殷曉敏 李麗娟 陸黎麗 朱?；?/p>

1張家港市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 215600；2張家港市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部 215600；3張家港市中醫(yī)醫(yī)院急診科 215600

通信作者：李麗娟，Email：2435073552@qq.com

危重患者指病情變化快，嚴(yán)重且復(fù)雜，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者，通常伴有多臟器功能不全，需要進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察和全面的治療監(jiān)護(hù)〔1〕。由于筆者所在醫(yī)院急診科未設(shè)置重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)，故危重患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后將轉(zhuǎn)到?？撇》炕騃CU，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需傳遞大量的信息，如病情、治療、護(hù)理、下一步措施等，轉(zhuǎn)運(yùn)和交接過(guò)程中容易出現(xiàn)信息遺漏錯(cuò)誤、交代不清等情況〔2〕。不良的臨床交接是造成患者傷害的一個(gè)重要因素，嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)中近80%是由患者交接過(guò)程中的失誤所造成〔3-4〕，為了減少患者交接中缺陷的發(fā)生，醫(yī)療和護(hù)理專家們進(jìn)行了廣泛的研究，I-PASS病情匯報(bào)模式是由波士頓兒童醫(yī)院設(shè)計(jì)的病情匯報(bào)模式〔5〕，它由病情嚴(yán)重程度(Illness severity，I)、患者簡(jiǎn)要情況(Patient summary，P)、需采取的行動(dòng)清單(Action list，A)、狀態(tài)情況與應(yīng)急計(jì)劃(Situation awareness and contingency planning，S)、信息接受者的復(fù)述(Synthesis by receiver，S)5個(gè)部分組成，國(guó)內(nèi)外研究中顯示提高患者交接質(zhì)量，能預(yù)防不良事件和減少醫(yī)療差錯(cuò)〔6〕。筆者所在醫(yī)院急診科為進(jìn)一步提高危重患者入院交接質(zhì)量，使交接程序更規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，避免工作疏漏，預(yù)防不良事件的發(fā)生，嘗試在I-PASS病情匯報(bào)模式的基礎(chǔ)上，采用醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接的方式應(yīng)用在急診危重患者入院交接中，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇張家港市中醫(yī)醫(yī)院急診科和ICU、心血管內(nèi)科、骨科、腦外科、卒中中心、呼吸科等病房的護(hù)士和醫(yī)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作時(shí)間1年以上，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)或醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，在本?？乒ぷ鲿r(shí)間滿6個(gè)月，知情同意參加本研究并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：因懷孕、哺乳等情況無(wú)法全程參與研究者；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員；同時(shí)為避免不同的學(xué)習(xí)方式和工作環(huán)境對(duì)研究結(jié)果的影響，排除在研究過(guò)程中參加國(guó)家和江蘇省?？谱o(hù)士培訓(xùn)、蘇州市“全國(guó)導(dǎo)師制”培訓(xùn)、全國(guó)?？婆琶笆膶？七M(jìn)修等連續(xù)3個(gè)月以上的高層次培訓(xùn)和進(jìn)修者。研究初期共有急診科護(hù)士23名、醫(yī)生14名；病房(含ICU)護(hù)士171名、醫(yī)生110名，研究過(guò)程中因產(chǎn)假、辭職、科室調(diào)動(dòng)、參加高層次培訓(xùn)和進(jìn)修等原因剔除研究的急診科護(hù)士2名、醫(yī)生1名；病房護(hù)士9名、醫(yī)生11名；最終納入研究的共有急診科護(hù)士21名、醫(yī)生13名；病房護(hù)士162名、醫(yī)生99名，醫(yī)護(hù)基本資料見(jiàn)表1。危重患者是指按《急診預(yù)檢分診專家共識(shí)》中急診預(yù)檢分診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)級(jí)別分類中的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者〔7〕，其中Ⅰ級(jí)是指正在或即將發(fā)生生命威脅或病情惡化，需要立即進(jìn)行干預(yù)的急?；颊撸蚣?jí)是指病情危重或惡化迅速，如不即刻進(jìn)行治療則會(huì)危及生命或造成嚴(yán)重的器官功能衰竭，或者短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行治療可以對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重大影響的急危重患者。將2018年7月至2019年6月進(jìn)行的142例危重患者交接作為A組；將2019年7月至2020年6月期間進(jìn)行的169例危重患者交接作為B組，疾病分類主要為心力衰竭、呼吸衰竭、急性心肌梗塞、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性腦卒中、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重消化道出血等。兩組患者的性別、年齡、病種構(gòu)成等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào)：(2019)倫審第(089)號(hào)。

表1 醫(yī)生和護(hù)士基本資料(n)

1.2 方法

1.2.1 交接方法 A組交接形式為醫(yī)生、護(hù)士各自交接，醫(yī)生普遍采用口頭交接形式，護(hù)士使用原先的急診入院患者交接記錄單，交接內(nèi)容包括患者生命體征、神志瞳孔、陽(yáng)性體征、用藥情況、皮膚、導(dǎo)管等，交接后雙方簽字。

B組采用I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式，具體實(shí)施方法如下：①制定I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模板。選取1名急診科主任、1名ICU醫(yī)療科秘書(shū)、2名病區(qū)醫(yī)療科秘書(shū)、2名急診科護(hù)士長(zhǎng)、4名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成核心研究團(tuán)隊(duì)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢專家，結(jié)合急診科危重患者診療護(hù)理的特點(diǎn)，如高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、呼吸治療模式、管路維護(hù)、氣道管理等，制訂出符合急診危重患者交接需求的I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模板。②對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。由核心研究團(tuán)隊(duì)中的急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)醫(yī)療科秘書(shū)、護(hù)士長(zhǎng)共7人組成培訓(xùn)小組，急診科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，由培訓(xùn)小組成員對(duì)納入研究的科室主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，再由科主任和醫(yī)療組長(zhǎng)培訓(xùn)科內(nèi)醫(yī)生，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)士，各科室主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)本科室培訓(xùn)工作的監(jiān)督和考核，做好培訓(xùn)的質(zhì)控和指導(dǎo)，確保對(duì)所有成員做到培訓(xùn)全覆蓋。培訓(xùn)內(nèi)容包括I-PASS的定義、理論依據(jù)、具體內(nèi)容、工作標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)分、患者交接的流程和注意事項(xiàng)、交接表單的填寫(xiě)和保存等，培訓(xùn)方法包括理論授課、案例分析、模擬訓(xùn)練和現(xiàn)場(chǎng)演練等，全面培訓(xùn)結(jié)束后由核心研究團(tuán)隊(duì)成員對(duì)各科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交接的模擬考核，直至所有醫(yī)生護(hù)士們均能認(rèn)識(shí)到采用I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式對(duì)患者安全的重要性，能正確理解和掌握I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接的運(yùn)用方法。③應(yīng)用I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式進(jìn)行急診危重患者入院交接。I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接的核心分為3個(gè)板塊，“I”板塊由醫(yī)生之間進(jìn)行交接，主要交接的是患者疾病的嚴(yán)重程度，在第一時(shí)間就給予接班醫(yī)生思想上的警示。PASS分為醫(yī)療板塊和護(hù)理板塊，醫(yī)生之間完成 “I”板塊交接后，由醫(yī)療和護(hù)理共同進(jìn)行PASS板塊的交接，交接順序按照P-A-S-S 4個(gè)步驟，每個(gè)步驟先由醫(yī)生進(jìn)行交接，再由護(hù)士進(jìn)行交接或補(bǔ)充。如 “P”步驟，醫(yī)生間交接患者的現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、治療和檢查情況等，交接完成后護(hù)士間交接患者的呼吸模式、疼痛評(píng)分、心電監(jiān)護(hù)、導(dǎo)管維護(hù)、皮膚保護(hù)等。如“A”步驟，醫(yī)生間交接患者下一步需采取的治療，如藥物的使用、定時(shí)復(fù)查某些檢查、觀察重點(diǎn)等，護(hù)士間交接下一步需實(shí)施的護(hù)理措施，如密切觀察引流液、及時(shí)翻身拍背、做好特殊用藥的觀察和護(hù)理等。如第一個(gè)“S”步驟中，醫(yī)生間交接患者現(xiàn)階段狀態(tài)情況，一旦出現(xiàn)緊急狀態(tài)時(shí)的應(yīng)急處理計(jì)劃和措施，護(hù)士間交接病情觀察的重點(diǎn)，備好病情變化時(shí)所需藥品器材，提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備。第二個(gè)“S”步驟中，接班醫(yī)護(hù)梳理復(fù)述交接重點(diǎn)和措施。在交接過(guò)程中，雙方可互相補(bǔ)充和完善。交接完成后雙方醫(yī)生護(hù)士在交接表單上簽字。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 ①病情交接缺陷發(fā)生率。制訂“急診危重患者入院交接標(biāo)準(zhǔn)”，內(nèi)容包括患者身份信息確認(rèn)、現(xiàn)病史和既往史、病情嚴(yán)重程度、陽(yáng)性檢查結(jié)果、管道和皮膚管理、輸液和用藥、飲食與排泄、監(jiān)護(hù)與報(bào)警設(shè)置、高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、下一步需采取的措施或應(yīng)急計(jì)劃10個(gè)方面。由患者入住病區(qū)(ICU)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)按照標(biāo)準(zhǔn)逐條勾選，白天的交接質(zhì)量評(píng)估當(dāng)班完成，中夜班的交接質(zhì)量評(píng)估第2天早上交班過(guò)后完成，各項(xiàng)目交接缺陷發(fā)生率(%)=各項(xiàng)目缺陷次數(shù)/交接次數(shù)×100%。A組共評(píng)估142例次，B組共評(píng)估169例次。②交班護(hù)士的評(píng)判性思維能力。采用彭美慈等〔8〕修訂的中文版批判性思維態(tài)度傾向性測(cè)量表，包括求知欲、自信心、分析能力、認(rèn)知成熟度、尋找真相、開(kāi)放思想、系統(tǒng)化能力7個(gè)維度，共70個(gè)項(xiàng)目，其中正性項(xiàng)目30個(gè)、負(fù)性項(xiàng)目40個(gè)。每個(gè)項(xiàng)目的回答從“非常贊同”到“非常不贊同”6個(gè)等級(jí)，正性項(xiàng)目賦值為6～1分，負(fù)性項(xiàng)目賦值相反，總分為70～420分。得分在210分以下提示評(píng)判性思維能力為負(fù)性，210～280分提示評(píng)判性思維能力為中等，280分以上提示評(píng)判性思維能力為正性，350分以上提示具有很強(qiáng)的正性評(píng)判性思維能力。該問(wèn)卷的信度為0.90，效度為0.89。由急診科護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任組長(zhǎng)執(zhí)行，分別在2019年6月和2020年6月對(duì)急診科參與研究的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。③接班護(hù)士對(duì)患者病情知曉情況。培訓(xùn)小組成員結(jié)合醫(yī)院護(hù)理部的《責(zé)任護(hù)士病情掌握“十知道”評(píng)分表》，制訂《責(zé)任護(hù)士對(duì)急診危重患者入院交接病情掌握情況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，內(nèi)容包括患者的基本信息、主要病史、輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、治療方案、護(hù)理問(wèn)題和措施、靜脈通路及各類管道、潛在風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、飲食與二便、臥位與活動(dòng)、社會(huì)心理狀態(tài)10個(gè)條目。按照Likert 4分制計(jì)分法，以不掌握、基本掌握、大部分掌握、完全掌握依次計(jì)1～4分，總分10～40分，得分越高，提示接班護(hù)士對(duì)患者病情掌握得越好，評(píng)估時(shí)對(duì)照病歷資料進(jìn)行打分。評(píng)估由病區(qū)(ICU)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任組長(zhǎng)執(zhí)行，如果患者白天入院，則在當(dāng)天完成病情知曉情況的評(píng)估，如果患者在夜間入院，則在接班護(hù)士值休后上班的第一天完成病情知曉情況的評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AB兩組病情交接缺陷發(fā)生率比較

B組在患者身份確認(rèn)、陽(yáng)性檢查結(jié)果、管道和皮膚管理等方面的交接缺陷發(fā)生率明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 AB兩組病情交接缺陷發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 AB兩組交班護(hù)士的評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)得分比較

除開(kāi)放思想和系統(tǒng)化能力外，B組在評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)量表中求知欲、自信心、分析能力等5個(gè)維度得分高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 AB兩組交班護(hù)士的評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)得分比較 (分，

2.3 AB兩組接班護(hù)士對(duì)患者病情知曉調(diào)查得分比較

B組接班護(hù)士對(duì)患者基本信息、陽(yáng)性檢查結(jié)果、治療方案等病情知曉調(diào)查得分各項(xiàng)指標(biāo)均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 AB兩組接班護(hù)士對(duì)患者病情知曉調(diào)查得分比較 (分，

3 討論

3.1 I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式可有效減少急診危重患者入院交接問(wèn)題的發(fā)生率

患者交接問(wèn)題作為患者安全焦點(diǎn)問(wèn)題之一受到世界衛(wèi)生組織的關(guān)注〔9〕，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在2019年也再次將“加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通”作為“患者十大安全目標(biāo)”之一，倡議建立醫(yī)務(wù)人員間的有效溝通機(jī)制，規(guī)范信息交接流程。傳統(tǒng)的交接方式容易遺漏信息或交接重點(diǎn)不突出，如高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警以及下階段要采取的措施等，且接班者缺乏復(fù)述環(huán)節(jié)，導(dǎo)致交接質(zhì)量不高。近年來(lái)許多交接班流程和技巧在國(guó)際推行，如標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(situation background assessment recommendation,SBAR)等，但這些模式內(nèi)容略顯不足，在交接信息廣泛、背景復(fù)雜的患者時(shí)往往不能滿足需求〔10-11〕。I-PASS病情匯報(bào)模式可以使交接流程標(biāo)準(zhǔn)化，減少交接問(wèn)題的發(fā)生率，我院擬定的I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模板可使繁雜的交接內(nèi)容簡(jiǎn)單明了，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情掌握更全面，并對(duì)病情現(xiàn)狀進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，還可以提示下一步的觀察要點(diǎn)有哪些，護(hù)理重點(diǎn)是什么。本研究可見(jiàn)，實(shí)施I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式前，在142次危重患者入院交接的1 420個(gè)交接內(nèi)容中，發(fā)生缺陷294次；實(shí)施該模式后，在169次危重患者入院交接的1 690個(gè)交接內(nèi)容中，發(fā)生缺陷128次，兩組缺陷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式可提高護(hù)士的評(píng)判性思維能力

評(píng)判性思維是一種概念性強(qiáng)的抽象性思維技巧〔12〕，包括態(tài)度傾向性和認(rèn)知技能兩部分，要求個(gè)體全面能動(dòng)地分析事物，以正確理解事物并做出合理決定，是臨床發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和分析問(wèn)題的思維基礎(chǔ)〔13〕。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道，臨床中多采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)、護(hù)理查房、病例討論、情境模擬等形式來(lái)提高護(hù)士的臨床思維能力〔14〕，但這些形式僅僅作為教學(xué)活動(dòng)，無(wú)法貫穿在日常工作中，我院在急診危重患者入院交接時(shí)采用I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式，要求急診科護(hù)士在交接時(shí)填寫(xiě)交接模板中各項(xiàng)目的護(hù)理評(píng)估內(nèi)容和建議采取的措施，這就要求護(hù)士在交接前充分地評(píng)估病情，系統(tǒng)地整理資料，并計(jì)劃下一步應(yīng)對(duì)措施，有助于培養(yǎng)護(hù)士分析歸納問(wèn)題的習(xí)慣，提高評(píng)判性思維能力。研究顯示，實(shí)施I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式后，急診科交班護(hù)士在求知欲、自信心、分析能力、認(rèn)知成熟度、尋找真相五個(gè)維度的得分以及測(cè)評(píng)總分提高較多，測(cè)評(píng)得分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在開(kāi)放思想和系統(tǒng)化能力兩個(gè)維度改善并不明顯，測(cè)評(píng)得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式可提高接班護(hù)士對(duì)患者病情的掌握

有研究顯示采用清單式管理，可明顯提高交接班質(zhì)量〔15〕，但清單式管理太過(guò)機(jī)械化，交接班人員無(wú)須認(rèn)真評(píng)估作出判斷，對(duì)培養(yǎng)護(hù)士的思維作用不大。I-PASS病情匯報(bào)模式是一種結(jié)構(gòu)化工具。吳前勝等〔16〕研究顯示，使用結(jié)構(gòu)化工具可使護(hù)士評(píng)估內(nèi)容更全面、分析思路條理化、管理更加科學(xué)性。該院采用I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接后，需要接班護(hù)士在接班過(guò)程中隨著交班護(hù)士系統(tǒng)化的交接而對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的評(píng)估，從而學(xué)會(huì)準(zhǔn)確抓住重點(diǎn)，提高接班護(hù)士對(duì)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和甄別能力，同時(shí)在對(duì)信息的復(fù)述過(guò)程中，進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)患者整體情況的梳理，從而更好地掌握患者病情。研究結(jié)果顯示，實(shí)施I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接模式后，病房接班護(hù)士對(duì)患者10個(gè)方面的病情掌握程度更好，各項(xiàng)目?jī)?nèi)容和總分的調(diào)查得分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在急診危重癥患者入院交接中采用I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接的模式，可提高交接質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，同時(shí)能提升護(hù)理人員的能力，改善醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系。但由于I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接時(shí)內(nèi)容全面，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，部分醫(yī)護(hù)人員依從性不夠，如何在保證I-PASS醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，減少交接時(shí)間，提高交接雙方的依從性仍需進(jìn)一步研究探討。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突