葉志瓊 張瑞輝

云浮市人民醫(yī)院，南方醫(yī)科大學(xué)附屬云浮醫(yī)院(云浮 527300)

全民醫(yī)療保障制度的實(shí)施，使兒童醫(yī)療保障越來越受到社會各界的關(guān)注[1]。隨著我國基本醫(yī)療保障制度改革的深化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已逐步覆蓋農(nóng)村兒童，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度正逐漸納人城鎮(zhèn)兒童[2]?，F(xiàn)階段，城鄉(xiāng)兒童在一定程度上得到了醫(yī)療保障，加強(qiáng)了兒童這一生理弱勢群體全民醫(yī)療保障制度的實(shí)施，使兒童醫(yī)療保障越來越受到社會各界的關(guān)注[3]。醫(yī)療制度又與醫(yī)改政策密切相關(guān)。在醫(yī)療新政策國家藥品集中采購(group purchasing organizations,GPO)背景下，配合廣東“4+7”擴(kuò)圍工作實(shí)施，云浮市實(shí)施“云浮專區(qū)”并政策執(zhí)行GPO，為廣東其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)對執(zhí)行藥品專區(qū)政策的效果與社會效應(yīng)進(jìn)行分析及評估提供依據(jù)，本研究主要是針對地區(qū)內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾病患兒住院醫(yī)療費(fèi)用，分析其執(zhí)行國家藥品集中采購前后住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，比較其住院醫(yī)療費(fèi)用的差異，分析醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，了解實(shí)際的醫(yī)療保障體制對兒童醫(yī)療費(fèi)用的影響，為推進(jìn)藥品及醫(yī)療保障改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集云浮市人民醫(yī)院2019年1月1日—2020年12月31日所有住院年齡為0～14歲呼吸系統(tǒng)疾病患兒的資料，均來源于該院醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。其中共計(jì)1 368例作為本次研究對象。呼吸系統(tǒng)疾病包括肺炎、支氣管炎、哮喘和上呼吸道感染等疾病，收集患兒基本情況，就診信息及住院費(fèi)用明細(xì)狀況，其中2019年1月1日—2019年12月31日為我市醫(yī)療單位實(shí)施GPO前；2020年1月1日—2020年12月31日為我市醫(yī)療單位實(shí)施GPD后。

1.2 調(diào)查方法

采用自我擬定的調(diào)查表，對患兒的個(gè)體因素(包括性別、年齡、住院日、入院情況和轉(zhuǎn)歸情況)、社會因素(家庭經(jīng)濟(jì)人均收入、就診入院狀況)進(jìn)行登記，其中家庭經(jīng)濟(jì)條件按月平均收入(低于1 500元、1 500～3 000元和3 000元以上)分為低、中、高3個(gè)檔次。為分析患兒住院費(fèi)用構(gòu)成情況，比較我市實(shí)施藥品專區(qū)執(zhí)行國家藥品集中采購前后呼吸系統(tǒng)疾病兒童住院醫(yī)療費(fèi)用的差異，本研究將各醫(yī)療費(fèi)用分為藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)(包括吸氧、化驗(yàn)、護(hù)理)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用(飲食)5大類。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析法

將Excel表格數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。因數(shù)據(jù)不完全符合正態(tài)分布，因此兩組間的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。采用多元逐步回方法分析住院費(fèi)用的影響因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 住院費(fèi)用概況

GPO前例均總住院費(fèi)用4 872.38元。藥費(fèi)合計(jì)1 722.56元，處于主導(dǎo)地位(35.35%)；檢查費(fèi)1 492.57元(30.63%)占比排第2位，治療費(fèi)元1 392.58元(28.11%)，占比排第3位；GPO后排序前三則為：治療費(fèi)1 508.21(32.64%)、檢查費(fèi)1 357.57元(29.38%)、藥費(fèi)1 265.62(27.39%)。2019年底，云浮市響應(yīng)國家政策，在取消藥品加成基礎(chǔ)上建立行政區(qū)域的藥品采購的“云浮專區(qū)”全面實(shí)施實(shí)行掛號費(fèi)和診療費(fèi)報(bào)銷，推行“4+7”藥品采購擴(kuò)圍綜合改革(藥費(fèi)降比超50%)。將醫(yī)改前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)改之后，肺炎例均總住院費(fèi)用減少1.78%；藥費(fèi)顯著降低，降幅7.96%，見表1。

表1 國家藥品集中采購(GPO)前后兒童呼吸系統(tǒng)疾病住院醫(yī)療總費(fèi)用情況比較

2.2 調(diào)查基本情況及住院單因素分析

研究調(diào)查符合入選條件病例1 368例，男女比例為1.35:1。患兒年齡和住院天數(shù)不服從正態(tài)分布，用中位數(shù)與四分位間距描述其集中趨勢和離散趨勢、患兒平均年齡3歲，平均住院天數(shù)為6天，城鄉(xiāng)醫(yī)?；颊? 288例，占比94.15%；95.83%患兒治療轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)；58.36%患兒合并有其他疾?。?1.22%患兒出入院診斷相符合；疾病分型呼吸系統(tǒng)疾病包括上呼吸道感染支氣管炎、肺炎和哮喘等疾病。住院季節(jié)以春冬兩季為多。不同因素對住院總費(fèi)用的影響，見表2。

表2 兒童呼吸系統(tǒng)疾病住院患者一般情況及住院總費(fèi)用單因素分析

2.3 兒童呼吸系統(tǒng)疾病住院患者住院總費(fèi)用多因素分析

為進(jìn)一步探討兒童呼吸系統(tǒng)疾病住院總費(fèi)用的影響因素，以住院總費(fèi)用為因變量，以單因素分析得出的年齡、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、有無合并癥、疾病分類、應(yīng)用GPO藥物、入院分類等7因素為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸方式分析結(jié)果得出回歸方程，住院總費(fèi)用公式(Y)=3 849.53-0.364年齡+0.383住院天數(shù)-0.366轉(zhuǎn)歸+0.493有無合并癥+0.367疾病分類-0.343應(yīng)用GPO藥物+0.352入院分類，擬合優(yōu)度R2=0.801，方差分析顯示F=623.341，P<0.001，該回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、4。

表3 賦值表

表4 兒童呼吸系統(tǒng)疾病住院患者住院總費(fèi)用多因素分析

3 討 論

呼吸系統(tǒng)疾病是最為常見的臨床疾病[4]。兒童由于機(jī)體尚未發(fā)育成熟，包括免疫功能在內(nèi)的諸多生理功能相對低下，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)容易受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等致病微生物的侵襲[5]，也容易受到有害氣體、過敏原等吸入物的干擾，導(dǎo)致兒童呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率較高[6]。加之近年來的環(huán)境污染加重、人口流動增加、空氣質(zhì)量下降等因素，兒童呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率呈顯著上升趨勢。這類疾病不僅給患兒造成身心危害，還給家庭乃至社會造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)[7]。因此，兒童呼吸系統(tǒng)疾病的防治和保健工作的重要程度不言而喻[8]。

醫(yī)療制度與醫(yī)改政策密切相關(guān)，在醫(yī)療新政策藥品集中采購組織(GPO)背景下，為配合廣東“4+7”擴(kuò)圍工作實(shí)施，云浮市實(shí)施“云浮專區(qū)”并政策執(zhí)行GPO政策，為廣東其他欠發(fā)地區(qū)對執(zhí)行藥品專區(qū)政策的效果與社會效應(yīng)進(jìn)行分析及評估提供理論和實(shí)踐依據(jù)[9]。本研究主要是針對地區(qū)內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾病患兒住院醫(yī)療費(fèi)用，通過結(jié)合數(shù)據(jù)層次結(jié)構(gòu)特征，使用多水平雙反應(yīng)變量模型分析其執(zhí)行國家藥品集中采購前后住院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，比較其住院醫(yī)療費(fèi)用的差異，分析醫(yī)療費(fèi)用的影響因素，了解實(shí)際的醫(yī)療保障體制對兒童醫(yī)療費(fèi)用的影響，為推進(jìn)藥品及醫(yī)療保障改革的提供依據(jù)，從回歸方程計(jì)算結(jié)果顯示，年齡、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、有無合并癥、疾病分類、應(yīng)用GPO藥物、入院分類與最終的住院費(fèi)用相關(guān)，但影響程度不一(擬合優(yōu)度R2=0.801，方差分析F=623.341，P<0.001)。

其中，年齡、轉(zhuǎn)歸和應(yīng)用GPO藥物三項(xiàng)因素與主要費(fèi)用呈負(fù)性相關(guān)(β=-0.364，-0.366，-0.343)。究其原因，年齡因素是由于患兒年齡越小，其機(jī)體免疫功能和呼吸系統(tǒng)發(fā)育越不完善，導(dǎo)致病情相對較重[10]，患兒年齡大則免疫功能和呼吸亦趨增強(qiáng)；轉(zhuǎn)歸因素是由于痊愈的患兒往往病情更容易得到控制，并發(fā)癥較少，而未愈甚至轉(zhuǎn)院的患兒，病情難以得到控制，接受的臨床干預(yù)也相對更多[11]，轉(zhuǎn)歸越快產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用則越低，有利于患者。

另外應(yīng)用GPO藥物因素云浮在推行“4+7”及其擴(kuò)圍建設(shè)藥品專區(qū)相應(yīng)成果，目前，藥品集中帶量采購是國家創(chuàng)新藥品集中采購和使用機(jī)制的惠民新政策，從“4+7”擴(kuò)圍(第一批)以來已執(zhí)行到第四批，第五批帶量采購也積極進(jìn)行中，前四批執(zhí)行效果明顯，體現(xiàn)在一是降價(jià)上面，平均降價(jià)幅度較大，個(gè)別重大疾病用藥降價(jià)90%多，讓老百姓切切實(shí)實(shí)用上好藥，用得起好藥；二是效果體現(xiàn)在凈化醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)環(huán)境上面，比如說用帶量采購來消除帶金銷售，通過醫(yī)保預(yù)付、醫(yī)院結(jié)余留用激勵(lì)，營造一個(gè)新的比較健康的利益機(jī)制，系統(tǒng)性改變了藥品流通領(lǐng)域的生態(tài)環(huán)境，讓企業(yè)能夠更加專注于產(chǎn)品研發(fā)、質(zhì)量保障和技術(shù)創(chuàng)新；三是效果體現(xiàn)在對整個(gè)醫(yī)改全鏈條的影響上面，“4+7”試點(diǎn)作為醫(yī)改重要的關(guān)鍵改革措施，能夠有力促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)藥跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革形成聯(lián)動。

住院天數(shù)、有無合并癥、疾病分類、入院分類四項(xiàng)因素與主要費(fèi)用呈正性相關(guān)(β=0.383，0.493，0.367，0.352)；其中，住院天數(shù)越長，床位費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)都會增加，導(dǎo)致最終住院費(fèi)用水漲船高[12]；伴有合并癥的患者，對于合并癥控制的診療費(fèi)用支出勢必會增加綜合住院費(fèi)用[13]；疾病分類也與住院費(fèi)用密切相關(guān)，哮喘的治療費(fèi)用盡管根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與疾病發(fā)作頻率和程度密切相關(guān)，但總體而言以糖皮質(zhì)激素類藥物為主，疾病也較為局限，住院費(fèi)用相對較低，而肺炎常可導(dǎo)致全身癥狀和一系列并發(fā)癥，用藥除抗生素外，還需要相應(yīng)對癥支持治療的措施和藥物，無疑增加了住院費(fèi)用[14- 15]。入院分類因素中，常規(guī)住院患者的病情一般較急診或轉(zhuǎn)院患者輕，住院費(fèi)用也相應(yīng)減少。

綜上所述，提高患兒的轉(zhuǎn)歸，縮短平均住院日，做好藥品專區(qū)及集中采購工作可降低兒童呼吸系統(tǒng)疾病的住院費(fèi)用。