曹琪 翟榮夏

無錫市第二人民醫(yī)院 214000

通信作者：翟榮夏，Email:5ac8654@163.com

靜脈留置針在臨床中的應(yīng)用，一方面可以減少患者反復(fù)穿刺次數(shù)，減少患者痛苦程度，另一方面可以縮減護理人員工作量，為護理人員開展優(yōu)質(zhì)護理、一體化護理提供時間保證〔1〕。但是實踐中受到各種各樣因素的影響，套管針應(yīng)用中會出現(xiàn)各類問題，如留置率低、堵管、引發(fā)外周靜脈炎等，這對于進一步提高護理滿意度將產(chǎn)生消極影響〔2〕。失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)作為一種現(xiàn)代化的管理模式，將其應(yīng)用到護理工作中可以進一步提高護理工作效率與質(zhì)量〔3〕。該管理模式由失效模式(FM)及效應(yīng)分析(EA)構(gòu)成，前者主要是護理期間的安全隱患或者不良事件，后者主要是針對失效模式提出可能應(yīng)對措施，從現(xiàn)實問題出發(fā)，確定解決問題的目標(biāo)體系之后，找準(zhǔn)切入點，制定解決問題的對策，同時需要制定各項保障措施，確保對策落到實處〔4〕。本文擬探討FMEA管理模式在留置針護理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法從2019年3月至2020年1月無錫市第二人民醫(yī)院門診就診的留置針患者中選擇120例作為研究對象，通過軟件產(chǎn)生自動序列號，將序列號放入密封的信封中，按照進入研究的先后順序由患者盲抽，進而將入選病例隨機分為兩組，兩組患者病例數(shù)都是60例，分別為對照組及實驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行靜脈輸液治療；手背部位觸診無明顯疼痛；不存在感染、凝血功能障礙；手背部位皮膚正常；手背部位近一個月無穿刺情況；對本次研究研究流程、內(nèi)容具有一定的了解，自愿參與到本次研究中，通過醫(yī)院倫理學(xué)會審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦血管意外導(dǎo)致上肢癱瘓；超重或者體重極瘦患者；存在血液系統(tǒng)疾病；存在皮膚病或者感染情況；手背部位存在腫脹出血、出血傾向、瘢痕或者水腫情況；手背穿刺處近期曾行靜脈穿刺。對照組男37例，女23例，年齡40～70歲，平均年齡(59.95±6.82)歲；BMI(22.65±3.25)kg/m2。實驗組男27例，女23例，年齡41～69歲，平均年齡(59.85±6.93)歲；BMI(22.71±2.41)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)管理，為患者提供整潔、干凈、通風(fēng)的病房；治療期間確保皮膚及口腔清潔，避免受到外部刺激；指導(dǎo)患者化療期間注意飲食；建立靜脈輸液卡片，詳細(xì)記錄維護情況。實驗組給予給予FMEA管理模式，具體：(1)建立FMEA管理。靜療小組組建風(fēng)險管理小組，護士長或靜療網(wǎng)絡(luò)小組組員擔(dān)任組長，對組員進行系統(tǒng)、專業(yè)培訓(xùn)，使得組員掌握FMEA管理模式、感染原因、感染征兆、靜脈輸液的注意事項等知識，結(jié)合現(xiàn)有病例資料進行個體化分析，制定風(fēng)險管理方案，將“預(yù)防及護理靜脈輸液患者發(fā)生靜脈炎、感染及堵塞，提高留置率”。另外，定期對組員進行定期考核。(2)制定流程，繪制流程圖，包括穿刺前身體評估(評估環(huán)境、檢查輸液器及藥液等、護士洗手、消毒、選擇靜脈)、靜脈穿刺操作(穿刺、記錄穿刺時間、固定、宣教)、維護(觀察、巡視)、護理(沖封管、接口消毒、更換敷貼)、留置針移除。分析失效的原因，計算RPN值，采用0～10分進行評估，得到越高表示失效發(fā)生越來越頻繁。0分表示幾乎絕不可能發(fā)生，10分表示極為可能發(fā)生，分析失效模式，通過決策樹分析失效模式主要包括：輸液裝置連接期間不夠緊密、穿刺部位選擇不恰當(dāng)、皮膚消毒不徹底、護士穿刺技術(shù)不夠熟練、未熟練掌握敷貼粘貼方法、健康宣教不到位、未熟練掌握沖封管技術(shù)〔5〕。(3)制定應(yīng)對對策。①影響留置率的原因包括患者、工具、方法等，首先，由于部分患者對套管針的認(rèn)識存在偏誤，心中存在長時間靜脈留置會不會對自己的靜脈產(chǎn)生不利影響或者引發(fā)感染問題，導(dǎo)致這些患者往往在主觀上排斥靜脈留置針。其次，在治療中對患者給予多種藥物后，由于藥物的刺激，留置部位難免出現(xiàn)腫脹等癥狀，如果護理中不及時做出處置，容易導(dǎo)致套管針脫落。最后，從護理中的留置與封堵技巧上看，部分護理人員的方法不科學(xué)，也會降低整體留置率〔6〕。②堵管風(fēng)險發(fā)生的原因及預(yù)防。堵管的原因在于，患者長期輸入胃腸外營養(yǎng)液，輸液開口部位形成藥物沉積或者纖維蛋白沉積物。為了避免導(dǎo)管堵塞，在每次使用輸液前后都采用無菌生理鹽水封管，采用脈沖法沖管正壓封管，使生理鹽水產(chǎn)生湍流，沖刷干凈附于導(dǎo)管壁上的藥物或者血液。③感染風(fēng)險發(fā)生的原因及預(yù)防〔7〕。局部感染含有隧道感染及出口處感染兩種，原因可能是因為患者治療后免疫功能明顯下降、消毒不嚴(yán)。完善無菌操作制度，結(jié)合患者情況制定詳細(xì)護理方案，含有沖管時機、換藥時間等，還要保持無菌敷料的干燥和完整性，發(fā)現(xiàn)穿刺點發(fā)紅等炎性表現(xiàn)時要及時拔除留置針。指導(dǎo)患者正確飲食，提高身體抵抗力〔8〕。④靜脈炎：靜脈炎的主要影響因素在于導(dǎo)管的材質(zhì)、藥物的刺激性、血管條件、護理人員操作不夠規(guī)范、熟練等，導(dǎo)致患者血管內(nèi)膜遭遇不同程度的損害，最終表現(xiàn)為靜脈炎。護士要有保護血管的主動意識，有計劃性的使用血管，合理選擇輸液工具，注意穿刺的規(guī)范性，這都需要以培訓(xùn)提高護理人員的職業(yè)技能，針對穿刺比較困難的患者盡量選擇經(jīng)驗豐富的護理人員操作，提高穿刺的規(guī)范程度，規(guī)避由于穿刺不規(guī)范引發(fā)的靜脈炎〔9〕。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者護理質(zhì)量。本次研究采用該院自制的護理質(zhì)量滿意度進行問卷調(diào)查，含有靜脈輸液應(yīng)用效應(yīng)、護士基礎(chǔ)護理水平、護士應(yīng)急護理能力、護士服務(wù)風(fēng)貌4個維度，各維度評分0～25分，量表評分0～100分。量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach α系數(shù)為0.974，量表總的內(nèi)容效度指數(shù)為0.871。②比較兩組患者堵管、感染發(fā)生情況。堵管評估標(biāo)準(zhǔn)：不暢或者無法滴注，輸液泵呈報警狀態(tài)。感染：經(jīng)皮穿刺抽血培養(yǎng)為陽性〔10〕。③比較實驗組干預(yù)前后RPN值，主要失效模式：輸液裝置連接期間不夠緊密、穿刺部位選擇不恰當(dāng)、皮膚消毒不徹底、護士穿刺技術(shù)不夠熟練、未熟練掌握敷貼粘貼方法、健康宣教不到位、未熟練掌握沖封管技術(shù)〔11〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理質(zhì)量比較

實驗組護理質(zhì)量量表總分及靜脈輸液應(yīng)用效應(yīng)、護士基礎(chǔ)護理水平、護士應(yīng)急護理能力、護士服務(wù)風(fēng)貌4個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理質(zhì)量比較(分，

2.2 兩組堵塞及感染發(fā)生情況比較

實驗組靜脈炎、堵管及感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組、靜脈炎堵塞及感染發(fā)生情況比較〔n(%)〕

2.3 實驗組干預(yù)前后RPN值比較

比較實驗組干預(yù)后輸液裝置連接期間不夠緊密、穿刺部位選擇不恰當(dāng)、皮膚消毒不徹底、護士穿刺技術(shù)不夠熟練、未熟練掌握敷貼粘貼方法、健康宣教不到位、未熟練掌握沖封管技術(shù)主要失效模式RPN值較干預(yù)前明顯下降(P<0.05)，見表3。

表3 實驗組干預(yù)前后RPN值比較(分，

3 討論

雖然靜脈留置針作為臨床上的一種常見護理技術(shù)，對其有效應(yīng)用可以減少患者靜脈穿刺的痛苦，如今已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，但是受到多種因素的影響，留置率不高，一定程度上增加了護理成本〔12〕。

實驗組護理質(zhì)量量表總分及靜脈輸液應(yīng)用效應(yīng)、護士基礎(chǔ)護理水平、護士應(yīng)急護理能力、護士服務(wù)風(fēng)貌4個維度評分均高于對照組，原因在于，通過建立完善風(fēng)險防范體系，健全護理人員培訓(xùn)制度，繼而顯著提升護理人員風(fēng)險意識及服務(wù)意識，促進其養(yǎng)成正確思維方式及處亂不驚的良好品質(zhì)，提高護理質(zhì)量。

FMEA管理模式從各個環(huán)節(jié)提出失效的原因，分析靜脈炎、感染及堵管的原因，提出預(yù)防對策，從技術(shù)、技術(shù)操作、人員等角度分析。該管理模式提出預(yù)防及護理對策需要要求全體護理人員必須精準(zhǔn)、科學(xué)的選擇靜脈留置針的穿刺位置，行穿刺中盡量選擇粗、直的血管，并且需要避開關(guān)節(jié)部位。在穿刺成功之后，一定要動態(tài)觀察患者情況，并正確使用套管針給藥，在高滲透性和刺激性藥物給藥治療的過程中需要做好局部護理。在留置時間4 d時需及時拔出，如確有需要則按照規(guī)定重新留置〔13〕。固定方法的科學(xué)性也是降低靜脈炎發(fā)生率的關(guān)鍵，護理人員需要使用無張力固定法予以固定，并且要視實際情況選擇合適的固定方法。本次研究中，實驗組靜脈炎、堵管及感染發(fā)生率均低于對照組，實驗組干預(yù)后輸液裝置連接期間不夠緊密、穿刺部位選擇不恰當(dāng)、皮膚消毒不徹底、護士穿刺技術(shù)不夠熟練、未熟練掌握敷貼粘貼方法、健康宣教不到位、未熟練掌握沖封管技術(shù)主要失效模式RPN值較干預(yù)前明顯下降，原因在于，F(xiàn)MEA管理模式穿刺之前，護理人員需要做好健康教育，引導(dǎo)患者及家屬認(rèn)識套管針，并明確護理中該項護理的目的與注意事項；詳細(xì)了解患者情況，結(jié)合患者情況選擇最適合的針管型號，提前做好全部無菌操作，將穿刺中所需工具準(zhǔn)備齊全〔14-15〕。具體操作中要結(jié)合患者病情，身體狀況精準(zhǔn)定位穿刺位置，嚴(yán)格遵照規(guī)范流程行套管針穿刺。穿刺結(jié)束后，要按照規(guī)范要求做好固定工作，并做好時間標(biāo)記。護理人員在穿刺中及穿刺后要做好心理疏導(dǎo)，消除患者的緊張情緒、焦慮心理，并且叮囑患者及家屬防護方法；每次給藥后都要嚴(yán)格按照程序做好沖管，并動態(tài)觀察是否出現(xiàn)滲血、紅腫等癥狀，預(yù)防各類原因引發(fā)的堵管〔16-17〕。

綜上所述，F(xiàn)MEA管理模式在留置針護理中應(yīng)用，能夠降低靜脈炎、堵管及感染發(fā)生率，提高護理質(zhì)量。

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