孫少喜 譚文亮 黎鎮(zhèn)賜 吳天源

廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 (廣州 510180)

心房顫動(房顫)是臨床常見的心律失常之一，隨著我國人口老齡化的到來，其發(fā)病率呈上升趨勢，老年人群是房顫患者的高發(fā)人群[1]。對于抗心律失常藥物(antiarrhythmic drugs，AAD)治療難以控制或不愿長期服用藥物的癥狀性陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管射頻消融是一種有效的治療方式，可顯著提高生活質(zhì)量[2]。56孔冷鹽水(ThermoCool SmartTouch SurroundFlow，STSF)壓力導(dǎo)管為一種新型壓力感知導(dǎo)管，相較于6孔冷鹽水(ThermoCool SmartTouch，ST)壓力導(dǎo)管，其頭端為56孔多孔灌注系統(tǒng)，能在消融時產(chǎn)生更均勻的冷卻和允許使用更高的功率進行消融[3]。目前國內(nèi)關(guān)于老年陣發(fā)性房顫患者使用STSF導(dǎo)管高功率消融模式的文獻尚未見報道，本研究擬總結(jié)我院應(yīng)用STSF導(dǎo)管高功率消融模式治療此類患者的有效性和圍手術(shù)期安全性，旨在為臨床治療提供更多的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月—2021年6月廣州市第一人民醫(yī)院使用STSF導(dǎo)管高功率模式行射頻消融治療的老年陣發(fā)性房顫患者68例(STSF組)，匹配同期年齡、性別、左房直徑、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)無差異且使用ST導(dǎo)管消融的老年房顫患者76例(ST組)。排除標準：①年齡<60歲；②可逆性原因如甲亢、電解質(zhì)紊亂、感染、過量飲酒所致房顫；③既往曾行射頻消融術(shù)或冷凍消融術(shù)史；④左房內(nèi)血栓。所有患者及家屬在術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備及導(dǎo)管放置

所有患者術(shù)前常規(guī)抗凝治療并在術(shù)前一天或當日經(jīng)食管超聲心動圖排除左房內(nèi)血栓。穿刺左鎖骨下靜脈放置6F十極冠狀竇電極，兩次穿刺房間隔送入2根Swartz L1鞘管至左房，強生三維Carto 3.0系統(tǒng)指導(dǎo)下，Pentary導(dǎo)管行左房建模及標測肺靜脈電位，STSF或ST導(dǎo)管行左右側(cè)肺靜脈大環(huán)隔離(pulmonary vein isolation，PVI)。術(shù)中房間隔穿刺成功后即刻給予首劑肝素100 U/kg，隨后追加肝素1 000 U/h，維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)300～350 ms。

1.3 導(dǎo)管消融

術(shù)中持續(xù)給予芬太尼泵入止痛，所有患者均在Carto 3.0系統(tǒng)Visita模塊及消融指數(shù)(ablation index，AI)指導(dǎo)下行逐點量化消融，消融點間距3～4 mm，壓力控制在5～15 g，設(shè)置前壁AI目標值500，后壁350～400，頂部450，底部420；STSF導(dǎo)管全程采用45 W高功率模式，鹽水灌注速度為15 mL/min；ST導(dǎo)管全程使用35 W功率，鹽水灌注速度為25 mL/min。

1.4 圍手術(shù)期并發(fā)癥定義

根據(jù)指南推薦對房顫消融圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥進行定義[4]。包括一般并發(fā)癥：感染、敗血癥、心肌梗死、心衰；導(dǎo)管消融相關(guān)并發(fā)癥：氣體爆破(steam pops，SP)、心臟穿孔、心包積液、心包填塞、膈神經(jīng)損傷、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、食道損傷、心房食管瘺；穿刺并發(fā)癥：假性動脈瘤，動靜脈內(nèi)瘺，血腫，出血。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 入選患者臨床特征

139例接受射頻消融治療的老年陣發(fā)性房顫患者，根據(jù)使用消融導(dǎo)管類別分為STSF組(68例)和ST組(71例)。入選患者平均年齡為(68.8±4.6)歲(60～79歲)，男性占比57.6%。消融前首次房顫發(fā)作的中位起病時間為15個月(1～40個月)。其中合并高血壓占比67.6%，冠心病20.1%，腦卒中5.0%，糖尿病13.7%，睡眠呼吸障礙8.6%，15.1%的患者有吸煙史。總體而言，2組患者基線資料無差異，見表1。

表1 2組患者基線資料

續(xù)表

2.2 消融結(jié)果

所有患者均完成了環(huán)肺靜脈電隔離，成功率為100%，單圈隔離成功率、X線透視時間在2組間無差異(P>0.05)，STSF組消融時導(dǎo)管平均壓力為(9.7±2.7)g，ST組為(9.2±2.2)g，2組間比較亦無統(tǒng)計學差異。與ST組比較，STSF組手術(shù)及消融時間縮短(P<0.05)，STSF組術(shù)中鹽水灌注量(406.5±46.3)mL, ST組鹽水灌注量(729.2±106.1)mL(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者消融結(jié)果

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

2組圍手術(shù)期并發(fā)癥率均較低(2.9% vs 3.9%，P=0.39)。STSF組2例術(shù)中發(fā)生SP，但未引起心包填塞；ST組有2例術(shù)后出現(xiàn)心衰，利尿后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，胃鏡提示食道糜爛，予流質(zhì)飲食及PPI治療后恢復(fù)。2組間均未發(fā)生卒中、心房食道瘺等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

本研究探討了應(yīng)用STSF導(dǎo)管高功率消融模式治療老年陣發(fā)性房顫患者的有效性和圍手術(shù)期安全性。研究發(fā)現(xiàn)，在所有患者均完成環(huán)肺靜脈情況下，對比ST導(dǎo)管常規(guī)功率組消融，STSF高功率消融模式行PVI時，手術(shù)及消融時間明顯縮短，灌注量更低，2組主要不良事件發(fā)生率均較低，無卒中、心房食道瘺等嚴重并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)鹽水灌注導(dǎo)管相比，壓力導(dǎo)管通過頭端安裝的精密彈簧來實時監(jiān)測接觸壓力，有助于提高環(huán)肺靜脈隔離成功率[5- 6]。Berte等[3]同時證實了壓力導(dǎo)管高功率消融模式治療房顫的高效性，在消融指數(shù)指導(dǎo)下使用STSF導(dǎo)管對連續(xù)入選的174例房顫患者行PVI，高功率組80例，常規(guī)功率組94例，結(jié)果顯示，高功率組手術(shù)時間與消融時間相較常規(guī)功率組均明顯縮短。我們研究顯示，所有患者均成功實現(xiàn)PVI，STSF組與ST組相比，單圈隔離成功率及X線透視時間無明顯差異，但STSF組手術(shù)時間及消融時間均較ST組明顯減少，與國外報道一致。既往動物體內(nèi)實驗亦證實，與常規(guī)功率相比，高功率導(dǎo)管消融產(chǎn)生的病灶寬度更大且病灶間的線性連接更好[7]，其次，當消融指數(shù)相同時，提高功率可以縮短達到消融指數(shù)所需的時間，較短的單個病變射頻時間也有利于導(dǎo)管的穩(wěn)定貼靠，進而使得手術(shù)效率顯著提高[8]。

近期多項研究結(jié)果表明，對比常規(guī)藥物治療，導(dǎo)管消融可有效減少射血分數(shù)降低房顫患者的死亡率[9]，甚至可能對左室射血分數(shù)保留患者的死亡率亦有所降低[10]。老年房顫患者因同時合并其他心血管疾病，常伴心功能下降，因此，術(shù)中容量管理對此類患者顯得尤為重要。使用ST導(dǎo)管消融功率超過30 W時，為避免導(dǎo)管頭端焦痂形成，鹽水灌注流速需25 mL/min以上，而STSF導(dǎo)管即使使用45 W以上高功率，也僅需15 mL/min的鹽水灌注流速，手術(shù)時間縮短及單位時間內(nèi)液體灌注減少，從而降低了術(shù)中液體灌注總量。Plenge 等[11]的最新研究結(jié)果以及我們的數(shù)據(jù)證實，使用STSF導(dǎo)管消融時，術(shù)中容量負荷的減少了約50%。本組研究中，ST導(dǎo)管消融組術(shù)后有2例患者出現(xiàn)心衰，而STSF導(dǎo)管組未發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象，提示術(shù)中液體灌注減少可能對老年房顫患者有重要臨床意義。

導(dǎo)管消融相關(guān)并發(fā)癥是值得關(guān)注的問題，SMART-SF試驗[12]發(fā)布圍手術(shù)期主要不良事件發(fā)生率為2.5%(4/159)，其中心包填塞2例，TIA 1例，血栓栓塞1例。Chen等[13]報道使用50 W高功率在左房前壁消融時，目標AI值為550，SP發(fā)生率為3.3%(4/122)，而Yavin等[14]研究中，高功率短時程(45～50 W, 8～15 s)SP的發(fā)生率與常規(guī)組相似(0.07% vs 0.03%，P=0.18)，兩項研究均未發(fā)生心包積液。本研究中2組患者上述并發(fā)癥率均較低，與既往報道相近，所有患者均未出現(xiàn)心包填塞、心房食道瘺等嚴重不良事件，考慮是由于在適當消融指數(shù)下嚴格控制導(dǎo)管壓力，從而有效避免了過度消融。但限于本研究入選人群有限，安全性仍有待多中心大樣本研究進一步評估。

綜上所述，消融指數(shù)指導(dǎo)下STSF導(dǎo)管高功率模式行環(huán)肺靜脈電隔離對老年陣發(fā)性房顫患者是一種有價值的消融策略，在不增加圍手術(shù)風險情況下，能縮短手術(shù)和射頻時間，提高手術(shù)效率。但目前關(guān)于何種高功率數(shù)值為最優(yōu)尚無定論，理想的功率設(shè)置有待深入研究。