陳月月 張夢真 沈 玲 李展展

1 鄭州萬安婦產醫(yī)院婦產科(鄭州 450000) 2 鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)婦產科(鄭州 450000)

子宮肌瘤為女性常見生殖道良性腫瘤，據調查，約有四分之一的育齡期婦女在婦科經腹或經陰道超聲檢查中發(fā)現有子宮肌瘤[1- 2]。子宮肌瘤可引起患者出現月經過多、貧血、下腹疼痛、不孕等表現。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，因其具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，越來越多的子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡手術治療[3]。但因女性生殖系統(tǒng)解剖結構特點及子宮肌瘤的位置較為特殊，導致此類患者術后感染的風險較高，故給患者使用抗菌藥物以預防感染[4]。目前腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍術期使用的抗菌藥物種類較多，且不同的用藥方案有所差異，目前尚無最佳選藥及用藥標準，過度使用抗菌藥物將使細菌耐藥性增加，同時也導致不良反應發(fā)生率升高及治療成本的上升，給患者帶來不必要的負擔[5]。因此規(guī)范腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期抗菌藥物的使用對于預防感染及防治耐藥菌的傳播均具有重要的意義。本研究旨在通過回顧性分析腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期應用抗菌藥物的情況，以期為促進此類患者抗菌藥物的合理使用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月—2021年5月在我院行腹腔鏡子宮肌瘤切除術的患者72例進行回顧性分析。納入標準：①符合《子宮肌瘤的診治中國專家共識》[6]的相關診斷；②存在子宮肌瘤切除術指征，并無腹腔鏡子宮肌瘤切除術禁忌癥；③臨床資料完整，圍術期用藥情況記錄完整。排除標準：①長期使用激素的患者；②術前2周內有感染或抗菌藥物使用史；③合并有免疫缺陷性疾病的患者；④合并有宮頸病變、急性宮頸炎、宮頸息肉的患者。

1.2 方法

(1)手術方法：患者均行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行硬膜外麻醉(全麻氣管插管)，在臍部上緣作一長約10 mm的橫向切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，對腹腔粘連情況、子宮肌瘤位置、數量進行探查。經Trocar穿刺針(5 mm及10 mm)穿刺后將手術器械置入腹腔，剝除肌瘤及其周邊受累組織，及時電凝止血，以無菌生理鹽水對盆腔進行充分沖洗后縫合傷口。(2)資料收集：采用回顧性分析的方法收集患者的年齡、BMI、合并癥、手術時間、用藥特征、用藥時間、抗菌藥物名稱、聯(lián)合用藥情況、術后感染情況進行分析。圍術期預防性用藥合理性則參考《抗生素臨床應用指導原則》[7]。術后感染判斷標準[8]：根據患者臨床表現、實驗室檢查或影像學檢查結果判斷為細菌、真菌感染的患者，腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者的感染主要包括：切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、全身感染等，如出現：①切口見有膿性分泌物或分泌物，經細菌培養(yǎng)證實為陽性；②術后持續(xù)出現體溫>38 ℃，白細胞計數>1.2×109/L，分葉細胞百分比>80%；③呼吸道、泌尿道或腹腔液體致病菌培養(yǎng)陽性；④其他經醫(yī)生臨床診斷為術后相關的局部或全身感染。根據有無術后感染將患者分為2組，比較2組患者上述各資料，并采用多因素分析法判斷各因素對腹腔鏡子宮肌瘤切除術后感染的綜合作用。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料以n(%)表示采用χ2檢驗，多因素分析行Logistic回歸分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期感染的單因素分析

本次納入的72例腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者共有16例出現術后感染，術后感染率為22.22%。單因素分析結果顯示：腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者年齡、BMI、手術時間、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、抗生素使用情況、術前抗生素使用時機及術后抗生素使用時間的不同患者圍術期感染率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期感染的單因素分析

2.2 腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期感染的多因素分析

將表1中具顯著性差異的因素按表2進行賦值后以似然比法篩選變量，行多因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡≥50歲、手術時間≥60 min、合并糖尿病為腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期感染的危險因素，預防性使用抗生素、術前≤2 h抗生素使用、術后抗生素使用≤48 h為保護性因素(P<0.05)，見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期感染的多因素分析

3 討論

子宮肌瘤為臨床常見的女性生殖道良性腫瘤，近年來隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤切除術已成為子宮肌瘤的常用術式[9]。腹腔鏡子宮肌瘤切除術因切口較大且手術時間長，可增加術中外源性病原體侵入感染的風險，本次納入的72例腹腔鏡子宮肌瘤切除術患者共有16例出現術后感染，術后感染率為22.22%，與相關研究結果相一致[10]。腹腔鏡子宮肌瘤切除術后感染，尤其是生殖、泌尿道感染，若得不到及時有效的治療可引起慢性宮頸炎、慢性盆腔炎等并發(fā)癥，并可加重宮腔粘連[11- 12]。因此及時識別宮腔鏡子宮肌瘤切除術后感染的影響因素，并進行針對性的干預對于預防腹腔鏡子宮肌瘤切除術后并發(fā)癥具有重要的意義。

使用抗菌藥物為臨床常用的預防感染手段，同時可促進患者的恢復。隨著抗生素種類的日趨豐富，臨床上應用也日趨廣泛，與此同時抗生素濫用情況也逐漸增加，不僅達不到滿意的預防效果反而引發(fā)細菌耐藥，甚至可能對患者產生不同程度的影響[13]。本研究經單因素基礎上多因素分析結果顯示：預防性使用抗生素、術前≤2 h抗生素使用、術后抗生素使用≤48 h為保護性因素。臨床上用藥性質可分為預防性與治療性兩種，因子宮肌瘤患者手術部位較為特殊及女性生理結構的特性導致此類患者術后感染的風險較高，抗菌藥物預防性用藥不僅可有效降低患者的感染風險，還可保證抗菌藥物在合理的濃度[14]。抗菌藥物預防性用藥的關鍵時機是術后切口打開至縫合階段，在此時期傷口在空氣中暴露可使空氣中的病原菌乘機而入，手術過程中體內在有效濃度的抗菌藥物可抵御外部病原菌而使患者安全度過感染的危險期[15]。因此抗菌藥物預防性用藥的時機選擇尤為重要，過早用藥不僅造成資源浪費及患者用藥費用的增加，還可能引起菌群失調且無法保證藥物在有效濃度范圍內，目前普遍認為術前2 h內給藥對于切口感染的預防效果最佳[16]。除用藥時機外抗菌藥物的用藥時間也是影響患者感染的一個重要因素，抗菌藥物的使用并不是時間越長、用藥劑量越大預防感染越好，反而過量、長期使用抗菌藥物還可能導致耐藥菌株的增加，引起菌群失調而導致患者出現二重感染，給患者的治療造成嚴重的影響，子宮肌瘤剔除術屬于Ⅱ類切口，48 h內停藥均可認為是合理應用。因此腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍術期應用抗菌藥物時應注意使用時機及使用時間的問題，以提高抗菌藥物使用的合理性以降低患者術后感染的風險[17]。

除抗菌藥物的使用外，本研究結果顯示：年齡≥50歲、手術時間≥60 min、合并糖尿病為腹腔鏡子宮肌瘤切除術圍手術期感染的危險因素，年齡方面：年齡較大者身體機能下降，術后切口愈合速度較慢，給致病菌的侵入增加了機會，因而感染風險更高；手術時間延長意味著手術難度更大，切口暴露時間更長，切口的牽拉程度也更強，給致病菌的附著提供了便利條件；糖尿病常見的代謝紊亂性疾病，長期的高血糖可使患者血漿滲透壓升高而使白細胞吞噬能力下降而致機體抵抗力下降[18- 19]。另外血糖的升高還可導致表皮葡萄球菌等條件致病菌的繁殖加速而出現感染；再者糖尿還可導致患者的T淋巴細胞及B淋巴細胞數目下降而使細胞免疫反應下降，增加切口感染的風險[20]。因此，對于糖尿病患者應積極控制血糖，避免因血糖過高而增加患者切口感染的風險。

綜上所述，腔鏡子宮肌瘤切除術患者術后感染率為22.22%，抗菌藥物使用時機及使用時間對腔鏡子宮肌瘤切除術患者術后感染有重要的影響，此外患者年齡、手術時間、合并糖尿病情況也與患者術后感染有關。