李亞玲 夏志春 劉聯(lián)琦 肖愛(ài)祥 葉君榮 高云 李峰 鄧娟 郭月平

1廣州市民政局精神病院 510430；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣州 510370

在護(hù)理精神科患者的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常會(huì)遭受暴力攻擊。約束患者往往適得其反：在使用約束的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員仍會(huì)遭受襲擊；約束會(huì)使患者痛苦、反抗，會(huì)遭受更嚴(yán)重的暴力；約束會(huì)使患者生理、心理遭受傷害，使病情惡化。暴力降階(De-escalation)，也稱(chēng)為緩和技巧〔1〕，是一種社會(huì)心理干預(yù)，其目的是“消除或減少患者的攻擊或躁動(dòng)，使用非傷害性的手段，使即將發(fā)生的暴力攻擊降到可以控制的階段，在去除或盡量減少?gòu)?qiáng)制或限制的情況下，改善工作人員與患者之間的關(guān)系〔2〕”。有研究指出，心理行為干預(yù)能減少精神分裂癥患者的暴力行為〔3〕。在國(guó)外首選暴力降階技術(shù)緩解精神科患者的攻擊〔4〕。但是，國(guó)外暴力降階技術(shù)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且國(guó)內(nèi)醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力頻發(fā)，急需有效的技術(shù)指南〔2，5〕。采用德?tīng)柗品?gòu)建暴力降階技術(shù)體系，有助于減少精神科暴力發(fā)生率，并減少對(duì)患者的約束，為醫(yī)院工作場(chǎng)所實(shí)時(shí)應(yīng)對(duì)暴力提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 成立課題組

課題組共9名成員，4名具有高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)護(hù)專(zhuān)家主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)分析、確定技術(shù)體系、設(shè)計(jì)專(zhuān)家函詢(xún)表、篩選專(zhuān)家、匯總分析專(zhuān)家意見(jiàn)，2名研究生主要負(fù)責(zé)兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 編制專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷

采用文獻(xiàn)法，使用PubMed、ISI Web of Science平臺(tái)檢索文獻(xiàn)，時(shí)間限定在1980年到2020年間，檢索詞為De-escal* AND violen*、De-escal* AND aggres*、De-escal* AND assault、De-escal* AND bully。通過(guò)主題綜合方法，對(duì)納入的文獻(xiàn)由兩位課題組成員獨(dú)立閱讀，記錄出現(xiàn)的主題并歸納相應(yīng)技術(shù)。經(jīng)課題組反復(fù)討論、修改，初步形成暴力降階技術(shù)體系，包含8項(xiàng)維度、63項(xiàng)技術(shù)條目。函詢(xún)問(wèn)卷包括致專(zhuān)家的說(shuō)明和填表說(shuō)明、暴力降階技術(shù)體系專(zhuān)家函詢(xún)表、專(zhuān)家基本情況表、專(zhuān)家判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表。

1.3 選擇函詢(xún)專(zhuān)家

根據(jù)研究項(xiàng)目的主題和德?tīng)柗品ㄒ?，選擇相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)知識(shí)廣博的臨床醫(yī)護(hù)專(zhuān)家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①具有本科及以上學(xué)歷；②從事精神科或相關(guān)領(lǐng)域10年以上；③具有副高及以上職稱(chēng)，具有精神科或相關(guān)領(lǐng)域的豐富知識(shí)經(jīng)驗(yàn)。納入20名專(zhuān)家，他們分別來(lái)自廣東省的2所三級(jí)精神專(zhuān)科醫(yī)院、2所三級(jí)綜合醫(yī)院的精神科、3所二級(jí)醫(yī)院，其中主任醫(yī)師2名、副主任醫(yī)師5名、副主任護(hù)師11名，平均年齡(47.47±5.54)年，平均工作年限(25.40±6.01)年。

1.4 專(zhuān)家函詢(xún)

共進(jìn)行了兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，通過(guò)紙質(zhì)或電子郵件方式發(fā)放與回收專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。各級(jí)條目使用Likert 5級(jí)評(píng)分法，專(zhuān)家對(duì)各級(jí)條目的重要性進(jìn)行評(píng)估。每條條目設(shè)置對(duì)應(yīng)的“意見(jiàn)修改”欄，專(zhuān)家可以指出描述不正確的地方。“需增加條目”欄，補(bǔ)充未考慮到的條目。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，重要性得分均數(shù)≥3.50、變異系數(shù)≤0.25。第1輪函詢(xún)后，課題組結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)家意見(jiàn)，反復(fù)討論、調(diào)整，形成第2輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷。第2輪函詢(xún)后，當(dāng)意見(jiàn)趨于一致時(shí)，則不需進(jìn)行下一輪函詢(xún)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。各級(jí)條目的重要性用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，問(wèn)卷回收率表示專(zhuān)家積極程度，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)表示專(zhuān)家意見(jiàn)權(quán)威程度，變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。采用Kendall'sW進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家積極程度、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

共進(jìn)行兩輪專(zhuān)家函詢(xún)，第1輪問(wèn)卷有效回收率為90%，第2輪為100%。10名專(zhuān)家提出修改建議，顯示專(zhuān)家積極性較高。專(zhuān)家判斷系數(shù)(Ca)為0.89，專(zhuān)家熟悉系數(shù)(Cs)為0.81，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.85。專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)超過(guò)了0.80，表示權(quán)威程度較高，說(shuō)明結(jié)果可信。經(jīng)過(guò)兩輪函詢(xún)后，誤差控制較好，協(xié)調(diào)系數(shù)Kendall'sW一般>0.5。Kendall'sW經(jīng)檢驗(yàn)后，P值均小于0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明專(zhuān)家評(píng)估意見(jiàn)具有一致性和可靠性，見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家函詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)

2.2 專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果

第1輪專(zhuān)家函詢(xún)后，計(jì)算出18位專(zhuān)家對(duì)8項(xiàng)維度和63項(xiàng)技術(shù)條目的重要性得分均數(shù)和變異系數(shù)，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除“個(gè)人空間”1項(xiàng)維度，刪除7項(xiàng)技術(shù)條目。修改了1項(xiàng)維度和1項(xiàng)技術(shù)條目的表述方式。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)，專(zhuān)家對(duì)第1輪函詢(xún)后提出要修改的條目無(wú)異議，也對(duì)被刪除的條目無(wú)異議，修改了1項(xiàng)技術(shù)條目的表述方式。最終形成7項(xiàng)維度、56項(xiàng)技術(shù)條目，見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力降階技術(shù)體系(分，

續(xù)表2 醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力降階技術(shù)體系

3 討論

3.1 醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力降階技術(shù)體系的客觀性和可靠性

暴力降階技術(shù)(緩和技巧)主要在南方開(kāi)展相關(guān)研究和培訓(xùn)。20名醫(yī)護(hù)專(zhuān)家來(lái)自廣東省不同地域的7所醫(yī)院，都是高級(jí)職稱(chēng)，在精神科相關(guān)領(lǐng)域的工作時(shí)間超過(guò)10年，知識(shí)廣博。函詢(xún)專(zhuān)家參與過(guò)暴力降階技術(shù)相關(guān)研究和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，他們的意見(jiàn)具有代表性和客觀性。結(jié)果顯示，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)超過(guò)了0.80，專(zhuān)家權(quán)威程度較高，能做出正確的評(píng)價(jià)意見(jiàn)和有價(jià)值的判斷。進(jìn)行兩輪德?tīng)柗品▽?zhuān)家函詢(xún)，問(wèn)卷的有效回收率分別為90%、100%，顯示專(zhuān)家參與本研究的積極性較高，保證研究順利進(jìn)行。對(duì)各條目協(xié)調(diào)程度的顯著性檢驗(yàn)，P值均小于0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，構(gòu)建的暴力降階技術(shù)體系具有較好的一致性，研究結(jié)果可靠性較高。

3.2 醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力降階技術(shù)體系的內(nèi)容分析

暴力降階模型是有效解決真實(shí)暴力的概括，得到廣泛的認(rèn)可。Dix和Page〔6〕的降階循環(huán)模型包括評(píng)價(jià)、溝通和策略。攻擊一般由管理藥物、阻止逃跑和限制設(shè)置所引起，由此觸發(fā)的攻擊會(huì)習(xí)慣性發(fā)生。在評(píng)價(jià)情境后采用語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通技術(shù)，找出并澄清問(wèn)題，使用協(xié)商策略解決問(wèn)題。在暴力降階技術(shù)體系中，對(duì)應(yīng)的評(píng)估、語(yǔ)言或非語(yǔ)言溝通、策略維度構(gòu)建了37項(xiàng)有效降階技術(shù)。Bowers〔7〕的線(xiàn)性降階模型包括劃界、澄清、解決問(wèn)題、自我控制、尊重和移情?！皠澖纭敝概c患者保持合適的距離，以免受到傷害。自我控制指在患者激動(dòng)時(shí)不要與他爭(zhēng)論，并對(duì)侮辱表現(xiàn)出和平，能避免沖突進(jìn)一步升級(jí)。Berring等〔8〕的降階心理模型包括記憶與希望、安全與創(chuàng)造力、反思。強(qiáng)調(diào)創(chuàng)設(shè)安全區(qū)域，在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)建有助于降階的相互關(guān)系。強(qiáng)調(diào)通過(guò)社會(huì)性交互和反思來(lái)理解為何會(huì)引起暴力升級(jí)。在暴力降階技術(shù)體系中，對(duì)應(yīng)的自控、安全、與患者交往維度構(gòu)建了19項(xiàng)有效降階技術(shù)。研究認(rèn)為應(yīng)提高對(duì)暴力風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)、評(píng)估和管理，增強(qiáng)情境意識(shí)、人身安全、溝通、自律，形成相應(yīng)獨(dú)立技術(shù)〔9〕?，F(xiàn)實(shí)中，熟練降階的精神科護(hù)士擅長(zhǎng)察覺(jué)患者和情境，特別是察覺(jué)危險(xiǎn)的情境并評(píng)價(jià)對(duì)他人的影響。這有助于他們知道患者在暴力升級(jí)中處于哪個(gè)位置、患者當(dāng)前行為的含義、患者當(dāng)前的需求，然后通過(guò)溝通，找到和患者保持聯(lián)系以及適合患者需求的降階方法〔10〕。在暴力降階技術(shù)體系中，安全、評(píng)估維度技術(shù)占37%，有助于分析患者和危險(xiǎn)的情境；與患者交往、語(yǔ)言溝通、非語(yǔ)言溝通維度技術(shù)占41%，有助于和患者保持聯(lián)系并理解患者的需求；策略維度技術(shù)占14%，有助于選擇合適的策略。因此，構(gòu)建的暴力降階技術(shù)體系有助于醫(yī)護(hù)人員保護(hù)自身安全，降低精神科暴力發(fā)生率。

德?tīng)柗品▽?zhuān)家函詢(xún)結(jié)果顯示，專(zhuān)家權(quán)威程度較高，專(zhuān)家參與本研究的積極性也較高，取得了較好的一致性，構(gòu)建的技術(shù)體系具有較高的客觀性和可靠性。由于國(guó)內(nèi)在該領(lǐng)域的研究不多，需對(duì)暴力降階技術(shù)體系進(jìn)行試驗(yàn)研究，并進(jìn)行廣泛的信度和效度檢驗(yàn)，以期減少精神科的暴力發(fā)生率，減少對(duì)患者約束，對(duì)暴力降階的臨床應(yīng)用研究提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突