周星求 賴智權(quán) 麥偉流 李紅甜

1 中山市小欖人民醫(yī)院急診科(中山 528400) 2 中山市小欖人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(中山 528400)

重癥肺炎在臨床較為常見，是一類呼吸系統(tǒng)感染性疾病，在感染性疾病中，其病死率居第一位[1]。在目前，醫(yī)學(xué)界對于重癥肺炎的發(fā)作機制還未完全闡明，有待進(jìn)一步的研究。重癥肺炎的發(fā)病原因多為心肺疾病的基礎(chǔ)上感染肺炎或特殊病原微生物感染，表現(xiàn)為呼吸衰竭以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神萎靡不振、意識障礙、昏迷等表現(xiàn)[2]；另外，重癥肺炎在發(fā)生發(fā)展的過程中，感染因子經(jīng)由血液擴散，導(dǎo)致腎臟及循環(huán)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)受累，對于患者的安全具有極大的風(fēng)險性[3]。因而，早期評估重癥肺炎患者的預(yù)后十分有必要。血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)與白蛋白比值(albumin,ALB)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte, NLR)、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(glycemic lability index,GLI)已在多名學(xué)者診斷研究中對部分疾病的炎癥反應(yīng)具有一定的預(yù)測價值[4- 5]。但目前，同時將以上3項指標(biāo)應(yīng)用于重癥肺炎患者的早期評估的研究尚未發(fā)現(xiàn)。因而本次研究將CRP/ALB、NLR、GLI應(yīng)用于重癥肺炎患者，旨在探究三者的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2020年1月—2021年5月在我院接受治療的126例重癥肺炎患者作為研究對象，根據(jù)入院治療28 d的預(yù)后情況，分為存活組(93例)和死亡組(33例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②ICU治療時間>48 h;③患者年齡>18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙者；②合并免疫系統(tǒng)缺陷或惡性腫瘤者；③有器官移植史；④合并肺結(jié)核者。本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，包括患者年齡、性別、合并癥、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(neutrophil,NEU)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte,LYM)、CRP、ALB、APACHEⅡ評分、CRP/ALB、NLR、GLI水平等情況。

血液檢查方法:在患者24 h內(nèi)使用真空采血針采集患者3 mL靜脈血液。經(jīng)過離心分離血清后，使用血液分析儀分析血液，統(tǒng)計患者WBC、NEU、LYM，計算NLR評分。

CRP免疫比濁法測定，ALB溴甲酚綠法測定。

APACHE Ⅱ評分[7]：內(nèi)容包括患者年齡評分(以44歲、54歲、 64 歲、74歲作為分界點分為5個年齡段，各計0分、2分、3分、5分、6分)、慢性疾病狀況(無慢性病0分，有慢性病且手術(shù)2分，有慢性病非手術(shù)5分)、急性生理指標(biāo)(共11項，每項0～4分)、意識狀況(睜眼反應(yīng)1～4分，語言反應(yīng)1～5分，運動反應(yīng)1～6分)。APACHEⅡ評分為上述各項指標(biāo)得分總和。

GLI水平為連續(xù)血糖測量結(jié)果的方差除以對應(yīng)時間差之和。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者入院時一般資料

對比2組患者入院時一般資料，結(jié)果顯示2組患者在年齡、性別、合并癥、WBC等方面差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組NEU、CRP、APACHEⅡ評分、CRP/ALB、NLR、GLI高于存活組，LYM、ALB低于存活組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者入院時一般資料對比

2.2 重癥肺炎危險因素分析

以重癥肺炎預(yù)后情況(死亡=0，存活=1)作為因變量，將單因素中P>0.05的變量作為自變量，使用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示APACHE Ⅱ評分、血清CRP/ALB、NLR、GLI水平是重癥肺炎患者死亡的危險因素(見表2)。

表2 重癥肺炎危險因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，CRP/ALB曲線下面積為0.837，敏感度為72.7%，特異度為79.6%；NLR曲線下面積為0.826，敏感度為78.8%，特異度為72.0%；GLI曲線下面積為0.837，敏感度為54.5%，特異度為86.0%。CRP/ALB的預(yù)測價值最高，NLR次之，GLI最低。

表3 CRP/ALB、NLR、GLI水平對重癥肺炎患者死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

圖1 CRP/ALB、NLR、GLI的ROC曲線

3 討 論

重癥肺炎是臨床常見的危重疾病，具有治療窗口期短、危險性高的特點，患者可在短時間內(nèi)發(fā)生休克、肝腎功能及循環(huán)系統(tǒng)損傷。據(jù)研究調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[8]，我國重癥肺炎發(fā)病率在1%左右，其中多集中于老年人群，但在本次研究結(jié)果中，年齡因素不是導(dǎo)致重癥肺炎的獨立危險因素，造成該結(jié)果的原因可能在于樣本量不足。此外，重癥肺炎臨床病死率較高，為30%～50%，故而對重癥肺炎患者在早期進(jìn)行預(yù)測具有重要意義。在目前，臨床用于評估重癥肺炎患者的標(biāo)準(zhǔn)較多，其中以CURB- 65評分、PSI評分應(yīng)用最為廣泛。CURB- 65評分操作項目少，容易導(dǎo)致假陽性或假陰性；PSI評分涉及項目繁多，在操作過程中，易導(dǎo)致人為性誤差[9]。因此，尋找便捷、準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求。

感染在重癥肺炎的發(fā)展中起主要作用，能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的高度表達(dá)[10]。CRP是一種能夠反映機體炎癥水平的球蛋白，在感染過程中，機體通過促使肝細(xì)胞分泌CRP，CRP與凋亡、壞死或病原體細(xì)胞上磷酸膽堿結(jié)合，激活巨噬細(xì)胞的吞噬能力從而應(yīng)對感染。ALB為評價人體營養(yǎng)狀態(tài)的客觀指標(biāo)，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ALB與感染性疾病具有一定聯(lián)系[11]。CRP/ALB在反映機體炎癥水平的同時，也能夠提示人體的營養(yǎng)狀態(tài)，且該指標(biāo)具有獲取便捷、經(jīng)濟實惠的優(yōu)點。黃蘭花[12]等的研究結(jié)果顯示，CRP與ALB對于預(yù)測重癥肺炎均具有一定價值，但相較于CRP/ALB，兩者的預(yù)測價值較低。

在本次研究中，結(jié)果顯示NLR及GLI對重癥肺炎同樣具有預(yù)測價值。在機體感染狀態(tài)下，中性粒細(xì)胞受干擾素-γ、脂多糖等的刺激而異常升高，破壞器官實質(zhì)細(xì)胞，造成機體多器官功能受損[13]；淋巴細(xì)胞在機體免疫應(yīng)答功能中扮演著極為重要的角色，負(fù)責(zé)對抗感染和細(xì)胞變異。在吳瓊[14]等的實驗中，研究結(jié)果顯示在急性感染期，淋巴細(xì)胞計數(shù)在體內(nèi)迅速下降。NLR為中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值,對于提示機體炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫水平有重要作用[15]。姜迎厚[16]等的研究結(jié)果顯示，NLR的曲線下面積為0.845，敏感度為72.7%，特異度為78%，與本次研究結(jié)果相似。重癥肺炎患者在感染、機械通氣、發(fā)熱等刺激因素作用下，分泌糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等物質(zhì)，造成機體對于胰島素利用率總體下降，可表現(xiàn)為血糖應(yīng)激性升高[17]。高水平血糖對于感染、神經(jīng)細(xì)胞壞死起促進(jìn)作用，不利于重癥肺炎患者的預(yù)后。同時，在另一方面重癥肺炎患者由于病情嚴(yán)重，患者對于碳水化合物的攝入減少，存在血糖水平降低的可能。血糖水平降低，細(xì)胞、組織及器官供氧不足，引起細(xì)胞水腫、器官損傷，同樣不利于重癥肺炎患者的預(yù)后[18]。因此GLI為血糖不穩(wěn)定指數(shù)，能夠清晰反映機體的血糖變化情況，對于預(yù)測重癥肺炎患者的預(yù)后情況具有一定價值。但該指標(biāo)為間接性指標(biāo)，通過血糖波動情況間接提示機體感染情況，并且該指標(biāo)可受到多種因素的感染，因此在本次研究中，GLI對于預(yù)測重癥肺炎的價值不高。

綜上所述，重癥肺炎病情危急，早期評估在重癥肺炎患者的治療中至關(guān)重要。CRP/ALB、NLR、GLI對于預(yù)測重癥肺炎不良預(yù)后均具有一定價值，其中以CRP/ALB的預(yù)測價值最高，GLI水平容易受到其他因素的意向，預(yù)測價值不高。但本次研究仍有其不足之處，研究對象樣本量過低，存在著研究結(jié)果與實際情況具有誤差的可能性，還需要進(jìn)一步的研究論證。另外，本次研究內(nèi)容僅為探究CRP/ALB、NLR、GLI這三個指標(biāo)在重癥肺炎患者的單獨預(yù)測價值，未進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測，研究層面較為狹窄。