王 玫，陳錦秀，肖彬新，柯清月

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)簡稱冠心病，是影響人類健康的主要疾病之一，其中穩(wěn)定型心絞痛是常見的一種類型，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇[1]。由于國民生活方式的改變，中國居民罹患心血管病概率持續(xù)上升[2]。隨著診療技術(shù)逐步精準、規(guī)范化，冠心病死亡率出現(xiàn)下降趨勢，但病人心理健康狀況不容樂觀，有數(shù)據(jù)顯示40%～70%的冠心病病人伴有焦慮情緒[3]，不良情緒是病人心絞痛發(fā)作的獨立危險因子，影響病人預(yù)后。冠心病合并精神心理問題被稱為雙心疾病，臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注病人器質(zhì)性病變，精神心理問題也需要關(guān)注[4]。焦慮屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，中醫(yī)學(xué)有“因病致郁，因郁致病”理論，病人發(fā)生胸痹后因恐懼產(chǎn)生焦慮情緒，長期焦慮后肝氣郁結(jié)、氣血失調(diào)導(dǎo)致郁證。中醫(yī)治療胸痹、郁證具有豐富的理論和經(jīng)驗，子午流注理論屬于時間治療學(xué)，最早記錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，聯(lián)合其他中醫(yī)手段治療冠心病效果顯著，但是關(guān)于治療冠心病伴焦慮狀態(tài)的研究較少[5-6]。穴位按摩操作方便，易被病人接受，本次研究旨在觀察子午流注擇時穴位按摩治療氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮狀態(tài)的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年4月—2021年1月在我院心內(nèi)科診治的冠心病穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮狀態(tài)的病人納入研究，獲得福建中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準(批件號：2020-005-02)，所有病人知情并自愿加入研究。納入標準：①符合中醫(yī)辨證論治中氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[7]；②符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》診斷標準[8]；③病史在1年以上者；④年齡40～75歲；⑤焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)得分≥50分者。排除標準：①嚴重心律失常、心源性休克者；②既往精神障礙，精神類藥物濫用和依賴者；③正在參加其他藥物試驗或研究項目者；④妊娠及哺乳期女性；⑤合并有其他系統(tǒng)疾病者；⑥擬選穴部位皮膚破損者。將符合入組標準的80例病人分為觀察組和對照組各40例。為了避免試驗沾染，入組后分配在特定病房。觀察組：男24例，女16例；年齡(61.45±9.65)歲；體質(zhì)指數(shù)(24.65±2.46)kg/m2；病程2～11(6.43±2.32)年。對照組：男23例，女17例；年齡(62.33±8.21)歲,體質(zhì)指數(shù)(23.64±2.98)kg/m2；病程4～10(7.03±1.72)年。兩組病人性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)及病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 所有病人給予基礎(chǔ)治療，入院后參照《冠心病合理用藥指南》[9]給予對癥支持治療，同時給予中醫(yī)辨證護理[10]，包括一般護理：戒煙酒，避免勞累、情緒激動、受涼等，病情穩(wěn)定期可適當進行鍛煉。疼痛護理：協(xié)助病人取舒適體位，評估疼痛性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予對癥治療。情志護理：與病人積極溝通，鼓勵病人表達內(nèi)心感受，消除不良刺激。飲食調(diào)護：少食多餐，切忌過飽，忌辛辣、油膩食物，以素食為主，適量攝入富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。在此基礎(chǔ)上對照組給予常規(guī)穴位按摩，參照王之虹[11]主編的國家“十二五”規(guī)劃教材《推拿學(xué)》(第九版)選取上肢雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、下肢雙側(cè)足三里穴，操作者以拇指螺紋面著力于穴位上，其余四指自然伸直起固定和支撐作用，在以腧穴為中心、直徑2 cm范圍內(nèi)進行均勻的節(jié)律性按壓揉動，力度逐漸加大，循序漸進，以病人局部有酸、麻、重、脹感為宜。每次單穴按揉5 min，每次共20 min，按摩時間避開午時特定時辰。按摩過程中觀察病人的反應(yīng)，結(jié)束后記錄病人感受和皮膚情況。由科內(nèi)具有中華護理學(xué)會中醫(yī)治療?？谱o士資質(zhì)的護士向病人及家屬講解穴位按摩的操作標準、時間、手法及穴位定位，以便病人出院后自行操作。觀察組依據(jù)子午流注理論及按時循經(jīng)取穴法，午時為心功能旺盛時間，選取每日11:00～12:00為干預(yù)時間段，為保證病人出院后按時完成操作，研究者建立“午時上線”微信群，提前30 min提醒大家按壓穴位，同時每周進行電話隨訪，記錄病人實施情況。所有病人干預(yù)4周時評價治療效果。

1.3 觀察指標 干預(yù)前、干預(yù)2周、4周時分發(fā)量表，由病人自評。采用評價者盲法，住院期間由不知道分組情況的責(zé)任護士評定，病人出院后由研究者將量表通過問卷星形式發(fā)放，病人網(wǎng)絡(luò)填報。

1.3.1 焦慮狀態(tài) 選擇Zung焦慮自評量表(SAS)[12]評定病人焦慮狀況。

1.3.2 生存質(zhì)量 采用冠心病中西醫(yī)結(jié)合生存質(zhì)量量表[13]測評，包含中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會4個維度，共21個條目，各條目采用5級Likert法進行量化測定，逆向條目為反向計分，總是或嚴重影響計1分，大多數(shù)時間或較大影響計2分，有時或中度影響計 3分，很少或很少受限計4分，無或不影響計5分，各個維度獨立統(tǒng)計。得分越高表明生存質(zhì)量越高。本量表具有較好的內(nèi)在一致性和信效度。

2 結(jié)果

本研究所有病人順利完成研究，無脫落和剔除病例。

2.1 兩組病人不同時點SAS評分比較 干預(yù)前兩組病人SAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2周及4周時觀察組病人SAS評分均低于對照組(P<0.05)；經(jīng)重復(fù)測量方差分析得出時點單獨作用時(F=181.216，P=0.000)，提示兩組病人SAS評分會隨著時點變化產(chǎn)生顯著變化。組別×?xí)r點交互效應(yīng)顯著(F=5.571，P=0.005)，說明兩組病人SAS評分隨著時點變化趨勢不一致。見表1、圖1。

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)2周和4周時SAS評分情況 單位：分

圖1 兩組病人干預(yù)前后SAS評分變化趨勢

2.2 兩組病人不同時點生存質(zhì)量評分比較 干預(yù)前兩組病人中西醫(yī)癥狀、生理、心理、社會4個維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)2周及4周時觀察組病人生理、心理、社會維度評分均高于對照組(P<0.05)。進一步重復(fù)測量方差分析得出時點單獨作用時，兩組病人4個維度評分會隨著時點變化產(chǎn)生顯著變化(P<0.05)，組別×?xí)r點交互效應(yīng)顯著，兩組病人4個維度評分隨著時點變化趨勢不一致(P<0.05)。見表2、圖2。

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)2周和4周時生存質(zhì)量評分情況 單位：分

圖2 兩組病人干預(yù)前后生存質(zhì)量評分變化趨勢

3 討論

情志是人思維活動的表現(xiàn)形式，中醫(yī)學(xué)認為胸痹心痛疾病的發(fā)病與情志失調(diào)密切相關(guān)，情志失調(diào)能引起機體氣血不調(diào)，臟腑功能紊亂。冠心病為慢性疾病，病程較長，發(fā)作頻次高而增加住院次數(shù)，反復(fù)住院本身可作為不良應(yīng)激源影響其心理變化，同時病人對病情的擔心程度高，易產(chǎn)生不良情緒[14]，反復(fù)住院病人精神心理變化大，更易出現(xiàn)焦慮情緒。穴位按摩是中醫(yī)特色護理技術(shù)之一，目前已在臨床多種疾病護理工作中得到廣泛應(yīng)用。通過揉按，刺激穴位來疏通經(jīng)脈、調(diào)理氣血，達到臟腑功能與陰陽平衡，利于病人情緒平穩(wěn)，減輕負性情緒。中醫(yī)情志護理聯(lián)合穴位按摩有助于促進胸痹心痛病人不良情緒緩解，提高病人的遵醫(yī)行為[15-16]。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，是心包經(jīng)絡(luò)穴，心為君主之官，心藏神，主治心悸、心痛、情志等病，古代醫(yī)家均選此穴治療心胸諸疾，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明按摩內(nèi)關(guān)穴也可改善心肌缺血[17]。針刺內(nèi)關(guān)穴可作用于中樞延髓頭端腹外側(cè)區(qū)，以抑制脊髓外側(cè)交感神經(jīng)輸出，達到抑制外周交感神經(jīng)興奮[18]。按摩此穴有助于寧心安神、疏肝解郁、寬中理氣。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，陽明經(jīng)氣血充盈，是培補后天的要穴，按摩此穴正是發(fā)揮它的補益脾胃、調(diào)氣行血功效[19]。因此，本研究選擇午時穴位按摩內(nèi)關(guān)穴、足三里穴，觀察心經(jīng)氣血和心臟功能的變化。本次研究結(jié)果顯示兩組病人SAS評分均低于干預(yù)前，且隨著時點變化產(chǎn)生顯著變化，說明兩種干預(yù)方法均可減輕病人焦慮狀態(tài)，而觀察組病人SAS評分低于對照組，且SAS評分隨著時點變化趨勢不一致，說明擇時穴位按摩改善效果更為顯著。分析原因為子午流注學(xué)說認為，五臟六腑、穴位、經(jīng)絡(luò)的運行時間有明顯差異，心經(jīng)氣血旺于午時(11:00～13:00)，而衰于未時(13:00～15:00)。在氣血流經(jīng)內(nèi)關(guān)穴、足三里達到最旺盛的時辰進行穴位按摩，能更好地調(diào)節(jié)臟腑氣血，具有健脾胃、生氣血、通脈絡(luò)、濡養(yǎng)心神之效，改善焦慮情緒。

中醫(yī)學(xué)認為人體是統(tǒng)一整體，五臟六腑與經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，臟腑功能失調(diào)對情志造成影響，情志過或不及也會影響臟腑的氣血運行，從而影響生存質(zhì)量。本次研究中觀察組病人生存質(zhì)量改善情況優(yōu)于對照組，說明擇時穴位按摩有利于提升冠心病穩(wěn)定型心絞痛(氣虛血瘀型)伴焦慮狀態(tài)病人的生存質(zhì)量，能夠明顯舒緩病人負面情緒，在提升病人身體素質(zhì)的同時改善病人生存質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價值。病人出院后指導(dǎo)病人及其家屬進行康復(fù)訓(xùn)練，使其掌握穴位按摩的手法，有利于促進延續(xù)性康復(fù)，進而改善病人身體狀態(tài)，提高病人生存質(zhì)量。

綜上所述，擇時穴位按摩內(nèi)關(guān)、足三里能夠改善氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮狀態(tài)病人焦慮癥狀和生存質(zhì)量。穴位按摩療法安全性高，操作簡單。擇時穴位按摩對氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛伴焦慮狀態(tài)病人的遠期效果有待長期和大樣本的隨訪和觀察。