匡 姣 鐘瑞瑩 古維立 翁杰鋒 張煥玲

廣州市第一人民醫(yī)院肝膽外科(廣州 510180)

在臨床上，快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)屬于新型護(hù)理理念之一，主要通過優(yōu)化一系列以基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理方案，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過采取多種有效方案實(shí)施護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者能夠快速恢復(fù)機(jī)體健康的護(hù)理舉措。伴隨現(xiàn)代臨床護(hù)理模式的不斷更新，ERAS理念下的護(hù)理方案逐步在臨床各種外科疾病的護(hù)理中得到了推廣應(yīng)用，并得到了較好的應(yīng)用效果[1- 2]。2017年始，廣州市第一人民醫(yī)院肝膽外科即開始對手術(shù)患者采取ERAS護(hù)理。護(hù)理對象包括膽道手術(shù)、肝臟手術(shù)以及胰腺手術(shù)患者。最初，我們從簡單的膽結(jié)石患者著手。

臨床上，膽結(jié)石包括膽囊結(jié)石(占52%)、肝內(nèi)膽管結(jié)石(占36%)和肝外膽管結(jié)石(占11%)。膽囊結(jié)石是由于膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石引發(fā)的病癥, 主要癥狀為腹痛、黃疸、發(fā)燒等, 故又稱為膽石癥, 膽結(jié)石成因復(fù)雜, 主要包括: 不可逆因素如年齡、性別、種族、基因、家族史等, 可逆因素如肥胖、妊娠、低纖維、代謝綜合征、藥物以及特殊疾病等[3]。膽管結(jié)石則是一種發(fā)生在膽管內(nèi)的結(jié)石，是一種常見病、多發(fā)病，多數(shù)為慢性起病、急性發(fā)作，病因比較復(fù)雜，多在進(jìn)食油膩食物后發(fā)作。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病已經(jīng)成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。

膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石治療均以手術(shù)為主，需要將膽囊切除，在手術(shù)中還需要進(jìn)行膽道探查，取出膽管內(nèi)的結(jié)石，預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)。在臨床上，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)和腹腔鏡下膽管探查取石沖洗并T管引流術(shù)是膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石的主要術(shù)式，具有較好的臨床效果[4]。但手術(shù)本身對患者是一種創(chuàng)傷，一旦圍術(shù)期護(hù)理不當(dāng)則會對治療效果及術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[5]。故在膽結(jié)石手術(shù)治療中，配合合理的外科護(hù)理措施十分重要。因此，本研究針對膽結(jié)石手術(shù)患者，評價(jià)ERAS護(hù)理的應(yīng)用效果，分析其對患者預(yù)后康復(fù)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院在2019年8月—2020年5月間收治的84例膽結(jié)石手術(shù)患者為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法對納入患者進(jìn)行隨機(jī)分組：對照組男女比為23/19；年齡26～71歲(43.26±5.46)；干預(yù)組男女比為22/20；年齡27～70歲(44.02±5.87)。對比患者基礎(chǔ)資料無顯著差異(P>0.05)。研究方案經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員審批后開展，且參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，需全程密切監(jiān)護(hù)患者生命指征變化情況，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際病情及身心狀態(tài)開展生活護(hù)理及飲食指導(dǎo)。干預(yù)組采取快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)前：①環(huán)境：需在術(shù)前患者入院后及時(shí)引導(dǎo)其進(jìn)入病房，并需確保病房處于干凈、通風(fēng)、整潔、溫濕度良好的狀態(tài)；結(jié)合患者的實(shí)際喜好還可適當(dāng)調(diào)整窗簾顏色、擺放綠植等，從而營造舒適的住院環(huán)境。在夜間則需保持安靜，盡量減少走動次數(shù)，以確?；颊咴诎察o的環(huán)境下保持良好睡眠。②宣教：需在術(shù)前及時(shí)告知患者膽結(jié)石手術(shù)的治療方案、手術(shù)流程及需要注意的問題等，同時(shí)指導(dǎo)患者正確的術(shù)中配合方案，進(jìn)而提升其對手術(shù)過程的了解，提升其治療配合度。③飲食：需在術(shù)前1 d囑咐患者保持清淡飲食，并在術(shù)前2 h禁飲，術(shù)前3 h可予以300 mL葡萄糖溶液口服，以減輕其口渴、饑餓感。②術(shù)中護(hù)理:提前將室溫調(diào)至26 ℃左右,手中對手術(shù)器械、輸注液體等進(jìn)行加溫處理,給予患者加蓋保溫毯,避免出現(xiàn)術(shù)中低體溫,全力配合醫(yī)生完成手術(shù)。(2)術(shù)后：①疼痛：術(shù)后及時(shí)評估患者疼痛程度，進(jìn)而采取多樣化、個(gè)體化結(jié)合形式開展針對性鎮(zhèn)痛干預(yù)，以確?；颊咛幱跓o痛或低痛(可耐受)狀態(tài)，以促進(jìn)其術(shù)后早期下床活動。②補(bǔ)液：手術(shù)當(dāng)天補(bǔ)液總量不超過40 mL/kg，補(bǔ)液速度控制在4～6 mL/(kg·h)，術(shù)后早期盡量減少液體補(bǔ)充；②飲食：以嘗試進(jìn)食方式開放飲食，可在術(shù)后6 h少量飲用溫水，在無不適癥狀出現(xiàn)情況下攝入少量流質(zhì)食物，以少食多餐為主；在無不適反應(yīng)后逐漸增加進(jìn)食量，并過度到半流質(zhì)、常規(guī)飲食；飲食中需注意避免食用產(chǎn)氣食物，并增加飲水量以促進(jìn)胃腸道蠕動。③早期康復(fù)鍛煉：在患者回到病房后即可在護(hù)士指導(dǎo)下開展肢體被動運(yùn)動；術(shù)后1 d即可在無不適癥狀情況下嘗試下床活動，術(shù)后2 d即可保持每日下床活動4 h左右，以促進(jìn)腸胃道功能恢復(fù)，加快機(jī)體康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比患者術(shù)后恢復(fù)情況(觀察并記錄2組患者術(shù)后拔管、首次肛門排氣、排便及住院時(shí)間)及穿孔、感染、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者術(shù)后拔管、首次肛門排氣、排便及住院時(shí)間相較對照組均有縮短(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率對比

統(tǒng)計(jì)2組患者并發(fā)癥發(fā)生率可見，干預(yù)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討 論

膽結(jié)石為臨床常見膽道病癥，其結(jié)石自身即為重要誘因之一；具體而言，在結(jié)石產(chǎn)生后，其可進(jìn)一步刺激膽囊黏膜，促使膽囊慢性疾病發(fā)生，在病情持續(xù)未得到有效控制下，則會進(jìn)一步繼發(fā)感染，進(jìn)而引發(fā)膽囊急性炎癥；病情嚴(yán)重下甚至可進(jìn)展為膽囊癌，嚴(yán)重威脅患者生命健康。在該類病癥治療中，手術(shù)為首選方案。而在圍手術(shù)期中，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對于患者術(shù)后康復(fù)具有重要促進(jìn)作用。在臨床采取快速康復(fù)外科護(hù)理理念前，多以常規(guī)護(hù)理為主，其弊端則為護(hù)理主動性不足，繼而導(dǎo)致護(hù)理效果一般。相較之下，快速康復(fù)外科護(hù)理則能夠基于循證醫(yī)學(xué)理念，科學(xué)地為患者提供安全可靠的高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)，為其提早出院打開一條科學(xué)的外科通道[6]。

簡單而言，ERAS理念能夠有效結(jié)合導(dǎo)致患者預(yù)后延遲恢復(fù)的相關(guān)因素，通過采取圍術(shù)期優(yōu)化處理的形式幫助患者減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激影響，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)減少并發(fā)癥、較快患者恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間的效果[7]。經(jīng)過近幾年的發(fā)展，當(dāng)下在臨床開展ERAS護(hù)理中的常見措施主要有如下幾方面：①新的鎮(zhèn)痛方法，②降低手術(shù)應(yīng)激，③強(qiáng)化代謝及營養(yǎng)支持，④科學(xué)應(yīng)用抗生素，⑤新手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用等等[8]。

本研究中，我們主要通過環(huán)境的介紹、宣教減少患者的焦慮，讓患者更好地接受和配合快速康復(fù)措施的落實(shí)；在進(jìn)食方面，縮短患者的禁食時(shí)間；術(shù)中給予保溫毯，避免低體溫的出現(xiàn)；減少輸液、采用多模式地鎮(zhèn)痛，增加患者的舒適度，促進(jìn)患者盡早下地活動。

在臨床上，膽結(jié)石手術(shù)是一種較為有效的外科手術(shù)術(shù)式，其在膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等病癥治療中均具有較為顯著的臨床效果[9]；但是膽結(jié)石手術(shù)本身屬于一種有創(chuàng)術(shù)式，在采取該術(shù)式干預(yù)下往往會導(dǎo)致患者身心承受一定的創(chuàng)傷，進(jìn)而對治療效果產(chǎn)生不利影響，延長患者預(yù)后恢復(fù)時(shí)間。而有相關(guān)研究顯示，在膽結(jié)石手術(shù)治療中，其治療效果及預(yù)后恢復(fù)情況除了與手術(shù)醫(yī)師操作水平及患者自身機(jī)體狀態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)外，與圍術(shù)期護(hù)理效果間也存在一定關(guān)聯(lián)[10]；在護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r下，可能大大增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率，進(jìn)而對患者的術(shù)后康復(fù)造成一定阻礙[11]。對此，在行膽結(jié)石手術(shù)治療中，采取合理有效的護(hù)理措施加以干預(yù)十分重要。

本研究中，以本院收治的84例膽結(jié)石手術(shù)患者為對象展開了對比分析，分別予以常規(guī)護(hù)理及ERAS護(hù)理干預(yù)，經(jīng)對比分析發(fā)現(xiàn)，采取快速外科康復(fù)護(hù)理的干預(yù)組患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)(術(shù)后拔管、首次肛門排氣、排便及住院時(shí)間)對比對照組均有明顯改善；同時(shí)，干預(yù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率對比對照組也有降低(2.38% vs 14.28%，P<0.05)。本研究結(jié)果提示，在膽結(jié)石手術(shù)圍術(shù)期配合快速康復(fù)外科護(hù)理效果確切，能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。ERAS護(hù)理是一種基于ERAS理念發(fā)展而成的新型臨床護(hù)理模式，其主要指結(jié)合患者的實(shí)際病情及身心護(hù)理需求，在整個(gè)圍術(shù)期階段開展的一種有效護(hù)理措施，并通過相關(guān)護(hù)理方案的開展來減少手術(shù)應(yīng)激，規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而確保手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)[12]。同時(shí)，在該護(hù)理模式下，能夠基于循證醫(yī)學(xué)以臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)為護(hù)理開展的依據(jù)，從而不斷優(yōu)化改進(jìn)現(xiàn)有護(hù)理措施，最大化提升臨床護(hù)理質(zhì)量，減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)，最終促進(jìn)患者各組織器官在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間。

綜上可見，在膽結(jié)石手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中，通過開展快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提升康復(fù)進(jìn)程，值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。