孫玉娟 王蓉 周云霞

1江蘇省蘇北人民醫(yī)院呼吸科，揚(yáng)州 225002；2江蘇省蘇北人民醫(yī)院RICU，揚(yáng)州 225002；3江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，揚(yáng)州 225002

通信作者：周云霞，Email:709124976@qq.com

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。通過COPD治療，旨在緩解患者病情、提升生活品質(zhì)。但是，COPD患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題，降低患者呼吸肌與外周骨骼肌力，從而對患者的活動機(jī)能、通氣情況及生活品質(zhì)造成較大影響〔1-2〕?；诖耍瑺I養(yǎng)學(xué)會明確指出，在COPD患者入院到出院期間，要連續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)供給，確保患者在獲得充足熱量的同時增強(qiáng)呼吸功能〔3〕。碳水化合物是眾多營養(yǎng)素內(nèi)呼吸商最佳的，采用高碳水化合物飲食既能消耗氧氣還能生成二氧化碳，加重了患者通氣壓力?；诖?，Perl-mutter團(tuán)隊〔4〕認(rèn)為應(yīng)對COPD患者實施低碳水化合物飲食(Low Carbohydrate Diet，LCD)。LCD目標(biāo)是縮減患者膳食中碳水化合物的比重，降低至人均總熱量的40%，并提高脂類、高蛋白類比重，從而改善營養(yǎng)不良程度，緩解病情進(jìn)展，避免出現(xiàn)炎癥問題〔5〕。相關(guān)研究顯示，LCD能在很大程度上增強(qiáng)患者的肺功能、優(yōu)化通氣情況，然而干預(yù)時間只有3 d至3個星期，時間短，干預(yù)模式也僅限于場內(nèi)外營養(yǎng)供給，最終結(jié)局指標(biāo)無關(guān)生活品質(zhì)〔6〕。本文擬探討低碳水化合物飲食對COPD患者生活質(zhì)量和血?dú)夥治鲋笜?biāo)的干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年12月至2019年5月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院接受治療的COPD患者63例作為研究對象，實施非同期對照類實驗性研究。2018年12月至2019年2月住院的患者30例作為研究組，2019年3月至5月住院的患者33例作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②確診為COPD急性加重患者；③不存在精神和心理問題，自愿參加本次研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重口腔或消化道疾病，消化不良或不能進(jìn)口進(jìn)食的患者；②并發(fā)神經(jīng)、消化、泌尿和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或腫瘤的患者；③并發(fā)慢性腎病、糖尿病、膽囊切除等對飲食要求特殊的患者。此次研究獲得該院倫理委員會支持。兩組患者的性別、年齡、病程、住院時間、病情、病程、生活品質(zhì)與呼吸功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。從患者入院到出院后3個月，釋放率為9.52%，對照組失訪和死亡各1例；研究組失訪4例。對照組最終研究對象為31例、研究組為26例，研究期間均未發(fā)生胃腸道不適問題。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

臨床治療中顯示，COPD患者急性加重經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)。COPD患者急性加重患者住院時間為1～2個星期，但生活品質(zhì)指標(biāo)沒有明顯波動，多在3個月后才會出現(xiàn)顯著差異，因此，把本次研究分成兩個階段：患者住院期間和出院后3個月內(nèi)。

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 組建管理小組 應(yīng)聯(lián)合膳食科、營養(yǎng)科、呼吸內(nèi)科與護(hù)理部等多學(xué)科的支持和配合，成立集膳食、營養(yǎng)、治療和護(hù)理于一體的COPD管理小組。小組成員有膳食科主任1名、營養(yǎng)師2名、醫(yī)生1名、護(hù)理教研室主任1名、護(hù)士8名和在讀研究生1名。其中，獲得高級和中級職稱的分別有3人。

1.2.1.2 建立COPD患者飲食指導(dǎo)指南〔8〕①基于文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)之上，制定完善的COPD患者飲食指導(dǎo)指南；②聯(lián)合營養(yǎng)專家、呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同制定COPD患者食譜；③由營養(yǎng)學(xué)專家、COPD醫(yī)護(hù)專家審核指南內(nèi)容；④專業(yè)人士制訂指南封面。指南內(nèi)容涵蓋了COPD內(nèi)涵、流行病特征、食譜推薦、科學(xué)飲食的必要性、膳食日記等。研究組在宣傳教育手冊基于該指南之上又增加了LCD概念和COPD患者LCD食譜推薦。

1.2.1.3 預(yù)試驗 為了驗證干預(yù)計劃的可行性、確保干預(yù)目標(biāo)的實現(xiàn)，在進(jìn)行干預(yù)前，選擇7例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者開展預(yù)試驗。在問卷收集和干預(yù)階段，加強(qiáng)各部門間的溝通，優(yōu)化干預(yù)環(huán)節(jié)?；诨颊邔用鎭砜?，要掌握患者對問卷的理解水平，對干預(yù)方案和對策的看法。最終根據(jù)調(diào)查員和患者的反饋，將原方案中采用簡易食譜頻率問卷刪掉，這一問卷涵蓋了25種食物的日進(jìn)食量、飲食頻率，操作復(fù)雜，填寫多在10 min以上，因此選擇放棄。

1.2.2 研究組干預(yù) 結(jié)合既往文獻(xiàn)，本次研究中調(diào)整了患者三大營養(yǎng)素比重，即蛋白質(zhì)∶脂肪∶碳水化合物=18∶50∶32。相關(guān)研究表示要采用植物油來烹飪LCD飲食，結(jié)合實際情況選擇了w-3脂肪酸橄欖油〔9〕。干預(yù)步驟如下。

1.2.2.1 住院期間干預(yù) (1)住院當(dāng)日：①獲得患者知情同意；②經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員來開展問卷調(diào)查工作；③患者結(jié)合自己的飲食習(xí)慣和愛好從護(hù)士給出的飲食食譜中選擇自己未來一星期內(nèi)的膳食套餐，然后自己安排一日三餐飲食。營養(yǎng)師結(jié)合實際情況來安排患者食用量。如果患者需要住院一星期以上，那么在LCD食譜計劃結(jié)束前讓患者選擇下個時間段的LCD食譜；④研究人員邀請醫(yī)生給患者提供LCD飲食；⑤營養(yǎng)師要嚴(yán)格按照醫(yī)囑，結(jié)合患者年齡、性別、活動量和BMI等因素來為患者提供個性化的日食譜，食譜要根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和愛好來設(shè)計菜的類型，并把控好進(jìn)食量；⑥護(hù)士要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑來檢測患者血?dú)夥治觥?2)住院階段：①膳食科結(jié)合營養(yǎng)科提供的食譜為患者進(jìn)行個性化烹飪；②研究人員要做好發(fā)放與監(jiān)督工作；③護(hù)士加強(qiáng)宣教，讓患者順利適應(yīng)LCD飲食；④如果患者對住院階段的食物口感、量具有意見，要及時反饋給護(hù)士和研究人員，進(jìn)而聯(lián)合膳食科、營養(yǎng)科來做優(yōu)化調(diào)整。(3)出院當(dāng)日：①基于營養(yǎng)專家的指導(dǎo)，研究人員及時將COPD飲食指南、電子秤、膳食日記等發(fā)到患者手中，做好LED宣教工作，傳授患者及其照護(hù)者結(jié)合患者活動量、年齡、性別等因素計算日需熱量的方法，傳授食物交換法，從而輕松換算醫(yī)院內(nèi)的飲食。見表2。②患者出院后的飲食要采取分餐制，確保患者的膳食種類、膳食量達(dá)標(biāo)，并為后續(xù)膳食日記提供便利。③研究院科學(xué)評估患者生活品質(zhì)。④護(hù)士科學(xué)評估患者血?dú)馇闆r。

1.2.2.2 院外期間干預(yù) 該院多年前就設(shè)有COPD門診，為患者復(fù)診開辟綠色通道，提升患者門診復(fù)查依從性。要求本地患者兩個星期復(fù)診1次，外地患者1個月復(fù)診1次。因此，此次研究通過門診隨訪、電話隨訪等方式來監(jiān)督患者飲食情況。做了4次電話隨訪：出院那個星期做了1次電話隨訪，后續(xù)由護(hù)士定期開展電話隨訪，每月對患者的飲食情況做一次重點(diǎn)評估，為患者答疑解惑，并和患者預(yù)約門診隨訪時間。做了3次門診隨訪：每月1次。在門診隨訪期間，研究人員和患者及其照護(hù)者當(dāng)面交流，檢查患者膳食日記，如膳食種類和總量，掌握患者飲食情況和依從性情況。在最后的門診隨訪期間，調(diào)查員再次評估患者生活品質(zhì)，全部研究結(jié)束后，研究人員向患者提供交通補(bǔ)貼。

1.2.3 對照組干預(yù)手段 以中國居民膳食指南〔10〕(2016版)為依據(jù)設(shè)計院內(nèi)普食，其中三大營養(yǎng)素比重為蛋白質(zhì)∶脂肪∶化合物=18∶27∶55。院內(nèi)外的全部干預(yù)步驟與研究組一致，但全程沒有添加任何碳水化合物飲食相關(guān)內(nèi)容。如某老年男性從事輕體力勞動，身高167 cm，體重正常，引入公式：日需總熱量=理想體重(身高-105)kg×日每千克理想體重?zé)崃啃枨?1 225 kJ/kg)，很快就能計算出該男性所需熱量為7 781 kJ，那每個食物交換份形成389.0 kJ熱量，那么該患者每天需20個食物交換份。比較兩組患者院外階段膳食意見。見表2。

表2 兩組患者膳食安排比較

1.2.4 評價模式

1.2.4.1 常規(guī)資料調(diào)查表 研究人員基于實際情況制作調(diào)查表，旨在調(diào)查患者的基本資料與臨床資料，涉及性別、年齡、文化水平、居住情況、婚姻情況、吸煙情況、醫(yī)療支付方式、疾病嚴(yán)重程度、病程、住院時間、飲食偏好、長期家庭氧療與否等。

1.2.4.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 根據(jù)醫(yī)生建議，選擇了剩余堿、SpO2、PaCO2、PaO2、pH值，旨在掌握患者的CO2潴留、動脈血氧、酸堿平衡度等情況。

1.2.4.3 COPD評估測試 該測試模式在2009年經(jīng)Jones團(tuán)隊制定，旨在對COPD患者生活品質(zhì)進(jìn)行評估，本次研究選擇由柴晶晶團(tuán)隊〔11〕漢化的版本，該問卷一星期重測信度是0.81，Cronbach α系數(shù)是0.805，信效度佳。該問卷包括8個小條目：精力、睡眠、外出、運(yùn)動、活動、胸悶、咳嗽、咳痰，滿分為40分，每個小條目在0～5分之間。最終得分與患者生活品質(zhì)成反比。

1.3 資料收集法

由呼吸內(nèi)科病房實習(xí)生作為調(diào)查員，以兩個月為周期輪轉(zhuǎn)1次。因此，調(diào)查員每兩個月就要在護(hù)理教研室接受一次30 min左右的系統(tǒng)培訓(xùn)，研究者作為培訓(xùn)講師。培訓(xùn)內(nèi)容就是問卷信息填寫、講解，確保調(diào)查員全面掌握后上崗。調(diào)查員主要對患者入院時、出院當(dāng)日、出院后3個月的諸多信息進(jìn)行收集。但是調(diào)查員尚不知道患者的組別情況，進(jìn)而實現(xiàn)盲法?；颊呷朐簳r，研究人員要普及項目知識，患者知情同意后自愿參與研究。在患者住院前兩天內(nèi)，調(diào)查員要詳細(xì)測評患者的常規(guī)資料、COPD評估測試等內(nèi)容；在患者出院當(dāng)日開展宣教活動，還要測評患者的COPD評估測試。叮囑患者出院3個月后來COPD門診進(jìn)行復(fù)診。調(diào)查員在門診隨訪期間拿到患者膳食日記，重新測評患者的COPD評估測試。此次研究，患者在入院和出院當(dāng)日，一共發(fā)放了63份調(diào)查問卷，回收率為100%；患者出院后3個月，一共發(fā)放了57份調(diào)查問卷，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 COPD患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)中低碳水化合物飲食的作用比較

干預(yù)結(jié)束后，比較兩組患者的PaCO2、PaO2和pH值，研究組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者的SpO2和剩余堿比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

2.2 兩組COPD患者評估測試分?jǐn)?shù)比較

入院時，兩組患者生活品質(zhì)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院當(dāng)日和出院3個月后，兩組患者生活品質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 COPD患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)中低碳水化合物飲食的作用比較

表4 兩組COPD患者評估測試分?jǐn)?shù)比較(分，

3 討論

3.1 低碳水化合物能明顯優(yōu)化COPD患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)

此次研究表明，LCD能在很大程度上優(yōu)化患者的PaO2、PaCO2、pH值，這和曾婷等〔12〕的研究結(jié)果一致。高碳水化合物飲食能顯著增加患者體內(nèi)的CO2，加重患者的通氣壓力，降低活動機(jī)能。因此，應(yīng)有針對性增加脂肪類飲食，有效降低肺通氣壓力。有針對性增加亞油酸也能優(yōu)化患者氧合作用，減少機(jī)械通氣時長。傳統(tǒng)研究中以營養(yǎng)制劑為主，針對那些行機(jī)械通氣、需營養(yǎng)支持的患者實施LCD干預(yù)。此次研究在膳食科、營養(yǎng)科、護(hù)理科等的支持下，給患者制作了有效的LCD食譜，引導(dǎo)患者自行經(jīng)口進(jìn)食，旨在掌握LCD在治療COPD患者中的可行性。本次研究結(jié)果和以往相關(guān)研究結(jié)果相符，在多科室合作下，患者自行經(jīng)口進(jìn)食LCD，優(yōu)化了呼吸功能。因此，護(hù)士要引導(dǎo)患者降低碳水化合物攝入量，用蕎麥、黑米等粗糧代替加工甜品，通過魚肉、瓜果蔬菜補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，通過多樣性飲食來加快患者康復(fù)。

3.2 低碳水化合物飲食能有效提升COPD患者生活品質(zhì)

比較兩組患者不同時間點(diǎn)上的生活品質(zhì)發(fā)現(xiàn)，患者出院當(dāng)日和院后3個月，研究組患者生活品質(zhì)明顯比對照組好，這與亓玉心等〔13〕的研究結(jié)論相符。實施LCD干預(yù)有利于提高COPD患者生活品質(zhì)。此次研究中，鼓勵和幫助患者及其照護(hù)者正確使用食物交換份法，并通過圖片、文字等載體記錄患者膳食日記。將院內(nèi)飲食干預(yù)延續(xù)到家庭，讓患者提高對飲食管理的重視度，并增強(qiáng)治療信心，提高血?dú)夥治鲋笜?biāo)，改善生活品質(zhì)。因此，醫(yī)護(hù)工作人員要全程跟蹤關(guān)注患者居家飲食情況，引導(dǎo)患者樹立良好的飲食習(xí)慣，提升生活品質(zhì)。徐艷和丁惠珍〔14〕研究表示，COPD患者因為CO2潴留，引發(fā)高碳酸血癥、造成呼吸障礙，降低免疫力，加重了呼吸道感染概率，從而對生活品質(zhì)造成嚴(yán)重負(fù)面影響。此次研究實施LCD干預(yù)，降低了患者體內(nèi)的CO2潴留，緩解病情，有效改善患者的生活品質(zhì)，但研究結(jié)果還沒有實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，這與患者生活品質(zhì)變化需長時間累積息息相關(guān)。其次，這與生活品質(zhì)受諸多因素綜合影響有關(guān)，此次研究中尚沒有對院外混雜因素進(jìn)行全面把控，可學(xué)習(xí)有關(guān)研究延續(xù)護(hù)理方案〔15〕。

此次研究由膳食科、營養(yǎng)科、護(hù)理部、醫(yī)療部共同合作完成對COPD患者的LCD干預(yù)。研究顯示，LCD能在很大程度上減少患者體內(nèi)的CO2潴留，提高體內(nèi)血氧濃度，提升生活品質(zhì)。但此次研究樣本數(shù)不足、實驗時間較短。后續(xù)應(yīng)采用更長的時間、更多的樣本進(jìn)行更深入的研究，從而把握LCD對COPD患者的長期干預(yù)成效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突