金秀芬
滕州市中心人民醫(yī)院血液透析室 277599
護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分,對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估是醫(yī)療的核心環(huán)節(jié),護(hù)理中的敏感指標(biāo)是安全性的關(guān)鍵點(diǎn),護(hù)理敏感性指標(biāo)的高低能夠客觀地反映護(hù)理的質(zhì)量好壞〔1〕。隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展,在患者的護(hù)理工作中存在著許多不可控的風(fēng)險因素〔2-3〕。目前,有關(guān)血液透析護(hù)理敏感指標(biāo)方面的研究存在較大爭議,仍然沒有形成一套科學(xué)并且適合我國醫(yī)療環(huán)境的指標(biāo)。本研究采用德爾菲(Delphi)法構(gòu)建了一套血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),為日后血液透析護(hù)理質(zhì)量評估提供客觀依據(jù)。
本研究共計(jì)選取50名從事血液透析護(hù)理和護(hù)理管理等領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):①透析護(hù)理和護(hù)理管理等時間≥10年;②積極、客觀地對待本次研究;③在本次研究中能夠參與過程中兩輪問題的回答。
1.2.1 成立課題小組 課題小組主要由10名從事血液透析護(hù)理和護(hù)理管理的醫(yī)務(wù)人員組成。小組成員根據(jù)本次研究目的設(shè)計(jì)專家咨詢表的征詢意見,并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
1.2.2 文獻(xiàn)檢索 本研究相關(guān)指標(biāo)檢索的數(shù)據(jù)庫包括EMbase、Ovid、Cochrane、PubMed、Elsevier、Medline、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普以及萬方等數(shù)據(jù)庫。相應(yīng)的檢索時間段為“2011年1月至2020年1月”。中文檢索關(guān)鍵詞包括“護(hù)理質(zhì)量”“質(zhì)量指標(biāo)”“血液透析”等,英文檢索的管檢測包括:“nurse sensitive quality indicators”“nurse sensitive”“patient outcomes”“quality indicators”“National Database of Nursing Quality Indicators”等〔4〕。初次檢索獲得文獻(xiàn)總數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)逐層篩選,最終納入的文獻(xiàn)為834。研究團(tuán)隊(duì)小組成員依據(jù)最終的檢索結(jié)果制定血液透析護(hù)理專家初步草案護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),并制作信函查詢問卷,為Delphi專家的實(shí)施提供保證。
1.2.3 查詢卷表設(shè)計(jì) 按照“護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)”和“血液透析系統(tǒng)疾病診療指南”等文獻(xiàn)內(nèi)容,依據(jù)“可操作性”及“護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)”原則,選擇具有“高度關(guān)注特異性”的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)。課題小組成員依據(jù)以上文獻(xiàn)內(nèi)容、原則和指標(biāo)等,建立評估指標(biāo)體系的理論框架,設(shè)立好相關(guān)項(xiàng)目的正常分類,同時進(jìn)行修正方案的設(shè)計(jì),最終形成護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系,作為血液透析護(hù)理敏感性指標(biāo)的初步草案,并確定了函詢問卷〔5〕。所形成的函詢問卷包括三方面的內(nèi)容:前言、正文和附表,其中前言是對本問卷的解釋說明,正文則為血液透析護(hù)理敏感性指標(biāo)咨詢表,附表為參加調(diào)查問卷專家基本情況表〔6〕。函詢問卷的時間為2019年1~12月。每輪函詢時間為1個月。
1.2.4 問卷的發(fā)放與回收 在進(jìn)行問卷發(fā)放時要以尊重專家為原則,根據(jù)專家的要求通過微信、郵件或當(dāng)面發(fā)放均可,并請專家在規(guī)定時間內(nèi)將問卷返回。研究小組成員及時對返回的問卷做好意見的匯總及數(shù)據(jù)整理。匯總篩選完成后進(jìn)行第二輪的查詢問卷調(diào)查。
1.3.1 專家組人員構(gòu)成情況比較分析 統(tǒng)計(jì)分析專家組人員的年齡、文化程度、職稱、職務(wù)、血液科工作年限及工作性質(zhì),結(jié)果以〔n(%)〕進(jìn)行描述。
1.3.2 專家權(quán)威程度對比分析〔7〕按照1.2方法向?qū)<业陌l(fā)放問卷,統(tǒng)計(jì)問卷的發(fā)放與回收的情況,并對專家權(quán)威性(Cr)、判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)3個因素做出判斷,其中Cr=(Ca+Cs)/2。
1.3.3 兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度〔8〕對各專家兩輪的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)和三級指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度以KendallW值、χ2值、自由度及其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果(P值)進(jìn)行表示。
1.3.4 一級、二級和三級指標(biāo)專家問卷調(diào)查結(jié)果〔9〕綜合專家問卷調(diào)查結(jié)果,對各級指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、CV和權(quán)重進(jìn)行分析。Delphi法構(gòu)建血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理研究魚骨圖,見圖1。
圖1 Delphi法構(gòu)建血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的護(hù)理研究魚骨圖
本研究中數(shù)據(jù)全部采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件(美國IBM公司)進(jìn)行處理。專家意見的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)(CV)解釋。組間比較采用單因素方差分析或者重復(fù)測量的方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用〔n(%)〕表示,組間比較采用χ2分析。
專家組成員共計(jì)50人。專家的年齡為30~65歲,其中本科16名、碩士21名和博士13名,分別占專家組成員總?cè)藬?shù)的32.00%、42.00%和26.00%;高級職稱成員9名,占函詢總?cè)藬?shù)的28.00%;在血液科的工作年限15年以上的成員占22.00%;臨床護(hù)理人員占88.00%。見表1。
第一輪和第二輪專家權(quán)威程度中問卷的回收率均為100.00%,其中第一輪的Ca、Cs和Cr值分別為0.890、0.854和0.872,第二輪的Ca、Cs和Cr值則分別為0.947、0.880和0.914。兩輪專家權(quán)威程度和問卷發(fā)放回收之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
兩輪專家意見中的各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均在0.500左右,通過協(xié)調(diào)系數(shù)對χ2檢驗(yàn)表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明各專家對各級指標(biāo)的分歧意見較小,相互之間的協(xié)調(diào)程度較高。見表3。
表1 專家組人員構(gòu)成情況比較(n)
表2 專家權(quán)威程度對比分析
表3 兩輪專家意見協(xié)調(diào)程度
經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查后建立血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),為了解其各指標(biāo)表述是否清楚,選取50例血液透析患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,同時收集患者對指標(biāo)表述的意見,然后對不容易理解的指標(biāo)做出二次修訂,最終確立了7個一級指標(biāo)。見表4。
表4 一級指標(biāo)專家問卷調(diào)查結(jié)果
經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查后建立血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),為了解其各指標(biāo)表述是否清楚,選取50例血液透析患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,同時收集患者對指標(biāo)表述的意見,然后對不容易理解的指標(biāo)做出二次修訂,最終確立了15個二級指標(biāo)。見表5。
表5 二級指標(biāo)專家問卷調(diào)查結(jié)果
經(jīng)過兩輪專家問卷調(diào)查后建立血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo),為了解其各指標(biāo)表述是否清楚,選取50例血液透析患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查,同時收集患者對指標(biāo)表述的意見,然后對不容易理解的指標(biāo)做出二次修訂,最終確立了38個三級指標(biāo)。見表6。
表6 三級指標(biāo)專家問卷調(diào)查結(jié)果
護(hù)理服務(wù)質(zhì)量在滿足患者臨床治療需求、保證服務(wù)治療、樹立醫(yī)院的良好形象及提高患者的生存質(zhì)量等方面起到了關(guān)鍵性的作用〔10-11〕。通過Delphi法構(gòu)建血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)具有匿名性,不會對專家的判斷造成干擾,同時還可以根據(jù)專家的權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度對指標(biāo)的重要性做出準(zhǔn)確的判斷〔12〕。本研究調(diào)查專家50名,問卷回收率100.00%,表明本研究具有較高的關(guān)注價值。各級別指標(biāo)的變異系數(shù)為0.000~0.178,且專家第一輪的Ca、Cs和Cr值分別為0.890、0.854和0.872,第二輪的Ca、Cs和Cr值分別為0.947、0.880和0.914,說明專家自身具有較為豐富的實(shí)踐基礎(chǔ)和理論知識,能夠保證質(zhì)量指標(biāo)選出的質(zhì)量。經(jīng)過兩輪專家調(diào)查問卷后,最終的變異系數(shù)符合質(zhì)量指標(biāo)的分析要求,進(jìn)一步說明本研究專家意見的協(xié)調(diào)度和可信度均相對較高。
筆者分析認(rèn)為,Delphi法作為一種經(jīng)過多次臨床驗(yàn)證且成熟的相關(guān)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)篩選及確定的方法,該方法已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于各種指標(biāo)體系的建立中〔13〕。本研究結(jié)合血液透析工作的特點(diǎn)以及患者病情的特點(diǎn)等對第一輪調(diào)查問卷做出了編制,并對選中的專家進(jìn)行了Delphi函詢〔14-15〕。由于Delphi函詢法能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)方面具有概念性的問題做出數(shù)值化,通過數(shù)值直接了解患者對服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可程度和評價,從而判斷護(hù)理質(zhì)量的滿意度是否客觀〔16-18〕。另外,該方法的應(yīng)用還能夠從護(hù)患雙方的角度來了解各自的感知差異,根據(jù)差異情況對關(guān)鍵問題做出改善〔19-20〕。
綜上所述,本研究通過Delphi法構(gòu)建的血液透析護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)能夠?yàn)檠獕和肝鲋行牡淖o(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價及改進(jìn)提供科學(xué)的參考依據(jù)。然而,由于調(diào)查問卷專家自身的主觀性對意見的判斷存在一定程度的影響,因此結(jié)果存也在一定的局限性,故該指標(biāo)的建立還需在臨床實(shí)踐中做大樣本的調(diào)查,以提高可信度和可行性。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突