韓 毅 臧紅敏 羅艷麗 杜永芳

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院東院區(qū)急診ICU，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市中醫(yī)院脈管科，河北 石家莊 050011)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，為不完全可逆的氣流受限疾病，病情呈進(jìn)行性發(fā)展[1]，具有患病人數(shù)多和死亡率高的特點(diǎn)，對(duì)患者家庭及社會(huì)造成嚴(yán)重影響[2]，在我國(guó)已成為較為重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問題。COPD多發(fā)于老年人群，可能與老年人群免疫功能較為低下有關(guān)[3]。COPD急性加重期(AECOPD)一般是由于細(xì)菌感染或者病毒感染引起，由于病情惡化，氣流受阻，呼出氣流減少，如未得到有效的治療，易發(fā)生低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病或呼吸衰竭等[4-5]，危及患者生命。及時(shí)實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣為改善機(jī)體血氧及通氣狀態(tài)的有效方式[6]，但單獨(dú)采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的整體效果欠佳。大量研究表明，中醫(yī)藥治療COPD效果較為滿意。費(fèi)伯雄《醫(yī)方論》載：“肺主氣，心主血，生脈散養(yǎng)心肺之陰，使氣血得以榮養(yǎng)一身，而又有酸斂之品，以收耗散之氣?！北狙芯恳陨}散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD患者52例，并與無創(chuàng)機(jī)械通氣治療52例對(duì)照，觀察療效及對(duì)免疫功能、氧化應(yīng)激損傷的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年5月我院急診ICU(63例)及呼吸內(nèi)科(41例)AECOPD住院患者104例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組52例，男26例，女26例；年齡53～70歲，平均(61.5±6.8)歲；COPD病程1～13年，平均(8.1±1.2)年。對(duì)照組52例，男24例，女28例；年齡52～73歲，平均(62.5±8.4)歲；COPD病程1～12年，平均(9.5±1.3)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[7]中有關(guān)AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。中醫(yī)診斷：依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]辨證為痰瘀阻肺證。主癥：咳嗽痰多、色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿；次癥：憋悶如塞，面色灰白而黯，唇甲紫紺；舌質(zhì)黯或紫，舌下絡(luò)脈增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；依從性良好，能嚴(yán)格遵從醫(yī)囑用藥，可配合完成本研究調(diào)查；認(rèn)知功能正常，可維持正常交流；患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書；獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎及腦血管受損者；合并血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并變態(tài)性疾病者；妊娠期及哺乳期患者；既往存在肺部創(chuàng)傷史、手術(shù)史者；面部結(jié)構(gòu)畸形，無法佩戴氧氣面罩；肢體功能缺陷，無法有效配合治療措施的實(shí)施；合并慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病者；既往存在煙酒成癮史、藥物濫用史或吸毒史者；合并精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病者；本研究未結(jié)束而參加其他研究者；符合入選標(biāo)準(zhǔn)，但因個(gè)人原因未完成研究者；對(duì)本研究所用藥物不耐受或抵抗者；資料不全者。

1.3 治療方法 所有患者入院后給予常規(guī)治療，包括化痰、止咳、平喘、吸氧、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，密切關(guān)注患者病情變化。

1.3.1 對(duì)照組 予無創(chuàng)機(jī)械通氣。使用PHILIPS V60無創(chuàng)呼吸機(jī)。參數(shù)設(shè)置：同步/時(shí)間(S/T)模式，初始?xì)鈮?～10 cmH2O，呼氣壓4～6 cmH2O，呼吸頻率11～16次/min，吸氧濃度30%。待患者適應(yīng)并穩(wěn)定后，開始逐漸增加吸氣壓為12～16 cmH2O，呼氣壓為4～6 cmH2O，確保外周血氧飽和度始終在90%以上，并根據(jù)患者病情調(diào)整，直至成功脫機(jī)。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加生脈散加減治療。藥物組成：太子參、生黃芪、麥冬、天冬各30 g，柴胡、石菖蒲、郁金各10 g，五味子5 g，甘草5 g，丹參 15 g，桃仁10 g，葶藶子15 g，地龍10 g，川芎15 g，紅花10 g。1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次飯后溫服，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 肺功能 使用肺功能儀(德國(guó)耶格公司)檢測(cè)2組患者治療前后用力肺活量(FVC)、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC。均由專業(yè)肺功能檢查的技術(shù)人員操作，且所有患者檢測(cè)均在9：00～12：00完成。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 分別于治療前后抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血5 mL，放置常規(guī)離心管，靜置1 h后以3000 r/min離心8 min，取上層清液，-70 ℃保存，凍融后取標(biāo)本，檢測(cè)：①炎癥因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒購自北京奧維亞生物技術(shù)有限公司，所有操作均按照試劑盒說明書進(jìn)行。②免疫功能指標(biāo)輔助性T淋巴細(xì)胞1(Th1)、Th2、Th1/Th2水平。樣本均行單克隆抗體檢測(cè)，震混，避光30 min后加入溶血素，使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的FACS Vantage流式細(xì)胞儀檢測(cè)。③氧化應(yīng)激指標(biāo)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)及總抗氧化能力(T-AOC)水平。SOD和MDA采用化學(xué)發(fā)光法，T-AOC采用比色法檢測(cè)，試劑盒購自北京奧維亞生物技術(shù)有限公司。

1.4.3 不良反應(yīng) 對(duì)2組患者治療期間出現(xiàn)的惡心嘔吐、腹瀉、腹痛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行組間比較。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]顯效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀明顯改善，肺功能相關(guān)指標(biāo)較治療前改善≥75%；有效：治療后呼吸困難、咳嗽、喘息等臨床癥狀有所改善，肺功能相關(guān)指標(biāo)較治療前改善≥30%；無效：患者臨床癥狀及肺功能無明顯改善，甚至惡化。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC變化比較 治療后，2組FVC、FEV1、FEV1/FVC均較本組治療前升高，且治療組均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后FVC、FEV1、FEV1/FVC變化比較

2.2 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8水平變化比較 治療后，2組IL-6、TNF-α、IL-8水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8水平變化比較

2.3 2組治療前后MDA、SOD、T-AOC水平變化比較 治療后，2組SOD、T-AOC水平均較本組治療前升高，MDA水平均較本組治療前降低，且治療組SOD、T-AOC水平均高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MDA、SOD、T-AOC水平變化比較

2.4 2組治療前后Th1、Th2、Th1/Th2水平變化比較 治療后，2組Th1、Th1/Th2水平均較本組治療前升高，Th2水平均較本組治療前降低，且治療組Th1、Th1/Th2水平均高于對(duì)照組，Th2水平低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后Th1、Th2、Th1/Th2水平變化比較

2.5 2組不良反應(yīng)情況比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率5.77%(3/52)，對(duì)照組21.15%(11/52)。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)情況比較 例

2.6 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.31%(48/52)，對(duì)照組75.00%(39/52)。治療組總有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組臨床療效比較 例

3 討論

AECOPD多因呼吸道感染導(dǎo)致氣道中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏液分泌過多，損傷氣管壁結(jié)構(gòu)和肺泡，支氣管平滑肌痙攣，肺部過度充氣，肺功能嚴(yán)重受損，致使氣體交換異常，通氣阻力增加，存在通氣障礙。若未及時(shí)采取有效治療措施改善患者通氣情況，易引發(fā)呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至死亡[10]。氧療是AECOPD的基礎(chǔ)治療方式，主要以機(jī)械通氣支持為主，無創(chuàng)機(jī)械通氣具有安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可擴(kuò)張呼吸道，調(diào)節(jié)氣體分布以及通氣和血流的比例，緩解吸氣動(dòng)作時(shí)對(duì)胸腔所造成的負(fù)壓，快速解除呼吸肌疲勞，提高肺泡通氣量，從而改善患者呼吸狀況[11]。

COPD屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”“喘證”范疇，AECOPD為本虛標(biāo)實(shí)之證，以標(biāo)實(shí)為主，痰、熱、瘀、壅為其主要病理表現(xiàn)。正虛為肺、脾、腎虛損，以肺虛為始，六淫侵襲、勞欲過度、七情內(nèi)傷、飲食起居失節(jié)等原因均可導(dǎo)致肺虛，使氣機(jī)失常，釀生痰濁和血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于氣道，內(nèi)伏于肺，使肺氣壅滯不通，肺體脹滿，無以斂降而發(fā)肺脹[12-13]。COPD病程長(zhǎng)，日久不愈，進(jìn)一步損傷正氣，耗氣傷津，終致肺之形氣俱損，即氣陰兩傷，積損難復(fù)。AECOPD以痰瘀互結(jié)的實(shí)證為主，并兼有氣陰兩虛的證候[14-15]。因此，臨床治療以滌痰祛瘀為主，兼以益氣養(yǎng)陰。

生脈散加減方中太子參生津潤(rùn)肺，益氣健脾，生黃芪益氣補(bǔ)虛，二者合用，可補(bǔ)氣以活血，生津而潤(rùn)肺。麥冬養(yǎng)陰生津，天冬潤(rùn)肺止咳，合用潤(rùn)肺清心，生津止咳。丹參微寒，活血化瘀，涼血消癰；桃仁苦降肺氣，活血祛瘀，消癰排膿，止咳平喘；葶藶子入肺，苦降辛散，性寒清熱，專瀉肺中水飲及痰火而平喘咳，三藥共奏活血祛瘀、化痰止咳之效。地龍清肺平喘，通經(jīng)活絡(luò)；川芎為“血中氣藥”，活血行氣，調(diào)暢氣血；紅花活血祛瘀，止痛化滯；柴胡和解表里；石菖蒲開竅豁痰；郁金行氣化瘀；五味子收斂固澀，合用可行氣活血，化瘀祛痰，斂肺止咳。甘草益氣潤(rùn)肺，調(diào)和諸藥。本研究結(jié)果顯示，生脈散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD的臨床療效優(yōu)于單用無創(chuàng)機(jī)械通氣，可能與方中太子參、黃芪的抗氧化應(yīng)激、抗疲勞及增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用有關(guān)[16-17]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁能改善血流動(dòng)力學(xué)，抗血小板聚集[18]；葶藶子能減少炎癥因子和氣道黏液的產(chǎn)生[19]；桃仁、地龍、丹參均有不同程度的抗菌消炎作用[18,20-21]，地龍還有解痙、抗組胺作用[20]。

肺功能檢測(cè)是診斷COPD及判斷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要臨床指標(biāo)[22]。本研究結(jié)果顯示，治療組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明加用生脈散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD對(duì)患者肺功能的改善效果更佳。

COPD表現(xiàn)為氣道慢性炎癥改變，而感染又是導(dǎo)致AECOPD的主要誘因。感染可刺激巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放大量炎癥因子，破壞肺組織的正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的炎性反應(yīng)[23]。IL-6是常見的促炎因子，當(dāng)COPD病情加重時(shí)，IL-6可于短時(shí)間內(nèi)急劇升高，可有效反映患者病情變化[24-25]。TNF-α、IL-8可激活和趨化中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步加重局部炎癥的發(fā)展，加重肺損傷及肺氣腫，最終導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)重塑。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組IL-6、TNF-α、IL-8水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明加用生脈散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣治療能夠減輕AECOPD患者的炎性反應(yīng)。

免疫應(yīng)答在COPD發(fā)病過程中起著重要作用。相關(guān)研究證實(shí)，AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭可能與免疫異常有關(guān)[26]。Th1和Th2是T淋巴細(xì)胞的2種主要細(xì)胞，Thl細(xì)胞調(diào)節(jié)細(xì)胞中的免疫應(yīng)答，Th2細(xì)胞調(diào)節(jié)體液中的免疫應(yīng)答。正常情況下，人體內(nèi)Th1/Th2系統(tǒng)保持著一種平衡的狀態(tài)，以維持機(jī)體的免疫平衡。當(dāng)Th1與Th2細(xì)胞亞群數(shù)量失衡時(shí)，這種平衡即被打破，從而導(dǎo)致人體免疫應(yīng)答異常，進(jìn)而促進(jìn)或加重炎性反應(yīng)。研究證實(shí)，AECOPD存在Th1/Th2失衡,表現(xiàn)在Th1降低,Th2升高,Th1/Th2向Th2漂移，Th2優(yōu)勢(shì)狀態(tài)，不利于機(jī)體抵抗感染[27]。本研究結(jié)果顯示，生脈散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣治療組Th1、Th1/Th2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，Th2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。說明加用生脈散加減較單純應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣更能有效調(diào)節(jié)機(jī)體失衡的Th1/Th2。

體內(nèi)氧化—抗氧化失衡，氧化物增多，抗氧化物減少，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，可使氣道和肺組織細(xì)胞出現(xiàn)損傷及凋亡，蛋白酶—抗蛋白酶失衡，并促進(jìn)氣道黏液高分泌，增強(qiáng)炎性反應(yīng)，最終導(dǎo)致COPD急性加重[28]?？梢娧趸瘧?yīng)激在AECOPD病程中具有重要作用，對(duì)AECOPD患者氧化應(yīng)激進(jìn)行評(píng)估能夠更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后。SOD是體內(nèi)重要的抗氧化酶，具有清除氧自由基，阻斷氧化反應(yīng)的作用；MDA為氧化應(yīng)激產(chǎn)物，能夠反映細(xì)胞受自由基攻擊的嚴(yán)重程度；T-AOC能反映機(jī)體總抗氧化能力。本研究結(jié)果顯示，生脈散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)AECOPD患者進(jìn)行治療，能降低MDA水平(P<0.05)，升高SOD、T-AOC水平(P<0.05)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明二者聯(lián)合治療更能有效改善患者氧化應(yīng)激，提升機(jī)體抗氧化能力。

綜上所述，應(yīng)用生脈散加減輔助無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD，能夠更好地改善患者肺功能，減輕炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減輕氧化應(yīng)激損傷，療效顯著。