姚 桃

開胸瓣膜置換是一種用于治療病人心臟瓣膜病變的手術(shù)類型，最常見(jiàn)的是二尖瓣置換[1]。目前臨床研究工作顯示，采用全胸腔鏡、微創(chuàng)直視等方法避免開胸，可有效減少病人術(shù)后并發(fā)癥或不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。對(duì)瓣膜出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化或有其他合并癥的病人臨床手術(shù)選擇仍推薦開胸置換[3]。因此，該類病人術(shù)后的并發(fā)癥與不良反應(yīng)管理仍是全期療效保證的重心。心功能損傷是開胸瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，這是由于術(shù)后病人心臟血流動(dòng)力學(xué)的改變而引起[4]。本研究探討開胸瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后心功能影響因素，旨在分析高危影響因素，探討相關(guān)護(hù)理對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年4月—2021年4月于我院接受開胸瓣膜置換術(shù)治療的病人123例，男68例，女55例；年齡56～87(73.32 ± 8.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人經(jīng)超聲、胸部CT以及冠脈造影等方法檢查確診符合手術(shù)指證；②術(shù)前無(wú)激素治療史；③其余重要臟器功能正常無(wú)損壞；④心功能分級(jí)在Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重感染；②急性心肌炎、心包炎；③合并有內(nèi)分泌疾病及血液病；④鑒別于風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病以及肺心病。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)病人術(shù)后心功能分級(jí)變化將病人分為正常組與進(jìn)展組。病人心功能采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。Ⅰ級(jí)：病人無(wú)體力活動(dòng)受限表象，日?；顒?dòng)心功能不全表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：病人存在有輕度的體力活動(dòng)受限，同時(shí)在進(jìn)行一般體力活動(dòng)時(shí)可見(jiàn)乏力、呼吸困難、心絞痛以及心悸等癥狀；Ⅲ級(jí)：病人存在明顯的體力活動(dòng)受限，輕度體力活動(dòng)時(shí)便可引起上述癥狀；Ⅳ級(jí)：體力活動(dòng)重度受限，無(wú)法進(jìn)行體力活動(dòng)，且靜息時(shí)會(huì)出現(xiàn)上述癥狀。比較病人手術(shù)前后心功能，將心功能評(píng)價(jià)出現(xiàn)等級(jí)提升、術(shù)前評(píng)價(jià)為Ⅳ級(jí)而出現(xiàn)靜息時(shí)癥狀發(fā)作加劇的病人均歸入進(jìn)展組，其余病人歸入正常組，共計(jì)有56例病人歸入正常組，67例病人歸入進(jìn)展組。

1.2.2 心功能指標(biāo)評(píng)定 使用Vivid-7 Demision彩超心動(dòng)儀測(cè)定病人心動(dòng)圖，探頭頻率設(shè)置為2.0～2.5 MHz，超聲掃描速度設(shè)置為50 mm/s，測(cè)量指標(biāo)包括左心房?jī)?nèi)徑(LA)、左室收縮期末內(nèi)徑(LVIDS)、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.2.3 資料分析 所有病人術(shù)后臨床資料指派2名工作人員進(jìn)行統(tǒng)一整理，保證所有資料入庫(kù)時(shí)無(wú)缺失且均為有效值，病人臨床資料庫(kù)采用EXCEL表格形式進(jìn)行保存，資料包括姓名、性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、合并癥等。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)前一般資料的比較 兩組病人年齡、性別、糖化血紅蛋白(HbA1c)、合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)例數(shù)、合并糖尿病例數(shù)以及術(shù)前LA、LVIDS、LVEF、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白(LDL-C)、血清肌酐、N末端B型利鈉肽原(NT-ProBNP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌鈣蛋白- I水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常組合并高血壓例數(shù)低于進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組病人術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心功能指標(biāo)的比較 正常組病人HDL-C、術(shù)后LEVF明顯高于進(jìn)展組，LDL-C、血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌鈣蛋白- I水平、合并高血壓例數(shù)明顯低于進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心功能指標(biāo)比較

2.3 心功能影響因素的二元Logistic回歸分析 將心功能進(jìn)展(正常組=0；進(jìn)展組=1)作為因變量，納入一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為協(xié)變量，結(jié)果顯示：血清肌酐(P=0.007，OR=1.183)、NT-ProBNP(P=0.011，OR=7.752)、ALT(P=0.007，OR=1.569)、肌鈣蛋白- I(P=0.013，OR=2.003)、高血壓(P=0.043，OR=2.300)與病人表現(xiàn)有關(guān)。詳見(jiàn)表3。

表3 心功能影響因素的二元Logistic回歸分析

2.4 心功能指標(biāo)影響因素的線性回歸分析 將Logistic回歸中表現(xiàn)出相關(guān)性的因素作為獨(dú)立自變量，以LVEF作為因變量，做線性回歸分析，結(jié)果顯示血清肌酐(r=-0.315，P=0.000)、NT-ProBNP(r=-0.337，P=0.000)、ALT(r=-0.437，P=0.000)、肌鈣蛋白-I(r=-0.472，P=0.000)均與病人LVEF呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)圖2。

圖2 心功能指標(biāo)影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 開胸瓣膜置換術(shù)術(shù)后心肺功能的影響因素 目前研究認(rèn)為，開胸瓣膜置換術(shù)對(duì)心肺功能的影響具有同步性[6-7]：開胸瓣膜置換術(shù)由于是一種傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，病人需要切開胸膜進(jìn)行瓣膜置換，這一過(guò)程除了出血、感染風(fēng)險(xiǎn)大外，還可能出現(xiàn)肺泡塌陷現(xiàn)象。同時(shí)病人由于肺泡表面活性物質(zhì)的丟失，肺泡塌陷現(xiàn)象一直持續(xù)，導(dǎo)致病人心內(nèi)血液分流減少，進(jìn)而心功能受到限制[8]。有報(bào)道指出，開胸瓣膜置換術(shù)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等一系列心肌酶譜均顯著升高，為影響病人術(shù)后心功能的重要因素[9]。除此類影響機(jī)制外，臨床中可能還存在其余的影響因素，例如在劉占豪等[10]的報(bào)道中指出，開胸瓣膜置換容易增加病人心肌收縮功能的前后負(fù)荷，或形成負(fù)荷失調(diào)，最終影響病人心肌室壁張力以及正常耗氧量；此外，直接的外科創(chuàng)傷同樣可導(dǎo)致病人心功能減弱[11]。

本研究結(jié)果顯示：正常組病人HDL-C明顯低于進(jìn)展組，LDL-C、血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌鈣蛋白- I水平、合并高血壓例數(shù)明顯低于進(jìn)展組，該結(jié)果表明，出現(xiàn)術(shù)后心功能下降的病人，上述指標(biāo)的變化可能產(chǎn)生了作用。脂蛋白膽固醇水平是臨床評(píng)價(jià)高血壓常用的指標(biāo)，LDL-C是人體空腹血漿中主要的脂蛋白組成部分，約占有67%，主要功能是將肝臟內(nèi)膽固醇運(yùn)輸?shù)礁瓮飧鹘M織，而HDL-C具有與LDL-C相反的運(yùn)輸功能，其可將人體內(nèi)各組織的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行有效代謝；LDL-C與HDL-C的異常共同預(yù)示著病人的動(dòng)脈粥樣硬化以及冠心病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)ALT的升高表明病人肝功能異常的可能性，病人脂質(zhì)代謝的異?？赡苡绊懥似湫墓δ躘12-13]。血清肌酐的濃度過(guò)高預(yù)示著病人腎小球?yàn)V過(guò)能力下降，還可能引起病人的電解質(zhì)紊亂、循環(huán)系統(tǒng)病變等并發(fā)癥，在Meier等[14]的研究中得出了相似結(jié)論，血清肌酐升高病人心血管不良事件的發(fā)生率提高了1倍之多。NT-ProBNP是目前臨床常用的心力衰竭評(píng)價(jià)指標(biāo)，NT-ProBNP升高可見(jiàn)病人心臟前后負(fù)荷加重，而肌鈣蛋白- I則是一種直接反映病人心肌損傷程度的指標(biāo)，肌鈣蛋白- I升高可見(jiàn)于心肌梗死、心力衰竭以及心絞痛等不良事件中[15]。本研究的兩項(xiàng)回歸分析結(jié)果表明了各指標(biāo)與病人心功能的具體相關(guān)性：Logistic回歸分析認(rèn)為，病人術(shù)后心功能降低的危險(xiǎn)因素以危險(xiǎn)程度來(lái)看，由高到低排序依次是NT-ProBNP、高血壓、肌鈣蛋白-l、ALT、血清肌酐，而脂蛋白膽固醇水平并未表現(xiàn)出明顯相關(guān)性，提示病人心功能降低的第一危險(xiǎn)因素是術(shù)后的心臟負(fù)荷過(guò)大，但不可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因是后續(xù)的因素可能是加重心臟負(fù)荷的次要影響因素，即動(dòng)脈粥樣硬化、血管脂質(zhì)冗余等。同時(shí)，為得到具體量化的相關(guān)性結(jié)果，本研究將心功能指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的LVEF作為因變量，進(jìn)行了線性回歸分析，結(jié)果顯示：血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌鈣蛋白- I均與病人LVEF呈負(fù)相關(guān)，該結(jié)果表明，血清肌酐、NT-ProBNP、ALT、肌鈣蛋白- I等指標(biāo)升高可導(dǎo)致開胸瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)降低，其作用機(jī)制可能單獨(dú)作用，也可能是多指標(biāo)共同作用下，最終引起了病人左室射血分?jǐn)?shù)降低，影響病人心功能。

3.2 護(hù)理對(duì)策 根據(jù)開胸瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后心功能的相關(guān)影響因素，建議對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。①著重管理病人飲食，嚴(yán)格控制膽固醇攝入量，忌油膩、刺激性食物，以清淡易吸收的流食為主，配以蔬菜水果，攝入魚、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，脂肪攝入應(yīng)參考人體每日攝入標(biāo)準(zhǔn)，保證病人每日機(jī)體消耗。②積極開展健康教育與心理干預(yù)，針對(duì)病人不良情緒與病人展開交流，并針對(duì)病人病情進(jìn)行耐心講解，并向病人科普瓣膜置換術(shù)以及術(shù)后各類并發(fā)癥的基礎(chǔ)知識(shí)，使病人養(yǎng)成自我護(hù)理與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的思維，全力配合治療[16]。③加強(qiáng)心功能以及術(shù)后康復(fù)，術(shù)后強(qiáng)心利尿治療，避免輸液速度過(guò)快增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭，一般每分鐘15～20滴，最好不要超過(guò)每分鐘30 滴；每日指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓、心率以及吸氣量，單純?nèi)毖蹩捎枰愿邼舛缺菍?dǎo)管給氧(>35%)。病情特別嚴(yán)重者應(yīng)予以面罩提高給氧濃度，同時(shí)逐步提高病人肺通氣量[17]，維持收縮壓≤100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓較術(shù)前低20～30 mmHg，避免大幅波動(dòng)，平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓能較好地反映血容量，控制在 8～12 mmHg，在這期間可對(duì)黏痰病人給予超聲霧化吸入，保證其呼吸道的持續(xù)濕潤(rùn)，避免氣道損傷[18]。臥床時(shí)積極鼓勵(lì)病人進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)其肌力與心臟排血量，逐步改善冠狀動(dòng)脈情況，待病人可下床后給予病人康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，在合理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的情況下保持規(guī)律的訓(xùn)練。④注意心率的變化，盡量避免或消除缺氧、酸堿電解質(zhì)紊亂、容量過(guò)多或不足等導(dǎo)致心律失常的因素；瓣膜置換術(shù)后對(duì)電解質(zhì)尤其是對(duì)鉀要求很嚴(yán)格，一般在4.5～5.0 mmol/L，血清鉀低于3.5 mmol/L需深靜脈高濃度補(bǔ)鉀?？刹捎?.3%～3.0%補(bǔ)鉀，每小時(shí)不超過(guò)20 mmol/L，血清鉀3.5～3.8 mmol/L，可口服10% 枸櫞酸鉀，同時(shí)注意補(bǔ)鎂，低鉀合并低鈣時(shí)先補(bǔ)鉀再補(bǔ)鈣，以免血鉀太低致心律失常。

綜上所述，對(duì)于開胸瓣膜置換術(shù)病人而言，脂質(zhì)代謝異常、心肌損傷以及肌酐的高水平是術(shù)后心功能降低的影響因素，建議針對(duì)病人飲食、康復(fù)訓(xùn)練等方面積極開展術(shù)后護(hù)理，以起到促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)，達(dá)到提高病人預(yù)后的目的。