李欣 余瑞玲 岑錦泳 陳海云

佛山市順德區(qū)暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院 528305

小兒腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)在耳鼻咽喉科手術(shù)中較為常見(jiàn)，大多數(shù)患兒需在氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行手術(shù)，全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)(Emergence Agitation,EA)是麻醉蘇醒期較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為頻繁躁動(dòng)、夢(mèng)幻、異常興奮等癥狀，常伴有言語(yǔ)及行為異常，如大聲哭喊、胡言亂語(yǔ)、肢體不受控制的動(dòng)作等，甚至危及患兒生命安全〔1〕。因此，采取有效措施預(yù)防全身麻醉后EA的發(fā)生尤為重要。目前，對(duì)于小兒全身麻醉后EA發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與手術(shù)類型、麻醉方式或藥物、疼痛及相關(guān)導(dǎo)管刺激等因素有關(guān)〔2-4〕。若不及時(shí)處理可增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如導(dǎo)致氣管痙攣、切口裂開(kāi)出血等，嚴(yán)重影響著手術(shù)效果。本文擬探討小兒全身麻醉后EA的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～12月在佛山市順德區(qū)暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)于全身麻醉后出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的60例患兒作為觀察組，另隨機(jī)選取同期行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)于全身麻醉后未出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)的60例患兒作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②患兒年齡3～11歲；③擇期選擇鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)患兒；④患兒家屬對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書；⑤本次研究項(xiàng)目獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)后執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所使用麻醉藥物過(guò)敏者，②近期有上呼吸道感染、發(fā)熱者，③有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，④有先天性心臟病、先天性遺傳性疾病或肝腎功能不全者，⑤臨床資料不全者，⑥中途退出本次研究者。觀察組男39例，女21例；年齡3～11歲，平均(6.54±2.12)歲。對(duì)照組男37例，女23例；年齡3～11歲，平均(6.48±2.25)歲。

1.2 方法

收集并記錄兩組患兒的各項(xiàng)信息資料，包括患兒性別、年齡、術(shù)前焦慮、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)后疼痛、蘇醒時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛等指標(biāo)，進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸性分析，采用Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)對(duì)患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，總分0～100分，以50為臨界值，≥50分為存在焦慮情緒；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，總分0～10分，疼痛程度越明顯則分值越高；蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30min 采用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)級(jí)(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)進(jìn)行評(píng)級(jí)，1級(jí)：睡眠；2級(jí)：安靜，清醒；3級(jí)：哭鬧，易激惹；4級(jí)：哭鬧不能停止，無(wú)法安慰；5級(jí)：嚴(yán)重?zé)┰?，定向障礙。鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)≥4級(jí)可判定為EA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 EA患兒的單因素分析

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，兩組患兒性別、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患兒年齡、術(shù)前焦慮、麻醉維持方式、術(shù)后疼痛比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 EA患兒的單因素分析〔n(%)〕

2.2 EA患兒的多因素Logistic回歸性分析

經(jīng)多因素Logistic回歸性分析顯示，患兒年齡<5歲、術(shù)前焦慮、全憑吸入七氟醚、術(shù)后疼痛、留置尿管與全身麻醉后EA的發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 EA患兒的多因素Logistic回歸性分析

3 討論

3.1 小兒腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)發(fā)生全身麻醉后EA的原因分析

小兒腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)多采取氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉，但全麻后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率較高〔5〕。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道〔6-8〕，兒童全身麻醉后EA發(fā)生率占10%～67%，而耳鼻咽喉科手術(shù)全身麻醉后EA發(fā)生率較其他部位手術(shù)比較更高，主要因兒童行耳鼻咽喉科手術(shù)后難以承受劇烈的疼痛，且無(wú)法及時(shí)與父母交流，易使患兒產(chǎn)生恐懼和不安感，增強(qiáng)了蘇醒期反應(yīng)。全身麻醉后EA嚴(yán)重則可能引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患兒術(shù)后康復(fù)及正常的生理功能產(chǎn)生較大的影響。因此，研究腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)全麻患兒EA的影響因素對(duì)確保患兒術(shù)后病情康復(fù)具有重要的臨床意義。本研究針對(duì)行腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)后發(fā)生EA的患兒進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，全身麻醉后EA的發(fā)生與患兒年齡、術(shù)前焦慮、麻醉維持方式、術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛密切相關(guān)，經(jīng)多因素Logistic回歸性分析發(fā)現(xiàn)，患兒年齡<5歲、術(shù)前焦慮、全憑吸入七氟醚、術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛與全身麻醉后EA的發(fā)生相關(guān)。

劉樹(shù)群〔9〕等研究表示，行腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)發(fā)生EA的患兒中，與6～12歲的學(xué)齡兒童比較，3～5歲的學(xué)齡前兒童發(fā)生全身麻醉后EA的概率更高。分析原因可能與學(xué)齡前兒童對(duì)外來(lái)刺激適應(yīng)性較差及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有一定關(guān)系。本研究中觀察組年齡<5歲患兒全身麻醉后EA發(fā)生率顯著高于≥5歲患兒,且經(jīng)多因素Logistic回歸性分析也發(fā)現(xiàn)年齡<5歲是患兒發(fā)生EA的一危險(xiǎn)因素。對(duì)此，針對(duì)行小兒腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)的<5歲患兒麻醒蘇醒期應(yīng)引起重視、提高警惕。術(shù)前焦慮臨床以煩躁、緊張、易激惹及恐懼不安等為主要表現(xiàn)，患兒術(shù)前焦慮的原因包括對(duì)麻醉和手術(shù)畏懼、與父母分離及對(duì)醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)等〔10〕。據(jù)肖乾慧等〔11〕、劉展〔12〕研究報(bào)道，接受手術(shù)的患兒中出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)前焦慮的患兒占65%，而術(shù)前焦慮程度的增加可導(dǎo)致全身麻醉后EA發(fā)生率增加。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒中發(fā)生術(shù)前焦慮的患兒占63.33%，顯著高于對(duì)照組的35.00%，可見(jiàn)，發(fā)生EA患兒的術(shù)前焦慮發(fā)生率顯著高于未發(fā)生EA患兒，可見(jiàn)術(shù)前焦慮是發(fā)生EA的影響因素。經(jīng)多因素Logistic回歸性分析也顯示，術(shù)前焦慮是導(dǎo)致患兒全身麻醉后EA發(fā)生的一危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)，對(duì)患兒術(shù)前做好心理疏導(dǎo)至關(guān)重要。

在麻醉維持方式上，本研究觀察組患兒多選擇吸入七氟醚，該藥物因?qū)粑来碳ぽ^少，因此在兒童手術(shù)麻醉中較為常用。但Chen〔13〕等研究報(bào)道，七氟醚對(duì)中樞神經(jīng)具有興奮作用，全憑吸入七氟醚麻醉術(shù)易導(dǎo)致EA的發(fā)生，且隨著吸入時(shí)間越長(zhǎng)，全身麻醉后EA發(fā)生率會(huì)隨之升高，而將芬太尼與七氟醚聯(lián)合使用可使EA的發(fā)生率降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組中，全憑吸入七氟麻醉EA發(fā)生率明顯高于七氟醚聯(lián)合芬太尼和丙激酚聯(lián)合芬太尼的EA發(fā)生率。經(jīng)多因素Logistic回歸性分析也顯示，全憑吸入七氟醚麻醉是患兒發(fā)生EA的一主要危險(xiǎn)因素。術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，尤其對(duì)于低齡兒童，因其神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，對(duì)疼痛的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，加之兒童對(duì)疼痛的耐受性較差，全麻蘇醒后更易發(fā)生躁動(dòng)。表明術(shù)后疼痛為EA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸性分析也證實(shí)，術(shù)后疼痛是患兒全身麻醉后EA發(fā)生的一危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)根據(jù)患兒疼痛引起的躁動(dòng)情況必要時(shí)采取給予鎮(zhèn)痛藥物〔14-15〕。

3.2 小兒腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)發(fā)生全身麻醉后EA的護(hù)理對(duì)策

因小兒身心較脆弱，各器官組織尚未發(fā)育成熟，易受到外界刺激而使蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)。EA為一種自限性現(xiàn)象，通常發(fā)生在麻醉后前30 min內(nèi)，若不及時(shí)預(yù)防及干預(yù)措施，可導(dǎo)致手術(shù)部位疼痛出血、氣管導(dǎo)管脫落及氣管痙攣等風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響著蘇醒質(zhì)量，還嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和預(yù)后〔16〕。因此，在患兒全麻醒醒后護(hù)理人員應(yīng)采取一系列預(yù)防及干預(yù)措施，在原因未明確前，需加強(qiáng)防護(hù)，防止發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或意外傷害，具體護(hù)理對(duì)策如下。

3.2.1 術(shù)前訪視與心理疏導(dǎo) 術(shù)前醫(yī)護(hù)人員、麻醉醫(yī)師等應(yīng)對(duì)患兒做好術(shù)前訪視，加強(qiáng)患兒心理疏導(dǎo)，尤其是低齡患兒，可通過(guò)給予兒童玩具、播放動(dòng)畫片、兒歌等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，通過(guò)小紅花、自制手套氣球來(lái)激勵(lì)孩子內(nèi)心勇敢的信心等，并積極鼓勵(lì)患兒要勇敢，與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，減少陌生感，以避免患兒產(chǎn)生恐懼感和焦慮情緒〔17〕。同時(shí)，加強(qiáng)與患兒家屬溝通，盡可能陪伴患兒進(jìn)入手術(shù)室完成麻醉誘導(dǎo)，但應(yīng)叮囑患兒家屬注意控制自身情緒，避免哭泣、沮喪，以免向患兒傳遞負(fù)面情緒。

3.2.2 蘇醒期護(hù)理 在患兒蘇醒期，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患兒生命體征監(jiān)測(cè)，觀察患兒復(fù)蘇進(jìn)程和患兒表現(xiàn)，因患兒年齡小，針對(duì)出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)患兒，巡回護(hù)士和麻醉師根據(jù)患兒躁動(dòng)情況，在情況允許的情況下給予“媽媽”般懷抱里復(fù)蘇，讓患兒感覺(jué)到像自己的媽媽抱著一樣有安全感，減少躁動(dòng)和哭鬧，確保患兒安全渡過(guò)全身麻醉后蘇醒期。必要時(shí)可約束四肢，以免躁動(dòng)期間引起氣管導(dǎo)管脫落、手術(shù)切口出血等不良事件。同時(shí)，為確?；純罕３至己玫奶K醒狀態(tài)，應(yīng)為患兒營(yíng)造良好的環(huán)境，確保病房環(huán)境安靜、舒適，燈光調(diào)低，杜絕噪音，室內(nèi)溫濕度合適〔18〕。此外，耐心解答患兒家屬疑問(wèn)，向家屬說(shuō)明手術(shù)情況，以減輕家屬焦慮感，以取得家屬對(duì)護(hù)理工作的積極配合。

3.2.3 減少七氟醚用量 為減少因全憑吸入七氟醚引起的蘇醒期躁動(dòng)，應(yīng)減少單獨(dú)使用七氟醚，可合理使用芬太尼，在靜脈使用小劑量芬太尼后再吸入七氟醚，兩者聯(lián)合使用，可降低因全憑吸入七氟醚引起的EA〔19〕。此外，當(dāng)患兒因七氟醚出現(xiàn)EA時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，避免缺氧、呼吸抑制等不良事件的發(fā)生，并叮囑患兒家屬加強(qiáng)陪伴，有利于安撫患兒，增加患兒安全感，對(duì)于減少患兒全身麻醉后EA具有重要作用〔20〕。

3.2.4 加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理 患兒術(shù)后疼痛與全身麻醉后EA的發(fā)生密切相關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后疼痛控制，目前臨床多采取圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予患兒鎮(zhèn)靜劑和止痛藥，可采取神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，有效的鎮(zhèn)痛可使全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生概率降低。使用鎮(zhèn)痛藥物過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患兒情況，出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)采取處理措施〔21〕。

總之，行腺樣體切除術(shù)和(或)扁桃體切除術(shù)全麻患兒發(fā)生EA是多因素共同作用的結(jié)果，患兒年齡小、術(shù)前焦慮、麻醉維持方法、術(shù)后疼痛等均為危險(xiǎn)因素，與全身麻醉后EA的發(fā)生均有密切關(guān)系。因此，在護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)提高警惕，通過(guò)術(shù)前訪視與心理疏導(dǎo)、做好蘇醒期護(hù)理、減少七氟醚用量、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛管理及避免不必要的導(dǎo)管刺激等相應(yīng)的干預(yù)措施減少患兒全麻后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，對(duì)提高患兒蘇醒質(zhì)量具有重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突