姜志圣 李振杰 張凱凱

濮陽市中醫(yī)醫(yī)院骨二科 (濮陽 457003)

股骨頸骨折(femoral neck fracture, FNFs)是骨科實(shí)踐中的常見損傷，會(huì)導(dǎo)致顯著的發(fā)病率和死亡率[1]。對(duì)于年輕人來說，股骨頸骨折通常是由高能量創(chuàng)傷引起的。其手術(shù)治療的目標(biāo)是盡可能保留股骨頭，避免股骨頭壞死，達(dá)到骨愈合[2]。對(duì)于年輕患者，閉合復(fù)位內(nèi)固定(closed reduction and internal fixation, CRIF)和切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation, ORIF)是目前最受認(rèn)可的治療方案，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，如缺血性壞死(avascular necrosis, AVN)、骨折不愈合、股骨頸縮短。因此，骨科醫(yī)生必須選擇最有效的植入物來治療 FNFs。對(duì)于年輕成人，選擇的治療方法是 CRIF 或 ORIF 結(jié)合空心加壓螺釘(cannulated compression screw，CCS)或動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)[3]。松質(zhì)拉力螺釘是臨床上使用最廣泛的螺釘，Pauwel I 型和大多數(shù) Ⅱ 型骨折可以通過以倒三角形配置插入的三個(gè)平行的松質(zhì)拉力螺釘有效地處理，進(jìn)入或高于小轉(zhuǎn)子的水平。對(duì)于 Pauwel Ⅲ 型和高度粉碎的不穩(wěn)定骨折模式，DHS提供更大的機(jī)械穩(wěn)定性以抵抗產(chǎn)生的增加的剪切力，可代替松質(zhì)螺釘[4]。FNS作為一種新的微創(chuàng)植入物，可動(dòng)態(tài)固定 FNFs，帶有小側(cè)板的植入物可固定到股骨干，減少植入物的占地面積[5]。股骨頭的固定是通過鎖定在螺栓中的螺釘來實(shí)現(xiàn)的，以允許這些組件沿著骨板筒一起滑動(dòng)以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)固定。這項(xiàng)回顧性比較研究的目的是評(píng)估股骨頸系統(tǒng)(femoral neck system, FNS)和CCS在年輕FNFs患者中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年1月—2019年9月住院治療的100例FNFs患者，均具有完整的隨訪記錄。根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為觀察組和對(duì)照組，其中接受FNS治療組(觀察組)50例，男23例，女27例，年齡35～60(50.41±8.63)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(23.35±1.13)kg/m2；接受CCS治療組(對(duì)照組)50例，男24例，女26例，年齡35～60(50.85±9.12)歲，BMI(23.86±1.16)kg/m2；2組性別、年齡、BMI、Garden分型和Pauwel分型對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 2組股骨頸骨折患者的基線特征(n=50)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受 FNS 或 CCS 治療且隨訪至少 6 個(gè)月的FNFs 患者；②年齡<60歲患者；③臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有血液病或出血傾向的患者。

1.2 方法

FNS組 患肢輕微外展內(nèi)旋。在大轉(zhuǎn)子下做一個(gè)大約 5 cm 的縱向切口，暴露股骨外側(cè)表面以獲得滿意的硬件放置。首先，插入了一根防旋轉(zhuǎn)線來固定骨折。插入第二根導(dǎo)絲作為中心導(dǎo)絲，使用 130°導(dǎo)向器。通過 X 射線確認(rèn)導(dǎo)絲的正確位置。使用直接測(cè)量裝置來確定長度并選擇合適的植入物。然后，將植入物通過中央導(dǎo)絲插入預(yù)先擴(kuò)孔的孔中。接下來，為防旋轉(zhuǎn)螺釘鉆了一個(gè)孔并將其插入。通過逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)插入螺釘來施加碎片間壓縮。在壓縮過程中使用 X 射線監(jiān)測(cè)植入物位置。最后，附上保護(hù)套并為鎖定螺釘鉆一個(gè)孔并將其插入。

CCS組 在C臂透視下，以三角形結(jié)構(gòu)沿股骨頸縱軸將三個(gè)平行導(dǎo)針插入股骨頭內(nèi)。導(dǎo)銷到位后，旋入三個(gè)空心螺釘，注意螺釘位置不要低于小轉(zhuǎn)子，以減少應(yīng)力集中。遠(yuǎn)端螺紋應(yīng)完全穿過骨折線。螺釘頂部應(yīng)為 5～10 mm，在股骨頭軟骨下方，螺釘應(yīng)盡可能靠近皮質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)內(nèi)固定方式不同，分為CCS組和股骨頸系統(tǒng)FNS組，比較2組患者的術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期特征；并在手術(shù)前和手術(shù)后1年使用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(Harris Hip Score, HHS)評(píng)估關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期特征比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間更長，圍手術(shù)期出血量更多(P<0.05)；2組術(shù)前術(shù)后HHSs均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但術(shù)后觀察組略高于對(duì)照組；觀察組的骨愈合時(shí)間低于對(duì)照組，且觀察組股骨頸短縮程度也低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 2組患者圍手術(shù)期特征比較(n=50)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

2組患者的骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組的股骨頸短縮和螺釘切除發(fā)生率以及總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)(表3)。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較n=50，n(%)

2.3 固定后X光片

圖1為股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)患者FNS術(shù)后X光片，圖2為股骨頸骨折(Garden Ⅲ型)患者CCS術(shù)后X光片(圖1、2)。

圖1

圖2

3 討 論

對(duì)于年輕的FNFs患者，骨折復(fù)位內(nèi)固定是最為廣泛接受的治療方法，但術(shù)后仍存在高概率的股骨頭壞死、骨折不愈合、股骨頸短縮[6]。最近推出的植入物 FNS是為 FNFs的動(dòng)態(tài)固定而開發(fā)的。FNS 包括三部分：ARScrew、螺栓和板。該板提供角度穩(wěn)定性(螺栓和ARScrew之間的固定角度)，集成螺栓和 ARScrew 提供旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Stoffel等人[7]與在尸體模型中固定 FNFs的既定方法相比，評(píng)估了 FNS的生物力學(xué)性能。他們得出結(jié)論，與 CCS 相比，F(xiàn)NS 顯示出顯著更高的整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，并且在臨床相關(guān)的參數(shù)方面，F(xiàn)NS 和 DHS 系統(tǒng)之間沒有觀察到顯著差異。Schopper等人[8]評(píng)估了 FNS 與 Hansson Pin System (Hansson Pins)的生物力學(xué)性能。研究表明，F(xiàn)NS 可以被認(rèn)為是 Hansson Pin System 的有效替代方案，用于治療 Pauwels Ⅱ FNFs，因?yàn)樗哂谐錾目箖?nèi)翻變形能力，并且對(duì)種植體植入的變化不那么敏感。根據(jù)以往的研究，我們可以得出結(jié)論，F(xiàn)NS 可以提供與 DHS 相似的效果，實(shí)現(xiàn)牢固和穩(wěn)定的固定，并防止術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻[9]。在 CCS 中，三個(gè)空心螺釘對(duì)骨折施加壓力并促進(jìn)骨折愈合。其在股骨頸中所占的面積相對(duì)較小，對(duì)股骨頭和頸部血流的干擾較小。三角形分布可以形成三維骨骼和骨組織，減少股骨頭旋轉(zhuǎn)的壓力，增強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后骨折端之間的壓力，促進(jìn)骨折愈合[10]。但是，三個(gè)空心螺釘之間沒有相關(guān)性，螺釘位置容易受到外科醫(yī)生主觀和客觀因素的影響。因此，其抵抗垂直剪切和扭轉(zhuǎn)的能力較差，可能導(dǎo)致骨折端松動(dòng)移位、股骨頭壞死不愈合、股骨頸縮短等[11]。

一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，F(xiàn)NS 和 DHS 在骨折固定參數(shù)循環(huán)失敗和股骨頸縮短方面顯示出相似的結(jié)果。 這些裝置可以控制骨折部位的塌陷，從而增加對(duì)重塑的刺激。對(duì)于移位或不穩(wěn)定的斷裂模式，DHS 或 FNS 提供更大的機(jī)械穩(wěn)定性以抵抗產(chǎn)生的增加的剪切力[12]。先前的研究表明，F(xiàn)NFs 患者 CCS 治療后股骨頸縮短甚至可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙。Weil等人[13]證實(shí)FNFs的減少質(zhì)量對(duì)術(shù)后股骨頸縮短的發(fā)生有直接影響。骨質(zhì)疏松癥會(huì)導(dǎo)致骨折部位的固定抓地力和抗壓力能力下降，從而導(dǎo)致穩(wěn)定性下降和股骨頸縮短的可能性增加。在我們的研究中，觀察組的骨愈合時(shí)間低于對(duì)照組，且股骨頸短縮程度也明顯低于對(duì)照組，這可能與 FNS 更好的機(jī)械穩(wěn)定性有關(guān)。之前研究還提示，不平行且廣泛分布的螺釘軌跡可能會(huì)干擾骨折愈合過程中骨質(zhì)疏松股骨頸的縮短，導(dǎo)致螺釘可能從股骨頭上切下[14]。然而，由于鋼板和螺釘?shù)逆i定機(jī)制，F(xiàn)NS組中沒有螺釘切除的患者。本次研究中，CCS組和FNS組均取得了較為滿意的功能，2組術(shù)后HHSs差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們旨在分析兩種種植體(CCS 和滑動(dòng) DHS)的臨床結(jié)果，并得出結(jié)論，就 HHSs 而言，兩種不同類型的內(nèi)固定可以實(shí)現(xiàn)相似的臨床結(jié)果[15- 16]。 影響FNFs固定后臨床結(jié)果的因素主要取決于患者的病情、骨折移位的程度、內(nèi)固定的充分性和手術(shù)復(fù)位的質(zhì)量。在我們的研究中，觀察組的手術(shù)時(shí)間和出血量均大于對(duì)照組(P<0.05)，這可能與手術(shù)器械和熟練程度有關(guān)。因此，熟練使用FNS對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間非常重要。根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，F(xiàn)NS 在對(duì)骨折部位施加壓力方面明顯優(yōu)于CCS。

本研究還存在一些局限性：①由于FNS臨床應(yīng)用時(shí)間較短，本研究納入的病例數(shù)較少； ②本研究只比較了FNS組和CCS組，如果同時(shí)比較DHS組和FNS組，結(jié)果可能更有說服力。

綜上所述，F(xiàn)NS 具有優(yōu)異的生物力學(xué)性能，并顯示出更高的整體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。年輕的FNFs患者可通過 CCS 或 FNS 治療獲得滿意的臨床結(jié)果。術(shù)后股骨頭壞死和骨不連的概率無顯著差異，F(xiàn)NS組股骨頸縮短和螺釘切除的發(fā)生率顯著低于CCS組。