激完成后即給予鼻飼，共治療10 d。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者治療前和治療10 d后的營養(yǎng)狀況：肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)、上臂肌圍，以及血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。采用人體皮褶厚度計(北京精凱達儀器有限公司，JK6113型)測量TSF。上臂肌圍=(上臂圍-0.314)×TSF。分別于治療前和治療10 d后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 mL置于真空抽血管中，輕輕搖晃均勻后于2 h內(nèi)送檢，采用全自動生化分析儀(日本日立公司，7600型)檢測血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平，所用試劑盒分別為比色法檢測試劑盒、ELISA試劑盒(武漢明德生物科技股份有限公司，批號：20181014、20181009、20180725)。(2)比較兩組意識清醒吞咽障礙患者治療前和治療10 d后的吞咽功能：采用洼田飲水試驗[7]評價患者的吞咽功能。1級指患者保持坐位，一次性順利咽下30 mL溫開水；2級指患者保持坐位，分2次或以上咽下30 mL溫開水且未發(fā)生嗆咳；3級指患者保持坐位，一次性咽下30 mL溫開水，但發(fā)生嗆咳；4級指患者保持坐位，分2次或以上咽下30 mL溫開水，但發(fā)生嗆咳；5級，患者保持坐位，無法咽下30 mL溫開水，且經(jīng)常嗆咳。(3)比較兩組患者治療前和治療10 d后的認知功能：采用Loewenstein作業(yè)療法認知功能評定(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)量表[9]評價患者的認知功能，內(nèi)容包括8個維度共27個條目，包括定向(2個條目，每個條目由低到高計1～8分，總分16分)、視知覺(4個條目，每個條目由低到高計1～4分，總分16分)、空間知覺(3個條目，每個條目由低到高計1～4分，共12分)、動作運用(3個條目，每個條目由低到高計1～4分，總分12分)、視運動組織時間(7個條目，每個條目由低到高計1～4分，總分28分)、思維操作(7個條目，每個條目由低到高計1～4分，總分33分)、注意力及專注力(1個條目，由低到高計1～4分，總分4分)，量表總分為各條目評分之和，共121分，評分越高表示認知功能越強。(4)比較兩組患者治療期間鼻飼并發(fā)癥的發(fā)生率：并發(fā)癥包括誤吸、返流、便秘、鼻咽部損傷等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗或成組t檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況的比較 治療期間， 研究組有1例患者死亡，2例放棄治療，3例轉院或改用其他治療方案；對照組有2例死亡，3例放棄治療，3例轉院或改變治療方案。以上病例均被剔除。治療前，兩組患者TSF、上臂肌圍及血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；治療后，研究組血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前和對照組(均P<0.05)，對照組治療前后TSF、上臂肌圍及血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義，兩組治療后的TSF和上臂肌圍差異亦無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后營養(yǎng)狀況比較(x±s)

組別n總蛋白(g/L)治療前治療后t值P值白蛋白(g/L)治療前治療后t值P值研究組4252.76±7.1059.70±10.053.655<0.00133.25±5.1839.47±5.965.105<0.001對照組4051.39±7.2552.97±8.110.9190.36134.04±5.1233.12±5.090.806 0.423 t值0.8643.3270.6945.176P值0.3900.0010.490<0.001

組別n血紅蛋白(g/L)治療前治療后t值P值研究組4292.48±14.03104.24±15.393.660<0.001對照組4090.39±15.2492.18±16.040.5120.610 t值0.6473.475P值0.5200.001

2.2 兩組意識清醒吞咽障礙患者治療前后吞咽功能的比較 治療前，兩組意識清醒患者吞咽功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后，兩組意識清醒患者吞咽功能均優(yōu)于治療前，并且研究組吞咽功能優(yōu)于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組意識清醒吞咽障礙患者治療前后吞咽功能的比較[n(%)]

2.3 兩組患者治療前后LOTCA量表評分的比較 治療前，兩組患者LOTCA量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)， 治療后，兩組患者LOTCA量表評分均高于治療前，并且研究組評分高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后LOTCA量表評分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率的比較 在鼻飼過程中，研究組發(fā)生誤吸3例，返流2例，鼻咽部損傷1例，便秘4例，鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%(10/42)；對照組發(fā)生誤吸5例，返流3例，鼻咽部損傷2例，便秘5例，鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%(15/40)，兩組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.812，P=0.178)。

3 討 論

鼻飼可為吞咽功能障礙患者提供營養(yǎng)支持，維持患者的營養(yǎng)供給，刺激內(nèi)臟神經(jīng)分泌激素，還可保護消化系統(tǒng)的正常菌群和免疫系統(tǒng)，對減少細菌移位、預防營養(yǎng)不良有重要意義。鼻飼雖然能夠解決患者的某些營養(yǎng)問題，但是長期鼻飼可能會因缺乏豐富、有效的味覺刺激導致患者味覺功能減退，影響認知功能康復。因此，合理的味覺刺激對改善長期鼻飼患者的吞咽功能、認知功能有重要意義。

味覺是指口腔內(nèi)味覺感受器受到刺激后產(chǎn)生的味覺信號傳導至中樞味覺神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的感覺，味覺受體細胞可感知味覺物質并通過特定的傳導通路將信息由外周神經(jīng)傳遞至中樞神經(jīng)，從而產(chǎn)生味覺刺激[10]。選擇豐富的味覺刺激有效部位能夠引起味覺中樞反應，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，進而促進吞咽功能和認知功能恢復。腦卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙的患者由于長期留置鼻飼管，缺乏有效的味覺刺激，可能也會因此導致認知功能下降。而味覺刺激可引發(fā)大腦皮層的興奮性，激活大腦相應的功能區(qū)，從而改善神經(jīng)功能。本研究觀察豐富味覺刺激對長期鼻飼患者營養(yǎng)狀況、吞咽功能、認知功能的影響，結果顯示，治療后給予豐富味覺刺激的研究組血清總蛋白、白蛋白和血紅蛋白水平均高于采用常規(guī)鼻飼治療的對照組(均P<0.05)，提示豐富味覺刺激更有利于改善長期鼻飼患者的營養(yǎng)狀況。但本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的TSF、上臂肌圍治療前與治療后比較差異無統(tǒng)計學意義，并且兩組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于本研究治療時間短所致。另外，本研究結果還顯示，治療后兩組意識清醒患者吞咽功能均優(yōu)于治療前，并且研究組意識清醒患者吞咽功能優(yōu)于對照組，研究組患者LOTCA量表評分高于對照組(均P<0.05)，提示豐富味覺刺激能夠更好地改善長期鼻飼患者的吞咽功能，并提高其認知功能。本研究選用5種不同味質食物，在每次鼻飼前對患者口腔舌前2/3、舌后1/3、口腔側壁、口腔后壁進行刺激，因上述部位有大量的味覺感受器，受到刺激后將味覺信號傳導至中樞神經(jīng)，促進神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，提高神經(jīng)感覺系統(tǒng)的敏感性，有利于改善吞咽功能，提高認知功能[11]。豐富味覺刺激可提高長期鼻飼患者的認知功能的可能機制是[12]：(1)促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑；(2)改善中樞系統(tǒng)神經(jīng)元血供；(3)增強上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及大腦皮質神經(jīng)元的活性，改善覺醒程度；(4)增強神經(jīng)感覺系統(tǒng)的敏感性。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，兩組鼻飼并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明豐富味覺刺激不增加并發(fā)癥發(fā)生風險。但并發(fā)癥發(fā)生率略高于趙文靜等[13]報告的使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵治療患者的9.52%，而低于張敬超等[14]報告的接受持續(xù)膳食鼻飼聯(lián)合營養(yǎng)照護治療患者的6.00%和傳統(tǒng)鼻飼營養(yǎng)管理治療患者的22.00%。各研究結果存在差異可能是因為所選擇研究對象的病情、營養(yǎng)狀況、具體的鼻飼治療方案、照護措施等不同。

綜上所述，在長期鼻飼患者中應用豐富味覺刺激，可更有效地改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者的吞咽功能和認知功能，且不會增加鼻飼并發(fā)癥，值得在臨床中推廣應用。