區(qū)瑞蓮 陽(yáng)紅娟 何小霞 嚴(yán)銀英 潘寶瑩

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外二區(qū) 510150

我國(guó)腸造口人數(shù)每年約以10萬例的速度在增長(zhǎng)，總數(shù)已達(dá)百萬例以上〔1-2〕，患者以居家康復(fù)為主，健康教育可提高腸造口患者的造口適應(yīng)能力和自我護(hù)理能力，促進(jìn)居家康復(fù)的生活質(zhì)量〔3-8〕。但對(duì)于腸造口患者的健康教育，臨床護(hù)理學(xué)者多采用終結(jié)性評(píng)價(jià)方式，過度關(guān)注結(jié)果,忽略了過程的反饋。操作技能直接評(píng)估(DOPS)是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具，評(píng)估者通過直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程給予評(píng)估及回饋，在護(hù)理技能評(píng)估，取得一定效果〔9-11〕，但在護(hù)理健康教育領(lǐng)域的應(yīng)用處于空白。本研究將基于DOPS的形成性評(píng)價(jià)應(yīng)用于腸造口患者的健康教育，在提升患者的造口適應(yīng)和造口自我護(hù)理能力方面取得了一定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2016年6月至2018年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科行腸造口術(shù)的76例患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)先后順序依次分為對(duì)照組和干預(yù)組各38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診為結(jié)腸癌或直腸癌，并行腸造口術(shù)；②年齡30～75歲，可正常溝通及交流；③BADL>85分；④患者自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史者；②存在上肢活動(dòng)障礙或視力障礙者；③中途退出研究或死亡者。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、家庭月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭月收入、造口類型、婚姻狀況方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 ①成立腸造口健康教育團(tuán)隊(duì)。由1名護(hù)理專家(胃腸外科工作經(jīng)驗(yàn)>20年)、1名臨床護(hù)理帶教老師(帶教經(jīng)驗(yàn)>10年)和1名胃腸外科臨床醫(yī)學(xué)帶教老師(帶教經(jīng)驗(yàn)>10年)、1名腫瘤?？谱o(hù)士、1名國(guó)際造口治療師共同組成師資團(tuán)隊(duì)，對(duì)2名臨床研究員(胃腸外科工作經(jīng)驗(yàn)>5年的護(hù)師)進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)。②護(hù)理健康教育分4階段進(jìn)行。①階段1(術(shù)前2 d)：以知識(shí)為中心的多媒體宣教，涵蓋手術(shù)方式、腸造口作用及圍術(shù)期注意事項(xiàng)。②階段2(術(shù)前1 d)：患者觀看腸造口護(hù)理微課(上)，主要內(nèi)容為腸造口護(hù)理用品與步驟講授，隨后護(hù)理人員使用醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行腸造口護(hù)理的操作示范和講解，并組織患者進(jìn)行模擬訓(xùn)練。③階段3(術(shù)后2 d)：患者觀看本科室錄制的腸造口患者自我護(hù)理視頻后，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)入治療室，為患者進(jìn)行腸造口護(hù)理配合同步講解，患者通過鏡子觀摩和學(xué)習(xí)，隨后在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行自我護(hù)理。④階段4(出院前2 d)：患者觀看腸造口護(hù)理微課(下)，主要內(nèi)容為腸造口居家健康行為，并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)、預(yù)防和緊急處理。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容：(1)設(shè)計(jì)操作技能直接評(píng)估(DOPS) 考核評(píng)估表：師資團(tuán)隊(duì)通過查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行探討，了解DOPS和永久性腸造口患者健康教育的相關(guān)知識(shí)和現(xiàn)狀，結(jié)合腸造口護(hù)理指引和操作考核標(biāo)準(zhǔn)，明確對(duì)永久性腸造口患者評(píng)估的項(xiàng)目和方法，設(shè)計(jì)符合腸造口患者自我護(hù)理技能評(píng)估的DOPS考核表，見圖1?？己吮碇饕ㄋ膫€(gè)方面：①基本信息：患者的姓名、住院號(hào)、考核階段。②評(píng)分項(xiàng)目：以9分制評(píng)分，并制定評(píng)分細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。③反饋意見：患者操作完畢，研究員記錄患者操作過程的優(yōu)點(diǎn)和存在問題。④雙方滿意度：是評(píng)估護(hù)士和患者對(duì)于本次考核過程的滿意程度的反應(yīng)，從兩者的角度思考，體現(xiàn)相互原則。DOPS評(píng)分表采用4個(gè)等級(jí)，9分制評(píng)分，其中未達(dá)目標(biāo)1～3分、接近目標(biāo)4～5分、合格6～7分、優(yōu)良8～9分。DOPS師資團(tuán)隊(duì)改編的評(píng)估表為5項(xiàng)內(nèi)容：①相關(guān)知識(shí)掌握(包括造口護(hù)理的目的、方法、造口用品及附屬用品的選擇、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防)；②操作前評(píng)估(包括操作時(shí)機(jī)選擇、對(duì)造口及周圍皮膚的觀察)；③用物準(zhǔn)備；④操作方法(包括造口袋揭取、造口底盤的撕除、造口及周圍皮膚清潔、造口大小的測(cè)量、造口底盤的裁剪、造口底盤的粘貼、造口袋更換、造口底盤更換、造口袋清潔)；⑤操作熟練度(包括操作時(shí)間和操作連貫性)；⑥整體效果(包括操作的質(zhì)量和效率)。研究員根據(jù)患者這5項(xiàng)內(nèi)容完成的情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估結(jié)果分為3個(gè)層次：①通過；②基本合格，需繼續(xù)練習(xí)；③不合格，需重復(fù)接受健康教育。同時(shí)，對(duì)患者具體技能操作的優(yōu)缺點(diǎn)及需要改進(jìn)的地方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。然后，患者對(duì)研究員的教學(xué)效果進(jìn)行反饋，反饋結(jié)果也分為3個(gè)層次：①滿意；②比較滿意；③不滿意。同時(shí)對(duì)研究員的健康教育形式、內(nèi)容和表現(xiàn)提出建議。(2)臨床研究員培訓(xùn)：由師資團(tuán)隊(duì)對(duì)兩名臨床研究員進(jìn)行為期1 w的集中培訓(xùn)，包括DOPS的定義、意義、實(shí)施方法以及評(píng)估要點(diǎn)。由師資團(tuán)隊(duì)進(jìn)行督導(dǎo)，選取5名患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。師資團(tuán)隊(duì)對(duì)原始資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、探討，針對(duì)不足進(jìn)行改善和人員的再次培訓(xùn)，最終進(jìn)行考核準(zhǔn)入。(3)以Dops為工具的形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施：由研究員在第2階段和第3階段的健康教育實(shí)施后進(jìn)行評(píng)價(jià)。第1次評(píng)價(jià)實(shí)施地點(diǎn)為示教室，第2次評(píng)價(jià)實(shí)施地點(diǎn)為治療室。每次評(píng)價(jià)時(shí)間為15 min，反饋時(shí)間為5 min。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 造口適應(yīng)量表(OAI-20) 是Simmons等〔12〕于2009年由造口病人自我適應(yīng)量表發(fā)展而來，用于測(cè)量造口術(shù)后患者的心理適應(yīng)水平。2011年，皋文君和袁長(zhǎng)蓉〔13〕對(duì)其進(jìn)行本土化修訂，剔除 3個(gè)條目，保留 20 個(gè)條目，使其更符合中國(guó)的文化背景，在進(jìn)行信度與效度檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成中文版OAI，包含3個(gè)維度、20個(gè)條目，3個(gè)維度分別為：持續(xù)擔(dān)憂(9個(gè)條目)、接受(5個(gè)條目)、積極的生活態(tài)度(6個(gè)條目)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計(jì)0、1、2、3、4分，持續(xù)擔(dān)憂因子的9個(gè)條目均為負(fù)性條目，采用反向計(jì)分。量表總分范圍 0～80 分，分?jǐn)?shù)越高表示適應(yīng)情況越好 。量表總體的Cronbach α系數(shù)為0.886，2 w重測(cè)信度為0.764～0.836。

1.3.2 造口自我護(hù)理量表(早期版)(SSCS-early stage version) 根據(jù)Angelica等〔14〕的造口自護(hù)量表和Johnson和Porre〔15〕的造口護(hù)理中可測(cè)量的技能所包含的內(nèi)容，并結(jié)合手術(shù)后早期中國(guó)永久性結(jié)腸造口術(shù)后患者的特點(diǎn)和其簡(jiǎn)便要求修改而成。早期版的著重點(diǎn)在于測(cè)試患者獨(dú)立更換造口產(chǎn)品的技能。由10個(gè)條目組成。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。從1～5分分別代表非常不熟練、不熟練、一般、熟練和非常熟練，量表的總分范圍為10～50分，評(píng)分分?jǐn)?shù)越高，說明患者自我護(hù)理造口的能力越高。SSCS早期版的內(nèi)部一致性Cronbach α 系數(shù)為0.954 8。

1.4 資料收集方法

出院前1 d由研究員在病房向患者發(fā)放量表進(jìn)行調(diào)查，采用統(tǒng)一、規(guī)范的指導(dǎo)語(yǔ)向患者解說量表的填寫要求，由患者自行填寫，量表填寫時(shí)間控制在60 min 內(nèi)，研究員在患者填寫完整后進(jìn)行量表的回收，及時(shí)查漏補(bǔ)缺和進(jìn)行量表編碼，量表的有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者造口適應(yīng)能力比較

干預(yù)組患者造口適應(yīng)總分(54.42±3.67)分，高于對(duì)照組(41.63±9.88)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力比較

干預(yù)組患者造口自我護(hù)理得分總分(47.32±1.63)分，高于對(duì)照組(40.61±3.13分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。

表2 兩組患者自我護(hù)理能力比較(分，

表3 兩組患者造口適應(yīng)度評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)在腸造口患者健康教育中具有創(chuàng)新性與優(yōu)勢(shì)

腸造口健康教育是有目的、有計(jì)劃、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng),運(yùn)用多種教育手段傳播健康知識(shí),并對(duì)健康教育的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)〔16〕，幫助患者獲取出院后重返社會(huì)生活的相關(guān)知識(shí)和技能，以達(dá)到預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、提高生活質(zhì)量的目的。住院期間的護(hù)理健康教育是腸造口患者獲取相關(guān)知識(shí)和技能的最直接途徑，大多數(shù)學(xué)者采用終結(jié)性評(píng)價(jià)方式，不利于及時(shí)獲取反饋和進(jìn)行質(zhì)量控制。DOPS是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評(píng)價(jià)工具〔17〕，在我國(guó)最早用于評(píng)估醫(yī)學(xué)生的臨床操作技術(shù),近年來也被陸續(xù)運(yùn)用在護(hù)理技能評(píng)估中，且取得一定效果〔9-11〕，但在我國(guó)護(hù)理健康教育領(lǐng)域中的應(yīng)用鮮見。DOPS運(yùn)用于腸造口患者的健康教育環(huán)節(jié)，由護(hù)理人員在臨床真實(shí)環(huán)境中對(duì)患者的技能操作給予評(píng)估及回饋，患者接受4～6次的評(píng)估及回饋，基本可以確立其操作能力，該過程中護(hù)理人員可敏感地發(fā)現(xiàn)患者行為與能力的問題，有針對(duì)性地分析、建議和指導(dǎo)。同時(shí)，患者可表達(dá)自身對(duì)本次健康教育內(nèi)容、形式以及對(duì)實(shí)施者的意見和建議，形成相互促進(jìn)的局面。DOPS的運(yùn)用為臨床護(hù)理健康教育提供了高效、及時(shí)的雙向反饋，是腸造口患者健康教育中有效的創(chuàng)新評(píng)估方式。

3.2 以DOPS為工具的形成性評(píng)價(jià)可提高腸造口患者住院期間的造口適應(yīng)水平和自我護(hù)理能力

腸造口患者的適應(yīng)水平受護(hù)理健康教育和自我護(hù)理能力影響。鄒艷〔18〕調(diào)查結(jié)果顯示，超過三分之一的腸造口患者處于自我護(hù)理技能低水平，胡愛玲等〔19〕研究顯示，造口患者適應(yīng)水平與自我護(hù)理能力呈現(xiàn)正相關(guān)性。耿朝輝等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，住院時(shí)間縮短是導(dǎo)致患者自我護(hù)理能力不足的原因之一。上述研究提示，臨床學(xué)者應(yīng)高效利用患者住院時(shí)長(zhǎng)，提高造口患者的自我護(hù)理能力和造口適應(yīng)水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者造口適應(yīng)總分和造口自我護(hù)理得分總分分別高于對(duì)照組，說明采用DOPS為考評(píng)工具的形成性評(píng)價(jià)有利于在住院階段強(qiáng)化腸造口患者的護(hù)理健康教育效果，提高患者的自我護(hù)理能力和造口適應(yīng)水平。

基于DOPS的形成性評(píng)價(jià)方式在腸造口患者護(hù)理健康教育中的應(yīng)用效果明顯，該舉措立足腸造口患者的技能培訓(xùn)，為護(hù)理人員和患者提供了一條兼具時(shí)效性和針對(duì)性的雙向反饋途徑，順應(yīng)了快速康復(fù)外科發(fā)展的要求和趨勢(shì)，同時(shí)也響應(yīng)了新型醫(yī)學(xué)模式下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。目前，以DOPS為考評(píng)工具的形成性評(píng)價(jià)在護(hù)理健康教育領(lǐng)域的運(yùn)用雖未起步，但在推動(dòng)我國(guó)護(hù)理健康教育質(zhì)量和效率方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景，值得臨床護(hù)理人員將其應(yīng)用在不同疾病領(lǐng)域作進(jìn)一步探索和研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突