劉佳潞 鐘玉苑 韋利紅 譚翠恩

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院感染科，中山 528415

通信作者：譚翠恩，Email:brstdjk@163.com

肝硬化(cirrhosis of liver)是以肝組織彌漫性纖維化、肝細(xì)胞變性壞死、假小葉形成再生結(jié)節(jié)為主要特征的一種常見(jiàn)慢性肝病，與病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)以及免疫紊亂有關(guān)〔1〕。該疾病起病較為隱匿，病程發(fā)展也較為緩慢，臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害以及門(mén)靜脈高壓，晚期常常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征和原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，有較高死亡率〔2〕。目前臨床治療肝硬化多采用藥物治療、腹水治療、門(mén)靜脈高壓介入治療等，無(wú)特殊治療方法也無(wú)特效藥，病情容易遷延不愈且會(huì)反復(fù)發(fā)作，加上對(duì)該疾病缺乏正確認(rèn)知等因素，給患者造成了極大的生理痛苦，同時(shí)也引起患者產(chǎn)生巨大的心理壓力和不良情緒〔3〕。消極情緒在一定程度上對(duì)患者的自我效能和生活質(zhì)量有著深遠(yuǎn)影響。研究表明，對(duì)患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的焦慮、恐懼情緒，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生〔4〕。因此，如何緩解患者的不良情緒，提高自我效能，為患者提供有效的心理護(hù)理干預(yù)越來(lái)越受到肝硬化臨床護(hù)理的重視〔5〕。瑞士專(zhuān)家Elisabeth Kubier Ross通過(guò)大量臨床患者及看護(hù)的廣泛調(diào)查后總結(jié)出一套關(guān)于死亡和瀕死體驗(yàn)的心理理論。該理論提出人們?cè)谒劳鲞^(guò)程中心理會(huì)經(jīng)歷拒絕、憤怒、交涉、抑郁和接受這5個(gè)階段〔6〕。護(hù)理人員可根據(jù)這五個(gè)階段不同特點(diǎn)對(duì)患者采取針對(duì)性心理護(hù)理從而達(dá)到最優(yōu)效果。本文擬探討基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理對(duì)肝硬化患者不良情緒、自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2018年1月至2019年12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖人民醫(yī)院感染科收治的82例肝硬化患者為研究對(duì)象，采用便利抽簽法將其均分為對(duì)照組和觀(guān)察組各41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診；無(wú)心肺腎等功能障礙或肝腎嚴(yán)重并發(fā)癥；意識(shí)清晰，可進(jìn)行正常的溝通和交流；有獨(dú)立的生活自理能力；自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器惡性腫瘤；并發(fā)消化道出血等疾??；患有精神類(lèi)疾??；依從性差，不同意參與本次研究或中途退出。對(duì)照組患者男35例，女6例；年齡33～69歲，平均(50.31±0.62)歲；病程1年～9年，平均(4.81±1.51)年；類(lèi)型：肝炎性30例，酒精性 8例，其他3例。觀(guān)察組患者年齡32～69歲，平均(51.62±0.17)歲；男34例，女7例；病程2年～10年，平均(5.11±0.46)年；類(lèi)型：肝炎性28例，酒精性9例，其他4例。兩組患者的年齡、性別、病程以及類(lèi)型在等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，防止褥瘡；心理護(hù)理，給予患者支持和心理調(diào)節(jié)；飲食護(hù)理，建議食用高蛋白、易消化食物，避免刺激性食物；用藥指導(dǎo)，遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，了解藥物不良反應(yīng)等；健康指導(dǎo)，了解相關(guān)疾病知識(shí)，保證充足營(yíng)養(yǎng)和睡眠，家屬提供支持等。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上給予基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理，具體如下。

1.2.1 成立心理輔導(dǎo)小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士以及1名心理醫(yī)生組成基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)任小組長(zhǎng)，明確小組各成員工作職責(zé)以及相關(guān)護(hù)理任務(wù)，組織成員在心理醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)下，熟練掌握屈布勒-羅斯理論內(nèi)容并能熟練將其應(yīng)用在心理輔導(dǎo)中。針對(duì)患者不同階段出現(xiàn)的心理問(wèn)題，設(shè)計(jì)解決各項(xiàng)心理問(wèn)題的具體方法，制定有效的心理護(hù)理方案并實(shí)施。

1.2.2 患者心理檔案 責(zé)任護(hù)士通過(guò)訪(fǎng)談、心理測(cè)查、觀(guān)察等方式全面掌握患者心理情況，主要包括社會(huì)情況、對(duì)健康問(wèn)題的感知、自我效能、植物神經(jīng)功能狀態(tài)、人格類(lèi)型等，實(shí)時(shí)記錄并總結(jié)情況，建立獨(dú)立疾病檔案。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)屈布勒-羅斯理論分析患者處于的心理階段并給予針對(duì)性心理護(hù)理。

1.2.3 屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理 瑞士精神病專(zhuān)家Elisabeth Kubier Ross通過(guò)大量臨床實(shí)踐總結(jié)出一套關(guān)于死亡和瀕臨死亡的體驗(yàn)理論，該理論提出人們?cè)谒劳鲞^(guò)程中心理會(huì)經(jīng)歷拒絕、憤怒、交涉、抑郁和接受這五個(gè)階段。根據(jù)這五個(gè)階段不同特點(diǎn)對(duì)患者采取針對(duì)性心理護(hù)理，具體如下：①拒絕階段：患者住院期間，采用符合患者個(gè)體需求的針對(duì)性健康教育方式進(jìn)行指導(dǎo)，語(yǔ)言淺顯易懂，便于患者對(duì)該疾病有個(gè)正確的認(rèn)識(shí)和掌握；出院前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行院前指導(dǎo)和相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估；院后要定期隨訪(fǎng)，掌握患者動(dòng)態(tài)。②憤怒階段：多關(guān)心體貼患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)出其內(nèi)心的真實(shí)感受和想法，適度地進(jìn)行宣泄；幫助患者建立良好的人際關(guān)系，并提高個(gè)性修養(yǎng)、情感修養(yǎng)等，學(xué)會(huì)怎樣克制不良情緒，遇到問(wèn)題時(shí)學(xué)會(huì)換位思考；學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)，遇到不開(kāi)心的事情學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，學(xué)會(huì)傾訴，運(yùn)用各種方法去排解情緒。③交涉階段：患者自我心理調(diào)節(jié)時(shí)可能對(duì)預(yù)期結(jié)果抱有很大的希望，通常情況下是如果遵醫(yī)行為良好即可能取得較好的結(jié)果。護(hù)理人員在這個(gè)階段與患者一起共同分析可能出現(xiàn)的情況，如病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)可能存在的原因，如病情好轉(zhuǎn)后需要怎樣繼續(xù)維持。④抑郁階段：當(dāng)患者正面積極面對(duì)疾病表現(xiàn)良好時(shí)卻沒(méi)有得到預(yù)期回報(bào)患者將會(huì)出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。護(hù)理人員需幫助患者改變應(yīng)對(duì)方式，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，減少內(nèi)心沖突，提高心理適應(yīng)能力，盡量保持心理平衡。⑤接受階段：患者對(duì)疾病已經(jīng)坦然接受，為患者提供一個(gè)緩和、舒適的環(huán)境，如舒緩的音樂(lè)、油畫(huà)、毛毯等；實(shí)時(shí)關(guān)注患者的心理需求，當(dāng)身體痛苦時(shí)及時(shí)提供藥物或其他方法控制。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①采用SAS焦慮自評(píng)量表和SDS抑郁自評(píng)量表〔7〕對(duì)兩組干預(yù)前后的不良情緒情況進(jìn)行比較，SAS和SDS量表均有20個(gè)條目，采用Linkert 4級(jí)評(píng)分法，標(biāo)準(zhǔn)分為得分×1.25。得分越低，表明心理狀態(tài)越好。②采用CDSES慢性病自我效能量表〔8〕對(duì)兩組干預(yù)前后的自我效能情況進(jìn)行比較，該量表包括自我保健、情緒控制、管理健康、合理休息、遵醫(yī)用藥以及疼痛控制6個(gè)維度，得分范圍為6～60分。得分越高，表明自我效能越好。③采用WHOQOL-BREF生存質(zhì)量測(cè)定量表〔9〕對(duì)兩組干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行比較，主要包括軀體、情感、認(rèn)知、社會(huì)功能四個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分為100分?？偡衷礁撸砻魃钯|(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況的比較

干預(yù)后，觀(guān)察組的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后的不良情緒情況比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后的自我效能情況比較

干預(yù)后，觀(guān)察組的自我保健、合理休息等自我效能各評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況比較

干預(yù)后，觀(guān)察組的軀體、情感、認(rèn)知、社會(huì)功能等評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后的自我效能情況比較(分，

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

肝硬化是臨床上常見(jiàn)的一種慢性進(jìn)行性肝臟疾病，由一種或多種病因反復(fù)刺激作用后破壞肝臟正常結(jié)構(gòu)引起的局部或彌漫性肝臟纖維化病變，其主要特征為肝細(xì)胞廣泛纖維化以及假小葉再生結(jié)節(jié)形成〔10〕。該疾病發(fā)病高峰期在35～48歲，男性居多。因病毒性肝炎的廣泛傳播以及長(zhǎng)期大量飲酒等原因，肝硬化已經(jīng)成為我國(guó)常見(jiàn)疾病和主要致死疾病之一〔12〕。根據(jù)肝硬化臨床表現(xiàn)可將其分為代償期和失代償期，失代償期出現(xiàn)肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌等多種并發(fā)癥〔13〕。目前臨床治療肝硬化多采用藥物治療、腹水治療等，無(wú)特殊治療方法也無(wú)特效藥，病情容易遷延不愈且會(huì)反復(fù)發(fā)作，加上對(duì)該疾病缺乏正確認(rèn)知等因素，使患者產(chǎn)生極大的負(fù)性情緒，如焦慮恐懼、懷疑自責(zé)、孤獨(dú)抑郁、消極絕望等。肝硬化患者焦慮和抑郁的心理情緒主要來(lái)源于對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)和恐懼，以及對(duì)家庭、事業(yè)等各方面造成不良影響的焦慮〔14〕。

研究表明，不良情緒會(huì)影響患者治療效果，甚至可能會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化〔15〕。因此，有效地心理護(hù)理干預(yù)對(duì)肝硬化患者獲取良好預(yù)后具有重要的作用。常規(guī)心理護(hù)理一般就是與患者進(jìn)行交流，根據(jù)了解的患者心理狀況進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立信心，緩解壓力，但缺乏針對(duì)性和全面性，使患者的不良情緒無(wú)法很好地緩解和發(fā)泄〔16〕。瑞士專(zhuān)家Elisabeth Kubier Ross通過(guò)大量臨床患者及看護(hù)的廣泛調(diào)查后總結(jié)出一套關(guān)于死亡和瀕死體驗(yàn)的心理理論--屈布勒-羅斯理論，總結(jié)出人們?cè)诿鎸?duì)死亡過(guò)程中的心理歷程和特點(diǎn)，護(hù)理人員可根據(jù)這五個(gè)階段不同特點(diǎn)對(duì)患者采取針對(duì)性心理護(hù)理從而達(dá)到最優(yōu)效果。這就要求護(hù)理人員全面了解患者各個(gè)階段的心理狀態(tài)和生理特點(diǎn)，可以按照已知的階段順序?qū)颊哌M(jìn)行激勵(lì)，使患者可以平穩(wěn)地度過(guò)每一個(gè)階段。值得注意的是，每一個(gè)患者并不是都會(huì)經(jīng)歷其中的每一個(gè)階段，患者之間的個(gè)體差異和需求不同，多經(jīng)歷的階段也是不一樣的，這就要求護(hù)理人員可以針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，避免工作中出現(xiàn)盲目性和主觀(guān)性，進(jìn)而減少患者并發(fā)癥，減輕痛苦。

本研究將基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理應(yīng)用于肝硬化患者的臨床護(hù)理中，通過(guò)成立心理輔導(dǎo)小組，護(hù)理人員充分了解患者出現(xiàn)的生理、病理改變和治療方案等，結(jié)合各階段的心理特點(diǎn)靈活地給予心理輔導(dǎo)，避免了心理干預(yù)的主觀(guān)性和盲目性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理干預(yù)后，觀(guān)察組的SAS、SDS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；觀(guān)察組的自我保健、合理休息等自我效能各評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；觀(guān)察組的軀體、情感、認(rèn)知、社會(huì)功能等評(píng)分均明顯高于對(duì)照組。由此可以看出，基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理干預(yù)可顯著提升肝硬化患者的自我效能，有效緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于屈布勒-羅斯理論心理護(hù)理干預(yù)可顯著提升肝硬化患者的自我效能，有效緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量，對(duì)患者獲取更優(yōu)預(yù)后具有重要作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突