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南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第三附屬醫(yī)院(南陽 473000)

維持性血液透析是臨床常用的腎臟替代療法，延長許多終末期腎病患者的生命，但可能導(dǎo)致患者發(fā)生透析低血壓及心功能不全等并發(fā)癥，影響患者透析質(zhì)量[1- 2]。常規(guī)對癥支持治療對于維持性血液透析患者低血壓及慢性心功能不全改善效果并不理想。左卡尼汀是機(jī)體能量代謝必須營養(yǎng)素，其可輔助類脂類代謝，加速氧化分解機(jī)體長鏈脂肪酸，抑制糖酵解功能，減少有毒物質(zhì)在心肌細(xì)胞的堆積，改善患者心功能[3]。生脈注射液是由麥冬、紅參、北五味子組成的中藥注射制劑，在急性心肌梗死、感染性休克等均有應(yīng)用[4- 5]。目前，左卡尼汀、生脈注射液在冠心病心律失常、心肌病等應(yīng)用廣泛，但在透析低血壓患者心功能的影響報(bào)道罕見。為此，本研究以120例維持性血液透析反復(fù)低血壓患者作為研究對象，探討左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液對患者心功能和低血壓改善效果，為臨床合理用藥提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2016年1月—2020年2月收治的維持性血液透析反復(fù)低血壓患者120例，所有患者近期血壓控制滿意，排除嚴(yán)重心腦血管疾病、感染、貧血、凝血功能障礙等患者。120例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組(n=40)、左卡尼汀組(n=40)和聯(lián)合組(n=40)。對照組男26例，女14例；年齡47～70歲，平均年齡(56.17±5.36)歲；透析時(shí)間9～20月，平均透析時(shí)間(14.65±3.12)月；原發(fā)病：高血壓腎病11例、糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎11例、其他5例。左卡尼汀組男24例，女16例；年齡 45～72歲，平均年齡(56.37±5.19)歲；透析時(shí)間9～21月，平均透析時(shí)間(14.72±3.08)月；原發(fā)病：高血壓腎病13例、糖尿病腎病13例、慢性腎小球腎炎10例、其他4例。聯(lián)合組男26例，女14例；年齡47～71歲，平均年齡(56.13±5.30)歲；透析時(shí)間9～21月，平均透析時(shí)間(14.59±3.17)月；原發(fā)?。焊哐獕耗I病12例、糖尿病腎病11例、慢性腎小球腎炎11例、其他6例。3組患者一般資料比較均無明顯差異(P>0.05)。本研究符合我院倫理委員會(huì)倫理學(xué)要求，所有患者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均采用170G透析儀(日本Nipro公司)進(jìn)行透析治療，血流速度250～350 mL/min，置換液速度30～42 L/次，透析時(shí)長4～5 h/次，透析頻率1次/2 d，溫度維持在36 ℃。對照組對低血壓采取常規(guī)治療，即：降低血流量或超濾量、補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056626，規(guī)格：100 mL)、靜脈滴注50%葡萄糖注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020039，規(guī)格：20 mL:10 g)。左卡尼汀組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于透析結(jié)束時(shí)靜脈滴注1.0 g左卡尼汀注射液(回音必集團(tuán)撫州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113065，規(guī)格：5 mL:1 g)。聯(lián)合組在左卡尼汀組的基礎(chǔ)上靜脈滴注40 mL生脈注射液(山西太行藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z14020812，規(guī)格：10 mL)+250 mL 0.9%氯化鈉注射液。3組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)低血壓發(fā)生率：采用自制數(shù)據(jù)收集表收集三組患者治療結(jié)束后發(fā)生低血壓情況，低血壓定義為透析時(shí)收縮壓低于100 mmHg或較透析前血壓下降30%，伴有頭暈、惡心、打哈欠、出汗、乏力、黑朦、肌肉痙攣等臨床癥狀[6]。(2)血壓指標(biāo)：收集所有患者治療前后的透析前、透析中及透析后收縮壓、平均動(dòng)脈壓變化情況，其中平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+舒張壓×2)/3。所有高血壓患者在血壓指標(biāo)測定當(dāng)天均未服用降壓藥物。(3)心肌酶譜和心肌梗死定量指標(biāo)：所有患者均于治療前、治療4周后空腹采血5 mL，3 000 r/min離心5 min得上清液，采用德國ADVIA Centaur CP全自動(dòng)生化分析儀測定谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶等心肌酶譜指標(biāo)水平以及肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶MB同工酶等心肌梗死定量指標(biāo)水平。所有操作均由我院檢驗(yàn)科嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(4)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：所有患者治療前、治療4周后實(shí)施超聲心動(dòng)圖，收集患者左室射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓、右室壁舒張末期厚度、右室舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、右室收縮末期面積、右室舒張末期面積情況。(5)不良反應(yīng)情況：采用自制數(shù)據(jù)收集表收集3組治療過程中口干、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、心電圖異常等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0。采用F檢驗(yàn)分析血壓指標(biāo)、心肌酶譜等計(jì)量資料的差異，采用χ2檢驗(yàn)分析低血壓發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料差異，采用LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)治療前后兩兩比較，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療后低血壓發(fā)生率

對照組治療后共有29例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為72.50%(29/40)；左卡尼汀組共有15例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為37.50%(15/40)；聯(lián)合組共有6例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為15.00%(6/40)。聯(lián)合組低血壓發(fā)生率低于對照組和左卡尼汀組，組間比較有差異(χ2=27.634，P<0.001)。

2.2 3組治療前后血壓指標(biāo)變化情況

聯(lián)合組治療后透析中最低收縮壓、透析中平均動(dòng)脈壓、透析后收縮壓、透析后平均動(dòng)脈壓均高于對照組和左卡尼汀組，組間比較有差異(P<0.05)，見表1。

表1 3組治療前后血壓指標(biāo)變化情況

2.3 3組治療前后心肌酶譜和心肌梗死定量指標(biāo)變化情況

聯(lián)合組治療后心肌譜酶、心肌梗死定量指標(biāo)均低于對照組及左卡尼汀組，組間比較有差異(P<0.05)，見表2。

表2 3組治療前后心肌酶譜和心肌梗死定量指標(biāo)變化情況

2.4 3組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況

3組治療前后肺動(dòng)脈收縮壓、右室壁舒張末期厚度、右室舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑、右室收縮末期面積、右室舒張末期面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合組治療后左室射血分?jǐn)?shù)高于對照組和左卡尼汀組，組間比較有差異(P<0.05)，見表3。

表3 3組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況

2.5 3組治療過程中不良反應(yīng)情況

3組治療過程中不良反應(yīng)輕微，對照組共有6例發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例胃腸道反應(yīng)，1例口干，3例谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(6/40)；左卡尼汀組共有4例發(fā)生不良反應(yīng)，其中1例胃腸道反應(yīng)，3例谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(4/40)；聯(lián)合組共有4例發(fā)生不良反應(yīng)，其中3例胃腸道反應(yīng)，1例谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(4/40)；3組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.647，P=0.724)。

3 討 論

維持性血液透析是臨床常用于治療終末期腎疾病的有效手段，延續(xù)許多患者的生命，但也可能伴發(fā)反復(fù)低血壓和心功能不全等并發(fā)癥，影響治療效果?，F(xiàn)有研究表明，透析血容量過度減少、自主神經(jīng)和交感神經(jīng)紊亂是導(dǎo)致維持性血液透析患者發(fā)生反復(fù)低血壓的主要原因[7- 8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者透析前收縮壓<109.5 mmHg可能增加維持性血液透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。為此，尋找改善維持性透析發(fā)生反復(fù)低血壓的方法對提高終末期腎病患者預(yù)后效果具有積極意義。

左卡尼汀屬于水溶性胺化合物，主要在肝臟和腎臟合成，其可以輔助機(jī)體類脂類代謝，將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體內(nèi)，增加其氧化分解，清除氧自由基及毒性脂肪酸產(chǎn)物，為心肌細(xì)胞提供更多的能量，同時(shí)保護(hù)心肌細(xì)胞[10- 11]。相關(guān)研究表明，維持性血液透析可以清除終末期腎病患者70%～75%的左卡尼汀，加之患者食物攝入和腎臟分泌左卡尼汀減少，使患者處于左卡尼汀明顯缺乏狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致脂酰-CoA氧合減少，細(xì)胞膜獲能降低，膜結(jié)構(gòu)改變，最終導(dǎo)致血管壁反應(yīng)性下降而發(fā)生反復(fù)低血壓[12]。本研究中，左卡尼汀組治療后低血壓發(fā)生率為37.5%(15/40)，遠(yuǎn)低于對照組的72.50%(29/40)，且心肌酶譜指標(biāo)、心肌梗死定量指標(biāo)及左室射血分?jǐn)?shù)改善程度均較好。表明，維持性血液透析后靜脈滴注左卡尼汀能有效降低低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是患者維持性血液透析后靜脈滴注左卡尼汀可迅速補(bǔ)充機(jī)體左卡尼汀，改善心肌細(xì)胞能量代謝，進(jìn)而改善左室射血分?jǐn)?shù)，提高心功能，糾正低血壓。

生脈注射液是由麥冬、紅參、北五味子組成的中藥注射制劑，具有益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫的作用，其可通過維持性血液透析濾器，透析過程中清除率較低[13- 15]?，F(xiàn)有研究表明，生脈注射液可雙向調(diào)節(jié)血壓，能有效增強(qiáng)心肌收縮力及左室射血分?jǐn)?shù)，改善心、腦、肝、脾等缺血缺氧狀態(tài)，糾正低血壓[16]。目前，生脈注射液多用于冠心病、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病等心血管疾病，具有良好療效。本研究中，聯(lián)合組采用左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)低血壓發(fā)生率為15.00%(6/40)，遠(yuǎn)低于對照組和左卡尼汀組。左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液可以降低維持性血液透析患者低血壓的發(fā)生。另外，聯(lián)合組治療后透析中最低收縮壓、透析中平均動(dòng)脈壓、透析后收縮壓、透析后平均動(dòng)脈壓及左室射血分?jǐn)?shù)均高于對照組和左卡尼汀組，而心肌酶譜指標(biāo)、心肌梗死定量指標(biāo)均較低。表明左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液可以更好地改善維持性血液透析患者的血壓狀態(tài)，保護(hù)心臟功能，可能是生脈注射液與左卡尼汀具有協(xié)同作用，增加心肌細(xì)胞供能及氧自由基清除能力，提高心肌收縮力，進(jìn)而改善左室射血分?jǐn)?shù)，減少脂酰-CoA堆積，提高血管反應(yīng)性，最終糾正低血壓。此外，本研究發(fā)現(xiàn)3組不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，表明三種方法均具有較高的安全性。為此，筆者建議臨床醫(yī)生要加強(qiáng)維持性血液透析患者的血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)低血壓患者要及時(shí)采取常規(guī)措施糾正低血壓的同時(shí)加用左卡尼汀和(或)生脈注射液可更好的降低低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后效果。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合生脈注射液可降低維持性血液透析患者低血壓的發(fā)生率，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，降低心肌酶譜指標(biāo)、心肌梗死定量指標(biāo)水平，具有較好的療效及安全性。