劉娜

天津市第一中心醫(yī)院心內科300192

心房顫動腦卒中是一種常見快速心律失常所導致的腦卒中癥，其癥狀表現(xiàn)主要為不規(guī)律心臟搏動導致血栓、心衰等并發(fā)癥，從而引起腦卒中〔1〕。研究表明，心房顫動腦卒中患者的血栓栓子絕大部分(80%以上)來自于左心耳，故經皮左心耳封堵術成為心房顫動腦卒中的臨床常見治療方案〔2〕。既往臨床研究中，經皮左心耳封堵術在臨床防治心房顫動人群腦卒中已經取得一定的臨床效果〔3〕。但經皮左心耳封堵術本身就是一種應激源，術中左心耳封堵對心功能產生一定的影響，故有較多術中、術后并發(fā)癥發(fā)生，如急性左心衰、封堵器脫落、心包填塞、心肌梗死等，同時由于這些并發(fā)癥發(fā)生，難免會使患者術后產生焦慮、抑郁等負性情緒，影響患者術后康復進程〔4〕。因此，如何減少左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中的并發(fā)癥發(fā)生，一直就是臨床醫(yī)護人員思考和研究的課題。本文擬觀察左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者接受整體性護理的臨床效果及對并發(fā)癥的預防。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以天津市第一中心醫(yī)院2017年6月至2021年6月期間收治的96例左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者為研究對象。納入標準：①均因心房顫動誘發(fā)腦卒中，且符合第10版《內科學》〔5〕中心房顫動腦卒中相關診斷標準；②均不適合長期接受抗凝治療者，左心耳封堵術指征明確，且由同一組手術室醫(yī)師行左心耳封堵術；③無精神疾患和認知功能障礙，能獨立與醫(yī)護人員交流溝通；④研究經倫理委會審核，且患者知情參與。排除標準：①排除左心耳血栓者等不適合左心耳封堵術手術指征者；②排除肝、腎等重要臟器功能不全者；③排除凝血功能異?；虬橛谢顒有猿鲅撸虎芘懦齆YHA心功能Ⅳ、左心室射血分數(shù)低于40%者。隨機數(shù)字法分為傳統(tǒng)護理組和整體性護理組，每組48例。傳統(tǒng)護理組男23例，女25例；年齡40～72歲，平均(55.58±6.71) 歲；心房顫動類型：瓣膜性4例、非瓣膜性26例、持續(xù)性11例、陣發(fā)性7例；NYHA心功能分級情況：Ⅰ級18例、Ⅱ級14例、Ⅲ級16例；合并癥情況：合并高血壓病16例、合并糖尿病14例、合并冠心病14例、其他4例。整體性護理組：男25例，女23例；年齡40～70歲：平均(55.64±6.92)歲；心房顫動類型：瓣膜性3例、非瓣膜性25例、持續(xù)性12例、陣發(fā)性8例；NYHA心功能分級情況：Ⅰ級17例、Ⅱ級15例、Ⅲ級16例；合并癥情況：合并高血壓病14例、合并糖尿病15例、合并冠心病15例、其他4例。本研究征得倫理委員會審核通過，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)護理組予以傳統(tǒng)常規(guī)臨床護理，包括除常規(guī)病房護理外，著重加強健康宣教、創(chuàng)口護理、病情評估等。整體性護理組予以整體性臨床護理，除傳統(tǒng)護理組護理措施外，注重圍術期臨床護理。

1.2.1 術前護理 包括患者準備、心理護理、物品及藥品準備等。遵醫(yī)囑引導病患完成各項術前檢查，備好病例資料，術前一天8h開始禁食、禁水，同時給予術前健康宣教。護理人員給予病患適當心理疏導，消除患者不良情緒和恐懼心理。根據(jù)手術需要做好物品及藥品準備。

1.2.2 術中護理 包括術中體位護理、麻醉狀態(tài)觀察護理。應妥善安置病人體位，既確保術中患者感到安全舒適，又確保便于手術進行，尤其注意體位擺放是否滿足術中透視需要。關注麻醉狀態(tài)下患者生命體征的變化，尤其是異常心電波形、靜脈通道通暢性等。

1.2.3 術后護理 給予患者持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度等監(jiān)護，嚴密觀察心律、心率、呼吸、體溫、血壓、血氧飽和度等情況，保證每30 min記錄1次病患生命體征情況。保持全麻未清醒時去枕平臥，頭偏向一側，以避免呼吸道分泌物導致誤吸，及時緩沖背部肌肉壓力，翻身時角度適中。密切觀察患者術后有無相關并發(fā)癥發(fā)生情況。一旦發(fā)現(xiàn)的性左心衰、封堵器脫落、心包填塞、心肌梗死等并發(fā)癥，應及時通知醫(yī)生處理。出院前，囑患者嚴格遵醫(yī)囑服藥，囑患者良好作息習慣和飲食習慣。

1.3 觀察指標

1.3.1 護理滿意度 自制患者滿意度調查表，主要調查內容包括住院環(huán)境、服務態(tài)度、護士儀表、專業(yè)技術、護患溝通共5個方面的滿意度評價。調查采取無記名形式，與出院前1 d由患者及家屬填寫，每項分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4項，滿意度為非常滿意、滿意的例數(shù)之和占比總例數(shù)的百分比。

1.3.2 心理狀況和生活質量 心理狀況采用Reintam等〔6〕編制的健康相關心理質量(health-related quality of life,HRQOL)量表進行評價，該量表包括情感心理調查(5個調查小項)、社交心理調查(5個調查小項)和學習心理調查(5個調查小項)3個調查維度共15個調查條目，量表得分0～150，得分越高心理狀況越佳。生活質量采用Deitch〔7〕編制的生活質量測評核心量表(SS-QOL)進行評價，該量表12個維度,78個條目。量表得分0～150，得分越高生活質量越佳。心理調查量表和生活質量量表在入院時和出院前各進行1次評估。

1.3.3 治療依從性 參照知、信、行理論，并以依從性調查相關文獻〔8〕為參考，自行設計《左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者知、信、行調查表》，用于疾病知識接受維度、配合治療態(tài)度維度、配合治療行為維度的依從性評價。疾病知識接受維度：以10個疾病相關知識問答單選題為調查內容，每個選題設置知道或不知道，知道得分1分，不知道得分0分。配合治療態(tài)度維度：以6個治療態(tài)度問答題為調查內容，每個題目設置非常同意、同意、無任何意見、非常不同意四個選項，分別計分4、3、2、1分。配合治療行為維度：以7個康復訓練相關行為為調查內容，以根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到4個選項，分別計分1、2、3、4分。分別于入院時和出院前進行各維度調查。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計傳統(tǒng)護理組和整體性護理組的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組護理滿意度評價結果比較

整體性護理組臨床護理滿意度(94.44%)明顯高于傳統(tǒng)護理組(81.48%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.315，P=0.021)。見表1。

2.2 生活質量和心理狀況比較

入院時傳統(tǒng)護理組和整體性護理組的生活質量SS-QOL評分和心理狀況HRQOL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院時傳統(tǒng)護理組和整體性護理組的生活質量SS-QOL評分和心理狀況HRQOL評分與入院時比較均明顯提升，但出院時整體性護理組的生活質量SS-QOL評分和心理狀況HRQOL評分提升幅度高于傳統(tǒng)模式組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療依從性情況比較

入院時傳統(tǒng)護理組和整體性護理組的治療依從性情況(疾病知識接受維度、配合治療態(tài)度維度、配合治療行為維度)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院時傳統(tǒng)護理組和整體性護理組的治療依從性情況(疾病知識接受維度、配合治療態(tài)度維度、配合治療行為維度)與入院時比較均明顯提升，但出院時整體性護理組的治療依從性情況(疾病知識接受維度、配合治療態(tài)度維度、配合治療行為維度)提升幅度高于傳統(tǒng)模式組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

與傳統(tǒng)護理組比較，整體性護理組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組護理滿意度評價結果表〔n(%)〕

表2 傳統(tǒng)護理組和整體性護理組生活質量SS-QOL和心理狀況HRQOL評分比較(分，

表3 兩組的治療依從性情況比較(分，

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較表(n),〔n(%)〕

3 討論

心房顫動腦卒中是臨床常見因心律失常而誘發(fā)腦卒中的疾病，若未及時處理或處理不當，極易影響到患者生命安全〔9〕?？诜A法林是心房顫動腦卒中抗栓治療一線藥物，但在持續(xù)性心房顫動腦卒中患者臨床治療中分顯效率僅為20%〔10〕。由于研究指出，左心耳是心房顫動腦卒中患者心臟內血栓形成的主要部位。故臨床提出以左心耳封堵術治療，即通過將封堵器植入左心耳，使不在左心耳血液淤積，從而達到防治心房顫動腦卒中的目的〔11〕。臨床研究顯示，左心耳封堵術應用于心房顫動腦卒中具有閉塞成功率高、創(chuàng)傷較小等優(yōu)勢，可替代抗凝藥物治療方案應用于心房顫動腦卒中治療〔12-13〕。但左心耳封堵術會導致患者對治療療效產生擔憂，這導致患者在臨床治療中出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，同時也極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，會影響到患者術后的康復〔14-15〕。因此提升護理質量和降低術后并發(fā)癥率是左心耳封堵術臨床開展中的重點。

楊陽〔16〕研究指出，圍術期優(yōu)質護理可顯著降低左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者的圍術期應激反應，可以從心理護理角度提升手術安全性。王曉燕等〔17〕研究認為，圍術期優(yōu)質護理可改善左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者的術后生活質量和治療依從性。本研究將整體性護理應用于左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中也證實了上述結果，提示與傳統(tǒng)常規(guī)臨床護理相比，整體性護理應用于左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者的臨床護理效果更佳。術后并發(fā)癥預防仍然是左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中的臨床關注重點。封堵器脫落是左心耳封堵術較為嚴重和常見的并發(fā)癥之一，其是導致手術失敗的重要原因〔18〕。心包填塞是左心耳封堵術臨床中最嚴重的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為面色蒼白、心率增快，煩躁胸悶等，嚴重者甚至心臟停搏，而心臟停搏一旦發(fā)生可導致病患死亡〔19〕。穿刺點出血及血腫是左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中發(fā)生率最高的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達5%～10%，是導致患者圍術期不良應激反應的重要原因〔20〕。另外，電解質紊亂、灌注綜合征、急性左心衰、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生率也較高，均會給左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中的臨床效果帶來嚴重的影響。本研究對整體性護理組患者給予充分的術前心理指導，做好術前準備、術中配合、術后病情觀察，同時做好手術穿刺點的護理及活動、飲食指導，出院健康宣教、并發(fā)癥預防護理等。結果顯示，與傳統(tǒng)護理組比較，整體性護理組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，提示與傳統(tǒng)常規(guī)臨床護理相比，整體性護理應用于左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中的并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，臨床護理是左心耳封堵術臨床開展中的重點，如何減少左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中的并發(fā)癥發(fā)生是臨床醫(yī)護人員思考和研究的課題。本研究顯示，與傳統(tǒng)常規(guī)臨床護理相比，整體性護理應用于左心耳封堵術治療心房顫動腦卒中患者的臨床護理效果更佳，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突