蒲藝文 張超

重慶市中醫(yī)院腎內(nèi)科 400011

通信作者：張超，Email：675060573@qq.com

IgA腎病屬于一種以IgA為主，伴有其他免疫球蛋白沉積在腎小球系膜區(qū)的常見(jiàn)原發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病率約占國(guó)內(nèi)原發(fā)性腎小球疾病的20.0%～45.6%，且約15.0%～40.0%的IgA腎病患者進(jìn)展為終末腎臟病〔1-2〕。IgA腎病臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼可見(jiàn)血尿，且伴有程度不一的蛋白尿，部分患者會(huì)出現(xiàn)腎功能不全或嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重威脅患者的生命健康〔3〕。IgA 腎病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)尚無(wú)特異治療，主要通過(guò)藥物治療緩解患者病變程度及臨床癥狀，延緩病情進(jìn)展〔4〕。研究表明，IgA腎病屬于一種慢性病，中醫(yī)診治對(duì)該類疾病具有一定優(yōu)勢(shì)，尤其是科學(xué)的中醫(yī)護(hù)理方案對(duì)其癥狀緩解具有明顯效果〔5〕。因此，為進(jìn)一步提升IgA 腎病患者的治療效果，臨床上急需科學(xué)、合理的中醫(yī)護(hù)理措施輔助治療，進(jìn)而增強(qiáng)患者治愈的信心及依從性〔6〕。本研究旨在探討優(yōu)化IgA腎病中治療的醫(yī)護(hù)理方案在臨床護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年8月至2020年3月重慶市中醫(yī)院收治的IgA腎病患者60例為研究對(duì)象，按照入院奇偶法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)西醫(yī)診斷為IgA腎病者；②符合慢腎風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具備正常的溝通交流和認(rèn)知能力；④自愿參與該研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神病史或精神發(fā)育遲滯者；②交流障礙或認(rèn)知障礙者；③合并心腦血管疾病；④其他疾病引起的水腫者；⑤依從性差或中途退出者。試驗(yàn)組男20例，女10例；年齡20～75歲，平均(57.67±7.25)歲；文化程度：初中及以下11例，高中13例，大專及以上6例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡19～75歲，平均(57.84±7.81)歲；文化程度：初中及以下11例，高中12例，大專及以上7例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等基本資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方案干預(yù)：主要內(nèi)容包括對(duì)患者實(shí)施貼敷療法、中藥塌漬治療、中藥熏蒸治療、艾灸調(diào)理、中藥全結(jié)腸灌洗等中藥療法，同時(shí)結(jié)合膳食調(diào)理、生活起居干預(yù)、情志護(hù)理、運(yùn)動(dòng)療法等相關(guān)護(hù)理措施。試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案，具體方案如下：

1.2.1 成立中醫(yī)護(hù)理小組 由科室主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名及護(hù)士7名(具有豐富的中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn))組成中醫(yī)護(hù)理小組，干預(yù)前均統(tǒng)一對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為IgA腎病病機(jī)、癥候特點(diǎn)、辯證分期、中醫(yī)護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，以視頻、圖片、文字形式進(jìn)行專題講座講解，結(jié)束后進(jìn)行考核，合格后方可進(jìn)入干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)優(yōu)化方案決策及落實(shí)，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)辯證、護(hù)理措施指導(dǎo)監(jiān)督，護(hù)士負(fù)責(zé)資料收集及方案實(shí)施。

1.2.2 優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案

1.2.2.1 制定 由護(hù)士對(duì)常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方案的干預(yù)過(guò)程及效果進(jìn)行回顧性調(diào)查，收集并匯總患者的護(hù)理效果及相關(guān)護(hù)理問(wèn)題，分析總結(jié)得出問(wèn)題：常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方案缺乏對(duì)患者的證型分期，對(duì)不同病期的患者缺乏針對(duì)性干預(yù)措施。針對(duì)以上常規(guī)中醫(yī)方案的護(hù)理問(wèn)題，干預(yù)小組查閱相關(guān)資料，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，以小組會(huì)議討論形式共同協(xié)作制定、優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理流程。

1.2.2.2 實(shí)施 由主治醫(yī)師采用四診流程對(duì)患者進(jìn)行診斷，依據(jù)患者臨床癥狀及病情危急程度，將患者的病期及癥候特點(diǎn)分為：急性發(fā)作期癥候?yàn)橥飧酗L(fēng)熱、下焦?jié)駸岚Y；慢性遷延期癥候?yàn)榉纹馓?、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、氣陰兩虛證。針對(duì)不同患者的病期證候特點(diǎn)分別實(shí)施以下針對(duì)性措施：急性發(fā)作期：(1)中藥治療：①中藥?kù)F化：予以魚(yú)腥草霧化吸入，10～15 min/次，1～2次/d，主治咽部有慢性感染灶者；②中藥封包：將芒硝處方封包置于微波爐加熱至50 ℃，提起藥袋接近皮膚適宜溫度后置于雙下肢、腰骶部、腹部等部位熱敷，15～30 min/次，主治腎風(fēng)病水腫嚴(yán)重者；③艾條灸：選取雙血海、水分、雙三陰交、關(guān)元、雙腎俞等穴位，利用艾條對(duì)各穴位進(jìn)行艾灸，20～30 min/次，1～2次/d，主治腎風(fēng)病水腫、血尿等；④中藥足療：將調(diào)制好的祛濕消腫處方熬制成藥劑，待水溫40～42 ℃，雙足背全部浸泡桶內(nèi)，不斷揉搓雙足，30 min/次，1次/d，主治腎風(fēng)病雙下肢水腫者；⑤中藥熏蒸：利用中藥熏蒸儀對(duì)患者進(jìn)行熏蒸，最高藥汽溫度不超42 ℃，20～30 min/次，1次/d，主治腎風(fēng)病全身水腫者。(2)膳食調(diào)理：①外感風(fēng)熱證，宜食金銀花、魚(yú)腥草、西瓜汁、荸薺汁等宣肺化痰、疏風(fēng)清熱之物；②下焦?jié)駸嶙C，宜食絲瓜、冬瓜、赤小豆等清熱利濕之物，忌辛辣、肥甘厚膩之品。慢性持續(xù)期：(1)中藥治療：①穴位貼敷，選取脾俞、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、三焦俞、至陽(yáng)等穴位，將敷貼貼于各穴位，4～6 h/次，1～2次/d，主治腎風(fēng)病納呆、腰酸痛、失眠等；② 中藥封包：將活血化瘀方封包置于微波爐加熱至50 ℃，提起藥袋接近皮膚適宜溫度后置于雙腎俞、腹部等部位熱敷，15～30 min/次，1～2次/d，主治腎風(fēng)病腰酸、腰腹脹等；③全結(jié)腸中藥灌洗：針對(duì)慢性腎臟病3～4期者，配好的灌腸中藥方熬制成藥劑并過(guò)濾干凈，將37～39℃藥液灌入全結(jié)腸中，25～30 min/次，1～2次/d；④定向透藥療法：將活血化瘀、益氣補(bǔ)腎藥置于定向透藥儀儲(chǔ)藥器中，取雙腎俞穴進(jìn)行透藥治療，30～40 min/次，1次/d，主治腎風(fēng)病腰痛、腰酸者；⑤艾條灸：取雙足三里、雙涌泉穴、雙心俞等穴位，利用艾條對(duì)各穴位進(jìn)行艾灸，20～30 min/次，1～2次/d，主治腎風(fēng)病水腫、納呆、失眠等。(2)膳食調(diào)理：①肝腎陰虛：宜食銀耳、芹菜、百合、梨、鴨肉、魚(yú)等滋陰清熱之物，忌辛燥溫?zé)嶂锛胺誓伜裎叮虎跉怅巸商摚阂耸成徸?、山藥、紅棗及木耳等益氣養(yǎng)陰之物，忌辛辣、生冷之品〔7〕；③肺脾氣虛：宜食用紅棗、山藥、板栗、黃芪、雞肉等補(bǔ)益肺脾之物，忌辛辣及油膩；④脾腎陽(yáng)虛：宜食鹿茸、冬蟲(chóng)夏草、狗羊肉、蛤蜊等補(bǔ)陽(yáng)祛寒、溫養(yǎng)肝腎之物，忌生冷之品。(3)共性調(diào)護(hù)：在以上護(hù)理處方基礎(chǔ)上對(duì)不同分期患者均結(jié)合以下共性調(diào)護(hù)措施：情志調(diào)節(jié)：①說(shuō)理開(kāi)導(dǎo)法：主動(dòng)其患者溝通，為其講解治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)，了解其內(nèi)心狀態(tài)，做好針對(duì)性解釋及心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其發(fā)泄內(nèi)心郁悶，緩解肝郁結(jié)癥狀；②放松療法：鼓勵(lì)患者定期進(jìn)行冥想放松療法，先播放音樂(lè)，靜坐閉目養(yǎng)神，隨著音樂(lè)播放類型冥想音樂(lè)情境進(jìn)行全身放松，10～20 min/次，1～2次/d。生活調(diào)理：指導(dǎo)患者定期進(jìn)行瑜伽、太極拳、散步等運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，1～2次/d，教會(huì)患者進(jìn)行足三里、腎俞穴等穴位按摩方法，鼓勵(lì)其進(jìn)行規(guī)律按摩保??；教會(huì)患者口腔及皮膚調(diào)護(hù)措施，囑咐其注意保持口腔、皮膚等衛(wèi)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀(癥候)：參照中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)量表〔8〕，該量表包含血尿、頭暈乏力、水腫及腰酸痛4個(gè)證候項(xiàng)目，每項(xiàng)目總分值為10分，分值越高代表其患者的癥狀越嚴(yán)重。②依從性：采用該院自制的依從性調(diào)查量表，該量表包含依從、基本依從、不依從3個(gè)項(xiàng)目。依從：主動(dòng)配合治療及護(hù)理干預(yù)；一般依從：對(duì)治療及護(hù)理的配合積極性一般，偶爾出現(xiàn)拒絕行為；不依從：經(jīng)?；蛲耆芙^對(duì)應(yīng)治療及護(hù)理措施，經(jīng)?；蚴峭耆芙^接受對(duì)應(yīng)干預(yù)。依從率=(依從例數(shù)+一般依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③住院時(shí)間及住院費(fèi)用：采用該院發(fā)放的住院情況調(diào)查量表，該量表包括住院時(shí)間、住院費(fèi)用兩個(gè)指標(biāo)，觀察并比較兩組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用，住院時(shí)間與住院費(fèi)用越少越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床癥狀(癥候)情況比較

實(shí)施優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案后，試驗(yàn)組患者的血尿、頭暈乏力、水腫及腰酸痛癥候積分值顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床癥狀(癥候)情況比較(分，

2.2 兩組患者的依從性情況比較

試驗(yàn)組優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案，試驗(yàn)組患者的依從率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的依從性情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

試施優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案后，試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)將 IgA腎病歸為“腎風(fēng)”范疇，多由腎受風(fēng)邪所致，以腰痛、面部水腫、色黑為主癥〔9〕。IgA腎病屬虛實(shí)間夾雜的本需而標(biāo)實(shí)之證，其病灶位于機(jī)體腎部、脾部、肺部及肝部，其本虛主證型為腎虛、肺脾氣虛，標(biāo)實(shí)主證型為瘀血阻滯、下焦?jié)駸?、風(fēng)熱蘊(yùn)結(jié)等〔10〕。中醫(yī)將原發(fā)病歸為本，繼發(fā)病歸為標(biāo)，病機(jī)所致癥狀為標(biāo)，中醫(yī)治療法則為先治本，后治標(biāo)，而標(biāo)急則先治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本俱急則兼治〔11〕。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)將IgA 腎病分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，急性發(fā)作期癥候?yàn)橥飧酗L(fēng)熱、下焦?jié)駸嶙C，慢性遷延期癥候?yàn)榉纹馓?、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛證等，體現(xiàn)急性期以標(biāo)證為主，慢性遷延期以本證為主〔12〕。諸多祖國(guó)醫(yī)師主張將分期與辨證相結(jié)合，IgA 腎病急性發(fā)作期先治標(biāo)，慢性期則以益氣滋腎為主〔13〕。中醫(yī)護(hù)理方案具有整體性、安全性、有效性等特點(diǎn)，目前在 IgA 腎病臨床應(yīng)用上具有一定價(jià)值，現(xiàn)階段中醫(yī)護(hù)理方案多注重于中醫(yī)辨證，有關(guān)中醫(yī)辨證分期的護(hù)理方案研究較少，對(duì)不同病期患者缺乏針對(duì)性的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施，促使中醫(yī)臨床護(hù)理療效不明顯〔14〕。因此臨床應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案，對(duì)改善患者臨床癥狀及提升其生活質(zhì)量至關(guān)重要〔15〕。優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案是在中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上，增加中醫(yī)辨證分期措施，對(duì)患者實(shí)施更具有個(gè)性化及精確化護(hù)理處方，逐步優(yōu)化護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)一步提升臨床護(hù)理療效〔16〕。有研究表明，將中醫(yī)辨證分期應(yīng)用于慢性心力衰竭患者中，能顯著提升患者的治療效果，對(duì)改善其疾病癥狀具有顯著促進(jìn)作用〔17〕。

本研究將優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用于IgA 腎病患者的臨床護(hù)理中，其結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的血尿、頭暈乏力、水腫及腰酸痛證候積分值均顯著低于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者的依從率顯著高于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者的住院時(shí)間及住院費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組。此結(jié)果表明，優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用于IgA腎病患者中，有利于緩解患者臨床癥狀，增強(qiáng)患者的治療積極性，減少其住院費(fèi)用及住院時(shí)間。究其原因：對(duì)照組予以常規(guī)中醫(yī)護(hù)理方案，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施綜合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，一定程度上可改善患者疾病癥狀，但缺乏針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)病情特殊患者的治療效果不理想。試驗(yàn)組患者實(shí)施優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案，該方案在常規(guī)中藥護(hù)理方案基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)分析常規(guī)護(hù)理問(wèn)題，制定改進(jìn)措施可有效彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理不足，促使優(yōu)化方案更加精確及可行。在方案實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行辨證及分期，可準(zhǔn)確了解患者的病期及癥候特點(diǎn)，依據(jù)其不同病期癥候特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，通過(guò)對(duì)急性發(fā)作期患者實(shí)施中藥?kù)F化、中藥封包、艾條灸、中藥足療、中藥熏蒸、膳食調(diào)理等措施，結(jié)合患者的病情采取不同的處方，可快速緩解腎風(fēng)病患者的水腫、感染、血尿等急性發(fā)作癥狀。通過(guò)對(duì)慢性持續(xù)期患者實(shí)施穴位敷貼、中藥封包、中藥結(jié)腸灌洗、艾條灸、定向透藥療法、膳食調(diào)理等措施，并依據(jù)患者不同癥狀及癥候給予針對(duì)性干預(yù)處方，可有效緩解患者的腰痛、腰酸、納呆、失眠等癥狀。針對(duì)急性期及慢性期患者的共性特點(diǎn)實(shí)施情志護(hù)理及生活調(diào)理等共性護(hù)理措施，將個(gè)性與共性優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)事半功倍之效，進(jìn)而提升患者的治療依從性，改善其疾病證候特點(diǎn)，加快其機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，縮短其住院時(shí)間，減少其住院費(fèi)用。

綜上所述，將優(yōu)化中醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用于IgA腎病患者中，可顯著改善患者臨床癥狀，提高其治療依從性，對(duì)減少其住院時(shí)間及住院費(fèi)用具有顯著促進(jìn)作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突