嚴(yán)娟 陳俊 賀亞珊

1東莞康華醫(yī)院普外科 523000；2東莞康華醫(yī)院中心手術(shù)室 523000；3東莞康華醫(yī)院普外科 523000

結(jié)直腸癌又稱大腸癌，是指因直腸正常組織在致癌物的刺激下基因調(diào)控發(fā)生異常，致使正常黏膜發(fā)生異常增生而形成新生物的一種常見消化道惡性腫瘤，其主要病因多是由于飲食習(xí)慣、遺傳易感性、大腸慢性病變等因素導(dǎo)致而成，臨床表現(xiàn)主要為排便習(xí)慣改變、腸梗阻、腹部腫塊、貧血等〔1〕。目前該疾病臨床治療多采用手術(shù)切除，手術(shù)切除也是唯一能達(dá)到根治的一種手段〔2〕。根據(jù)有關(guān)研究顯示，由于結(jié)直腸癌患者多為中老年人，其身體各機(jī)能逐漸下降，行手術(shù)可能會(huì)加重對(duì)患者心腎臟器的負(fù)擔(dān)，如果護(hù)理不當(dāng)將對(duì)患者造成極其嚴(yán)重的影響〔3〕。因此，采用有效的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患者獲取優(yōu)質(zhì)預(yù)后結(jié)局具有重要作用〔4〕。快速康復(fù)外科(FTS)〔5〕是指采用一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效的圍術(shù)期有效措施來降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，其主要特征表現(xiàn)在減少創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)以及縮短患者住院時(shí)間〔6〕。基于此，本研究在FTS理念下，以時(shí)間為橫軸，以患者入院后診斷、檢查、治療、護(hù)理等為縱軸，制定出有序性、計(jì)劃性和程序性的臨床護(hù)理路徑表，并將其應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床護(hù)理當(dāng)中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2018年5月至2019年11月期間該院肛腸科收治的結(jié)直腸癌行手術(shù)患者100例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；②進(jìn)行了直結(jié)腸癌手術(shù)；③神志清醒，能進(jìn)行正常地溝通和交流，能正常表達(dá)自身感受；④對(duì)本研究知情并配合參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重肝膽腎或癌癥疾病；②患有精神疾病，無法進(jìn)行交流；③采取其他治療手段；④依從性差，不愿意配合與參與本次研究。采用住院編號(hào)數(shù)字奇偶排列法將其分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組患者男28例，女22例；年齡45～78歲，平均(51.23±2.14)歲；疾?。航Y(jié)腸癌20例，直腸癌30例；病程3～7年，平均(4.24±0.53)年。對(duì)照組患者男31例，女19例；年齡41～73歲，平均(49.74±1.84)歲；疾?。航Y(jié)腸癌23例，直腸癌27例；病程2～8年，平均(4.83±0.18)年。兩組患者在年齡、性別、疾病種類以及病程等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)結(jié)直腸癌術(shù)后護(hù)理干預(yù)，主要包括：①術(shù)前護(hù)理：向患者詳細(xì)講述手術(shù)過程以及手術(shù)進(jìn)行中可能會(huì)出現(xiàn)的情況及處理方式等；術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h禁水；建議患者多進(jìn)食以“三高一低”為膳食標(biāo)準(zhǔn)，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)，緩解其緊張焦慮情緒；②手術(shù)當(dāng)天護(hù)理：術(shù)前進(jìn)行灌腸或是肛門清潔灌腸；常規(guī)置管，術(shù)后患者清醒后可拔管；③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后去枕平臥6 h，確?；颊吖苈饭潭?、通暢、無菌；術(shù)后12 h 通過空腸營(yíng)養(yǎng)管攝入少量生理鹽水，24 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行早期床上活動(dòng)；如感覺疼痛難忍，可適量口服止痛藥或鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛；對(duì)患者極其家屬進(jìn)行健康教育宣導(dǎo)等。觀察組患者給予基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑干預(yù)，具體實(shí)施方案如下：成立基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑小組：由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷深的科室護(hù)士長(zhǎng)1名以及6名責(zé)任護(hù)士組成臨床護(hù)理路徑小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組組長(zhǎng)，其職責(zé)主要是統(tǒng)籌和組織小組成員以循證理念及FTS理念為依據(jù)，討論并制定出臨床護(hù)理路徑表(表1)，以及明確小組各成員具體工作內(nèi)容和職責(zé)，并組織護(hù)理人員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)考核。每周結(jié)束后進(jìn)行小組討論會(huì)議，提出護(hù)理中遇到的問題，具有的共性問題經(jīng)討論后改善到已制定的路徑化護(hù)理方案中。

表1 基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑表

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察并比較兩組患者干預(yù)后的術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次排氣時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)等。②采用由美國(guó)的Lawton氏和Brody制定的日常生活能力量表(Activity of Daily Scale,ADL)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的日常生活能力進(jìn)行評(píng)分比較，該量表共包含軀體生活能力和工具性日常生活能力兩大維度、共14個(gè)條目，采用四級(jí)評(píng)分法：1分為自己完全可以做；2分為有些困難；3分為需要幫助；4分為根本沒辦法做。該量表總分<14分為完全正常；14≤總分≤28分為有不同程度障礙；總分>28分為功能明顯障礙。得分越低，表明日常生活能力水平越高。③對(duì)兩組患者干預(yù)后的術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，包括腸梗阻、尿路感染、吻合口瘺、傷口感染等并發(fā)癥情況，發(fā)生率=(腸梗阻+尿路感染+吻合口瘺+傷口感染)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后恢復(fù)情況比較

實(shí)施基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)情況各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后恢復(fù)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后的日常生活能力水平評(píng)分比較

實(shí)施基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的日常生活能力水平評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)施基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況以及發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

結(jié)直腸癌是指大腸黏膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下形成的一種惡性病變，是胃腸道最常見的惡性腫瘤之一〔7〕，其癥狀主要表現(xiàn)為大便帶血、腹痛等大便習(xí)慣改變以及腸刺激癥狀，如果預(yù)后不良，死亡率較高〔8〕。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病年齡多為40～50歲，一般國(guó)外結(jié)直腸癌高發(fā)年齡為60～70歲，但我國(guó)結(jié)直腸癌高發(fā)年齡相對(duì)于國(guó)外提早了10～15歲，男性結(jié)直腸癌發(fā)病率高于女性〔9〕。因此我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病特點(diǎn)主要表現(xiàn)為發(fā)病人群多為中老年人〔10〕。目前治療直結(jié)腸癌行之有效的方式主要是切除手術(shù)〔11〕。根據(jù)有關(guān)研究表明，手術(shù)切除后的5年生存率平均可達(dá)40%～60%，早發(fā)現(xiàn)早治療以及開展有效的護(hù)理是提高治療結(jié)直腸癌療效的重要影響因素之一〔12〕。

FTS理念是于2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet首次提出〔13〕，其內(nèi)容主要包括在圍術(shù)期內(nèi)采取一系列(外科手術(shù)方式、麻醉方法、疼痛控制以及護(hù)理等)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，可有效地減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，加快患者恢復(fù)速度，加速康復(fù)〔14〕。臨床路徑化護(hù)理主要將疾病所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，制定出具有科學(xué)性的時(shí)間順序標(biāo)準(zhǔn)化流程來確?；颊咴谡_地時(shí)間得到正確的護(hù)理服務(wù)，以達(dá)到最佳治療效果〔15〕。其主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為用圖表形式按時(shí)間順序提供有效的護(hù)理計(jì)劃，使治療、護(hù)理、健康教育以及康復(fù)指導(dǎo)都有序進(jìn)行，同時(shí)可以培養(yǎng)患者自我管理照護(hù)能力，減少漏項(xiàng)護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)〔16〕。

本研究將基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的護(hù)理當(dāng)中，通過成立臨床護(hù)理路徑小組，以患者入院時(shí)間節(jié)點(diǎn)為橫軸，以針對(duì)不同時(shí)間段采取不同護(hù)理措施為縱軸，實(shí)施基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑方案，降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，確?；颊攉@得正確的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑干預(yù)后，觀察組患者的術(shù)后恢復(fù)情況各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組患者；觀察組患者的日常生活能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況以及發(fā)生率均低于對(duì)照組患者。由此可以看出，基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑可顯著提升結(jié)直腸癌手術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)，有效提高患者術(shù)后日常生活能力水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，實(shí)施基于FTS理念的臨床護(hù)理路徑干預(yù)可顯著提升結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，有效提高患者術(shù)后日常生活能力水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者獲取良好預(yù)后結(jié)局起到重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突