楊 磊，顧則娟，李 方

2021年《人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》[1]提出職稱制度堅(jiān)持實(shí)踐導(dǎo)向，科學(xué)評(píng)價(jià)，破除唯論文、唯學(xué)歷、唯獎(jiǎng)項(xiàng)、唯“帽子”傾向，鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員扎根防病治病一線。目前考核以易量化的學(xué)歷、論文等指標(biāo)評(píng)價(jià)護(hù)士能力，導(dǎo)致無法按職稱上崗[2]，不利于激勵(lì)臨床工作，構(gòu)建立足臨床能力的護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系迫在眉睫?，F(xiàn)綜述國(guó)內(nèi)外晉升評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建現(xiàn)狀，對(duì)目前我國(guó)評(píng)價(jià)體系存在不足進(jìn)行思考，為構(gòu)建實(shí)踐導(dǎo)向的護(hù)士晉升評(píng)價(jià)體系提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷程

1.1 國(guó)外發(fā)展歷程 美國(guó)作為護(hù)士晉升評(píng)價(jià)體系的發(fā)源地[3]，以能級(jí)進(jìn)階模式考核護(hù)士能力。1964年美國(guó)護(hù)理學(xué)專家Creighton提出了相關(guān)護(hù)理層概念[4]，1972年，學(xué)者Zimmer在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出層級(jí)管理：即對(duì)護(hù)理人員的職業(yè)生涯進(jìn)行規(guī)劃和發(fā)展的管理，為護(hù)理人員提供職業(yè)規(guī)劃和職業(yè)發(fā)展的途徑，起到激勵(lì)作用，提高其崗位適應(yīng)能力和對(duì)護(hù)理工作的滿意度[5]。這是能級(jí)進(jìn)階的初始化體現(xiàn)形式。20世紀(jì)80年代，美國(guó)開始實(shí)行能級(jí)進(jìn)階模式。該模式是對(duì)護(hù)理人員實(shí)踐能力進(jìn)行定義、認(rèn)可和獎(jiǎng)勵(lì)的方法[3]。1982年，Benner[6]首次提出“新手到專家”理論模型，認(rèn)為護(hù)士綜合能力的發(fā)展需經(jīng)歷新手(Novice)、高級(jí)進(jìn)階者(Advanced Beginner)、勝任者(Competent)、精通者(Proficient)和專家(Expert)5個(gè)階段，該理論作為能級(jí)進(jìn)階的理論基礎(chǔ)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[7-9]。英國(guó)采用Clinical Grading模式[10]，將護(hù)士分為A級(jí)至H級(jí)，每一級(jí)別護(hù)士從事相應(yīng)工作[11-12]。新加坡將護(hù)士分為護(hù)理員(health care attendant,HCA)、助理護(hù)士(enrolled nurse,EN)、注冊(cè)護(hù)士(registered nurse,RN)3個(gè)等級(jí)[13]，等級(jí)嚴(yán)格界定，分工明確。日本護(hù)士分為5級(jí)，由低到高依次為護(hù)理員、準(zhǔn)護(hù)師、認(rèn)定護(hù)師、臨床指導(dǎo)護(hù)師及主任護(hù)師[14]。加拿大的護(hù)理人員等級(jí)分為未注冊(cè)護(hù)理員、登記護(hù)士或助理護(hù)士和注冊(cè)護(hù)士3層[15]。國(guó)外護(hù)士晉升評(píng)價(jià)體系采用能級(jí)進(jìn)階模式，且各國(guó)進(jìn)階模式表現(xiàn)不一，其中美國(guó)的護(hù)士晉升評(píng)價(jià)體系歷史最悠久且應(yīng)用最廣泛。

1.2 國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程 我國(guó)職稱晉升于20世紀(jì)70年代剛剛起步，1979年衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生技術(shù)人員職稱和晉升條例(試行)》中明確護(hù)士職稱晉升級(jí)別[16]。同年，建立獨(dú)立的護(hù)理技術(shù)職務(wù)序列[17]。在一定程度上提高薪酬工資，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，調(diào)動(dòng)人員工作積極性，同時(shí)也對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量、提升服務(wù)態(tài)度起到一定促進(jìn)作用[18]。1986年，開始實(shí)行專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度[19]，自1990年步入正軌后明確護(hù)士技術(shù)職稱的聘任標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)士技術(shù)職稱資格與待遇、責(zé)任統(tǒng)一起來[20]。2011年，國(guó)內(nèi)為解決職稱晉升與臨床職能脫離問題，參考國(guó)外能級(jí)進(jìn)階體系，實(shí)施從“平臺(tái)式”向“能級(jí)體系”轉(zhuǎn)換[21]。對(duì)職稱晉升的改革不僅考慮聘任制度、職能脫離問題，隨后開展對(duì)考核內(nèi)容的轉(zhuǎn)變。2016年11月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化職稱制度改革的意見》[22]指出對(duì)職稱外語(yǔ)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力考試不作統(tǒng)一要求，由用人單位或評(píng)審機(jī)構(gòu)自主評(píng)價(jià)。2018年江蘇省印發(fā)《關(guān)于深化職稱制度改革的實(shí)施意見》[23]，鼓勵(lì)專業(yè)技術(shù)人才加強(qiáng)外語(yǔ)和計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力知識(shí)更新。同年，高級(jí)職稱晉升理論考核由護(hù)理學(xué)擴(kuò)展到內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、急危重癥護(hù)理、婦幼兒護(hù)理，護(hù)理職稱朝專業(yè)化方向發(fā)展。隨著衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，凸顯出實(shí)踐導(dǎo)向性不強(qiáng)、“唯論文”“唯學(xué)歷”等問題，2021年《人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家衛(wèi)生健康委 國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》[1]提出職稱制度堅(jiān)持實(shí)踐導(dǎo)向，科學(xué)評(píng)價(jià)，破除唯論文、唯學(xué)歷、唯獎(jiǎng)項(xiàng)、唯“帽子”傾向，鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員扎根防病治病一線。從國(guó)內(nèi)發(fā)展歷程可知一線臨床護(hù)理人員的實(shí)踐能力將是今后職稱評(píng)審的考核重心。

2 國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)內(nèi)容

2.1 國(guó)外評(píng)價(jià)內(nèi)容 美國(guó)能級(jí)進(jìn)階評(píng)價(jià)內(nèi)容包括學(xué)歷[24]、工作年限[8,25]、教育培訓(xùn)[8,25]、績(jī)效評(píng)估[8,25]、臨床敘述[8,25]、獎(jiǎng)勵(lì)等[8,25]。以工作年限為例，不同級(jí)別的能級(jí)進(jìn)階實(shí)踐分別為1年、3年、5年、7年[25]。除上述評(píng)價(jià)內(nèi)容外，有研究采用臨床實(shí)踐和成果、學(xué)術(shù)和高級(jí)護(hù)理專業(yè)知識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)和行政支持、專業(yè)性及社區(qū)服務(wù)5個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。以N2級(jí)為例，除擁有至少5年臨床經(jīng)驗(yàn)外，實(shí)踐層面制訂病人護(hù)理計(jì)劃，考慮服務(wù)需求及優(yōu)先事項(xiàng)的能力；學(xué)術(shù)層面開展教育服務(wù)，發(fā)展繼續(xù)教育項(xiàng)目；領(lǐng)導(dǎo)層面具備專業(yè)組織成員資格等；社區(qū)服務(wù)層面參加社區(qū)服務(wù)活動(dòng)；專業(yè)性上除擁有N1級(jí)護(hù)士的基本能力如平易近人、耐心等，同時(shí)具備沖突管理、表達(dá)技巧、優(yōu)先解決問題、理解他人的能力[8]。英國(guó)Clinical Grading模式的評(píng)價(jià)內(nèi)容是依據(jù)護(hù)士能力水平來確定其勝任的工作崗位、相關(guān)責(zé)任、級(jí)別以及與工作報(bào)酬緊密相連的一種新型人力資源管理模式[26]。日本對(duì)護(hù)士職業(yè)能力的培養(yǎng)按工作時(shí)間、分階段進(jìn)行，共分為4個(gè)階段，每一階段包含人際關(guān)系能力、護(hù)理觀與臨床實(shí)踐能力、社會(huì)角色能力、組織管理能力與教育指導(dǎo)科研能力5個(gè)維度的評(píng)價(jià)[27]。新加坡國(guó)立大學(xué)遵從衛(wèi)生部要求依據(jù)學(xué)歷、資歷等條件將護(hù)士層級(jí)劃分為3個(gè)層次9個(gè)等級(jí)[28]，依托護(hù)士長(zhǎng)推薦，人力資源部綜合考核，考核合格，方可晉升為高一能級(jí)。

2.2 國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)內(nèi)容 國(guó)內(nèi)各省份評(píng)價(jià)內(nèi)容一般都包括學(xué)歷、資歷、工作年限、統(tǒng)一職稱理論考試、發(fā)表的論文等幾個(gè)方面[29]，如安徽省護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從學(xué)歷資歷、能力業(yè)績(jī)兩方面進(jìn)行綜合考評(píng)，其中能力業(yè)績(jī)包括專業(yè)理論水平、崗位工作能力、工作業(yè)績(jī)、學(xué)習(xí)能力、教學(xué)科研水平[30]。新疆護(hù)士職稱晉升主要從學(xué)歷資歷、學(xué)識(shí)水平、業(yè)績(jī)成果三方面考評(píng)[31]。各省份職稱晉升評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不僅存在差異性，同時(shí)未將護(hù)士實(shí)踐能力作為核心評(píng)價(jià)內(nèi)容，導(dǎo)致職稱與護(hù)士臨床能力不匹配，無法做到按職稱上崗，一定程度上限制了護(hù)士的職業(yè)發(fā)展[2]。鑒于此，江蘇省某醫(yī)院基于國(guó)外能級(jí)進(jìn)階[32]，參照護(hù)士崗位管理實(shí)施意見[33]，結(jié)合該院實(shí)際情況，以護(hù)士業(yè)務(wù)能力作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，并綜合考慮學(xué)歷、工作年限、在職培訓(xùn)完成情況、臨床能力、教學(xué)能力、行政能力、學(xué)術(shù)能力、平時(shí)考核等因素，試圖考核護(hù)士臨床能力，但因衛(wèi)生技術(shù)職稱序列與能級(jí)進(jìn)階并存，臨床上引起護(hù)士晉升困惑，增加了晉升相關(guān)工作量。進(jìn)而2021年人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局印發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見》[1]，旨在從職稱中直接考核臨床護(hù)士實(shí)踐能力，對(duì)高級(jí)職稱明確提出臨床工作量的要求，規(guī)定副主任護(hù)師平均每年參加臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)工作時(shí)間總計(jì)不少于40周，病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士和質(zhì)量控制護(hù)士記錄累計(jì)不少于480條；主任護(hù)師平均每年參加臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)工作時(shí)間總計(jì)不少于35周，病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士和質(zhì)量控制護(hù)士記錄累計(jì)不少于240條，但記錄未給出明確標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)缺乏量化指標(biāo)評(píng)定工作量?；诖耍芎Ｏ嫉萚34]采用床位周轉(zhuǎn)率、出院病人量、手術(shù)量、危重病人量、護(hù)理技術(shù)操作數(shù)量、護(hù)士夜班量體現(xiàn)工作量，但目前處于理論可行階段，仍需實(shí)證研究。喬小平等[35]采用各病區(qū)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)服務(wù)人次體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理人員的工作量，雖實(shí)證可行，但指標(biāo)單一。由此可見，國(guó)內(nèi)晉升評(píng)價(jià)體系臨床能力量化考核指標(biāo)的確立任重道遠(yuǎn)。

3 國(guó)內(nèi)外形成與應(yīng)用

3.1 國(guó)外形成與應(yīng)用 護(hù)士晉升評(píng)價(jià)體系研究在國(guó)外開展較早，有較為豐富的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外注重對(duì)理論框架和模型的應(yīng)用，科學(xué)性較強(qiáng)。2003年，Schmidt等[36]基于卡珀護(hù)理基本認(rèn)知模式，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧和會(huì)議討論，將臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人知識(shí)、美學(xué)知識(shí)、倫理知識(shí)4個(gè)主要維度作為護(hù)士晉升計(jì)劃的概念結(jié)構(gòu)。2014年，有研究在Dreyfus技能獲得模型基礎(chǔ)上結(jié)合專家會(huì)議，確定評(píng)價(jià)體系維度[25]。2017年，有研究基于護(hù)理實(shí)踐模型，結(jié)合同行評(píng)議等方法收集護(hù)理專家意見，從護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)、教育程度、實(shí)踐能力和專業(yè)精神4個(gè)級(jí)別構(gòu)建晉升評(píng)價(jià)體系[37]。2019年，有研究基于Benner模型，將評(píng)價(jià)體系主要?jiǎng)澐譃榕R床專業(yè)知識(shí)、角色發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)力和專業(yè)貢獻(xiàn)水平4個(gè)維度，并成立護(hù)士晉升委員會(huì)對(duì)每個(gè)維度下的各級(jí)別進(jìn)行定義[38]。

3.2 國(guó)內(nèi)形成與應(yīng)用 國(guó)內(nèi)護(hù)理職稱晉升評(píng)價(jià)體系多立足經(jīng)驗(yàn)探索，科學(xué)性不夠。最初國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭玉玲[39]在改革衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升辦法的探索中選取了專業(yè)成果、綜合考核、業(yè)務(wù)考試與基本資格4個(gè)主要指標(biāo)，量化后按2.5∶3.5∶2∶2比例計(jì)分，改革后雖取得一定成效，但指標(biāo)體系與量化指標(biāo)的計(jì)算尚不完善。蔡德芳等[40]為探究護(hù)理人員職稱晉升的有效考評(píng)辦法，營(yíng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的人才成長(zhǎng)環(huán)境，自行設(shè)計(jì)了量化的考核標(biāo)準(zhǔn)，一定程度上實(shí)現(xiàn)公平、公正，促進(jìn)了人才全面發(fā)展，但是該考核標(biāo)準(zhǔn)的制定缺乏科學(xué)依據(jù)，局限于經(jīng)驗(yàn)探索。余璐璐等[41]采用數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)法，制定衛(wèi)生專業(yè)高級(jí)職稱評(píng)審的量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過政策導(dǎo)向由重學(xué)歷、資歷向重能力、業(yè)績(jī)方向轉(zhuǎn)變，以調(diào)動(dòng)專業(yè)技術(shù)人員鉆研業(yè)務(wù)。但是對(duì)專業(yè)能力的計(jì)分由醫(yī)院高級(jí)職稱評(píng)委會(huì)專家依據(jù)晉升對(duì)象申報(bào)材料進(jìn)行評(píng)分，無法體現(xiàn)護(hù)士臨床能力。綜上所述，國(guó)內(nèi)護(hù)理職稱晉升評(píng)價(jià)體系的形成及使用過程中尚且存在不足，因此有必要開展對(duì)護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系的深入研究。

4 國(guó)內(nèi)外晉升評(píng)價(jià)體系的思考

國(guó)內(nèi)外晉升評(píng)價(jià)體系比較見表1。

表1 國(guó)內(nèi)外晉升評(píng)價(jià)體系比較

4.1 評(píng)價(jià)內(nèi)容更導(dǎo)向臨床能力考核 國(guó)外評(píng)價(jià)內(nèi)容納入護(hù)士臨床能力的考核，充分體現(xiàn)臨床護(hù)理人員專業(yè)價(jià)值，利于優(yōu)化護(hù)理人力資源配置，改善護(hù)理人員職業(yè)價(jià)值發(fā)展現(xiàn)狀，提高護(hù)理人員工作滿意度。目前國(guó)內(nèi)護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)內(nèi)容以易量化的外語(yǔ)水平、學(xué)歷、科研論文等指標(biāo)為主，缺少實(shí)踐能力培養(yǎng)導(dǎo)致缺乏激勵(lì)護(hù)士致力于臨床服務(wù)的內(nèi)驅(qū)力[42]，影響護(hù)士隊(duì)伍穩(wěn)定性和工作積極性。因此，構(gòu)建護(hù)理職稱晉升評(píng)價(jià)體系不僅要選取量化可評(píng)估的指標(biāo)，同時(shí)也要納入導(dǎo)向護(hù)士臨床能力的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)以增強(qiáng)護(hù)理職稱晉升評(píng)價(jià)體系的實(shí)踐性。

4.2 構(gòu)建方法更加科學(xué)化、多元化 國(guó)外多基于理論指導(dǎo)和模型應(yīng)用構(gòu)建護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系，國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院結(jié)合護(hù)士崗位管理實(shí)施意見及各家醫(yī)院自身實(shí)際情況[43-45]構(gòu)建護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系。護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系構(gòu)建方法過于單一，經(jīng)驗(yàn)性過強(qiáng)。應(yīng)考慮借鑒國(guó)外成熟理論，目前Benner理論模式摒棄了以往按照年資、職稱、學(xué)歷來評(píng)價(jià)和使用護(hù)士的管理模式，是一種考核護(hù)士核心能力、反映護(hù)士成長(zhǎng)軌跡的系統(tǒng)性專業(yè)能力培養(yǎng)與評(píng)價(jià)方式?？蓪enner理論模式應(yīng)用于國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)體系構(gòu)建，建立反映護(hù)士實(shí)踐能力的職稱晉升評(píng)價(jià)體系。同時(shí)豐富構(gòu)建方法，如運(yùn)用半結(jié)構(gòu)訪談、德爾菲專家函詢等研究方法，以便選取證據(jù)級(jí)別更高、更注重護(hù)士實(shí)踐能力和工作績(jī)效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 構(gòu)建體系更加實(shí)用、客觀 國(guó)外能級(jí)進(jìn)階起源較早，發(fā)展較為成熟。國(guó)內(nèi)職稱晉升起步較晚，各省間采用統(tǒng)一的晉升評(píng)價(jià)體系，具有調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性、晉升積極性，不斷提升和完善自我專業(yè)能力和職業(yè)素養(yǎng)，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的優(yōu)勢(shì)。但是目前臨床工作部分、論文質(zhì)量等采用高評(píng)委評(píng)分，這樣的舉措會(huì)影響到評(píng)審嚴(yán)肅性和政策性，同時(shí)職稱晉升序列與能級(jí)進(jìn)階并存、高級(jí)職稱護(hù)理人員偏向從事管理崗位、臨床能力不足，這些都顯示出目前的護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系存在發(fā)揮效能不夠的現(xiàn)象。因此，致力于開展護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系構(gòu)建的研究勢(shì)在必行。構(gòu)建的評(píng)價(jià)體系要進(jìn)行實(shí)證研究，不斷完善評(píng)價(jià)指標(biāo)，從而形成更實(shí)用客觀的護(hù)士職稱晉升評(píng)價(jià)體系。