秦歡歡，王月楓，周郁秋，魯曉迪

1.內(nèi)江衛(wèi)生與健康職業(yè)學(xué)院，四川 641100；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)（大慶）護理學(xué)院；3.百濟神州(上海)生物醫(yī)藥技術(shù)有限公司

高血壓是一種由多種危險因素導(dǎo)致的心血管綜合征，是我國40 歲以上人群死亡的第一危險因素[1]。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒以及缺乏運動、治療依從性差等自我管理行為欠佳是高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死等高血壓急癥發(fā)生的危險因素[2-3]，尤其是對3 級以上高血壓或有3 個以上危險因素、有靶器官損害、糖尿病、腦卒中或其他伴隨疾病的1 級、2 級高血壓病人來說，危險性更高。預(yù)見性干預(yù)是指運用醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、心理學(xué)相關(guān)知識對病人做出全面評估，對病人病情變化、發(fā)病先兆進行綜合分析，預(yù)測可能存在的潛在問題及危險因素，及早采取有助于疾病治療和減少嚴(yán)重危害生命事件的相應(yīng)策略或計劃，促使病人自我管理能力提升，從而預(yù)防疾病發(fā)生[4]。近年來，預(yù)見性干預(yù)在公共衛(wèi)生領(lǐng)域及交叉學(xué)科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是健康管理領(lǐng)域應(yīng)用更多[5-6]。本研究以“知、信、行模式”為理論框架，總結(jié)導(dǎo)致高血壓急癥發(fā)病的風(fēng)險因素，制定以急癥救護為核心，輔以健康教育、用藥管理及心理行為干預(yù)的預(yù)見性干預(yù)方案，探討其對社區(qū)高血壓急癥高危病人自我管理行為的干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016 年10 月—2017 年11 月選取大慶市2 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的高血壓病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》編制高血壓急癥風(fēng)險水平評估表[7]，符合以下任意1 項即列為高血壓急癥高危病人，即3 級高血壓[收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥110 mmHg]；1 級或2 級高血壓并伴有≥3 個其他危險因素或靶器官損害（1 級高血壓即收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90～99 mmHg；2 級高血壓即收縮壓160～179 mmHg 和/或舒張壓100～109 mmHg）；有臨床并發(fā)癥或合并糖尿??；有高血壓危象史。②年齡≥18 歲。③在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已建立電子檔案。④通過迷你認(rèn)知障礙評估表測試無認(rèn)知障礙。⑤愿意參與本研究，同時取得家庭成員支持，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾??；②意識不清楚、語言表達(dá)不清；③有明確的精神病史；④共同居住的配偶、兄弟姐妹參與本研究；⑤在隨后12 個月里計劃搬離該社區(qū)。根據(jù)性別、高血壓級別匹配原則將病人分為干預(yù)組和對照組，每組72 例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 常規(guī)服用降壓藥，由研究者按照自行編制的《高血壓病人健康教育手冊》對病人進行健康教育，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期開展健康教育主題講座。健康教育主要內(nèi)容包括高血壓的概念、病因、危害；常用降壓藥種類、副作用、應(yīng)用誤區(qū)；健康生活方式的建立；情緒與高血壓的關(guān)系、舒緩心情的常見方法；家庭照護與社會支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在健康教育室開展健康教育講座，將病人分成小組，每個小組12 人，開展6 次健康講座，每次60 min，每周1 次。講座期間設(shè)置提問、有獎競答、觀看影像等環(huán)節(jié)。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上接受預(yù)見性干預(yù)。

1.2.2.1 成立專家組 聘請臨床心內(nèi)科專家、臨床藥師、心理學(xué)專家以及護理專家各2 人組成專家組對干預(yù)者進行預(yù)見性干預(yù)培訓(xùn)，以確保正確掌握疾病相關(guān)知識與技能。干預(yù)者培訓(xùn)合格后根據(jù)擬定的預(yù)見性干預(yù)方案，編制與其內(nèi)容相一致的《高血壓急癥健康手冊》并向病人發(fā)放?！陡哐獕杭卑Y健康手冊》內(nèi)容包括4個部分：①高血壓急癥知識健康教育；②用藥管理；③高血壓急癥急救技能培訓(xùn)；④心理行為干預(yù)。

1.2.2.2 進行集體干預(yù) 由1 名研究者和1 名協(xié)助人員組成集體干預(yù)小組，將病人分成小組，每個小組6人，開展11 次健康講座，每次60 min，每周1 次。具體講座內(nèi)容見表1。每次干預(yù)前由研究者電話和短信提醒病人。每周三、周五下午開設(shè)咨詢門診；要求病人在《高血壓急癥健康手冊》里“自我監(jiān)測記錄表”上記錄每日自身癥狀、飲食、運動、用藥情況及用藥前和用藥后血壓值情況，每周至少記錄5 d；要求病人跟隨音頻在家自行進行漸進性肌肉放松訓(xùn)練，每日2 次，要求病人每次放松訓(xùn)練后，在《高血壓急癥健康手冊》中的“自我監(jiān)測記錄表”相應(yīng)位置打“√”，一周至少記錄5 d，研究者定期電話或短信提醒，督促病人完成訓(xùn)練。

表1 社區(qū)高血壓急癥高危病人預(yù)見性干預(yù)方案

1.3 評價指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束及隨訪6 個月時對病人自我管理行為進行評價。采用高血壓病人自我管理行為測評量表（Hypertension Patients of Self-Management Behavior Rating Scale,HPSMBRS)進行評估，該量表由趙秋利等[8]于2012 年編制，包括用藥管理（4 個條目）、病情監(jiān)測（4 個條目）、飲食管理（10 個條目）、運動管理（3 個條目）、工作與休息管理（5 個條目）、情緒管理（7 個條目）6 個維度，共33 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，根據(jù)病人患病以來行為出現(xiàn)的不同頻率，將“從不”“很少”“有時”“經(jīng)?！薄翱偸恰币来钨x1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，總分為33～165 分，得分越高說明高血壓病人自我管理行為水平越高[8]。由于各維度條目數(shù)不同，為使各維度得分具有可比性，將原始分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=（維度實際得分/該維度的可能最高得分）×100；根據(jù)HPSMBRS 的標(biāo)準(zhǔn)分進行分級，＜60 分為低級，60～80 分為中級，＞80 分為高級[9-10]。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.91，內(nèi)容效度為0.91，具有較好的信效度[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析，如兩因素間存在交互作用，需進行簡單效應(yīng)分析；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較 144 例病人中，18 例病人因干預(yù)過程中發(fā)生高血壓急癥、中途退出、失聯(lián)等脫落，其中，干預(yù)組6 例，對照組12 例。最終共納入126例病人，其中，干預(yù)組66 例，對照組60 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人一般資料比較單位：例

2.2 兩組病人HPSMBRS 得分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，不考慮測量時間，兩組HPSMBRS 總分及其用藥管理、病情監(jiān)測、飲食管理和情緒管理維度得分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不考慮分組，不同時間的HPSMBRS 總分及其各維度得分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；分組和時間因素存在交互效應(yīng)，干預(yù)組和對照組在不同時間點HPSMBRS 總分及其用藥管理、病情監(jiān)測、飲食管理、情緒管理維度得分變化趨勢存在差異（P＜0.05）。兩組病人HPSMBRS 得分見表3，兩組病人HPSMBRS得分的方差分析結(jié)果見表4。

表3 兩組病人HPSMBRS 得分（±s）單位:分

表3 兩組病人HPSMBRS 得分（±s）單位:分

項目用藥管理病情監(jiān)測飲食管理運動管理工作與休息管理情緒管理HPSMBRS 總分組別干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組干預(yù)組對照組例數(shù)66 60 66 60 66 60 66 60 66 60 66 60 66 60干預(yù)前53.19±23.78 50.83±18.00 41.80±17.28 37.00±14.47 51.22±12.21 43.80±11.81 59.81±20.12 58.88±19.10 43.44±13.35 42.53±12.04 45.15±15.92 50.57±16.67 48.63±11.26 45.43±8.98干預(yù)結(jié)束86.80±20.25 60.83±18.75 74.58±11.10 41.16±13.37 73.77±11.77 50.20±9.80 67.26±18.91 64.88±15.55 50.22±10.92 49.33±12.31 79.04±14.64 54.66±11.59 76.14±10.84 51.55±7.20隨訪6 個月91.25±15.55 60.83±18.61 76.11±15.54 42.16±12.77 76.05±13.51 48.86±9.52 67.62±18.49 63.77±15.52 50.89±10.92 49.73±12.32 81.11±16.77 54.19±10.59 78.97±13.75 51.05±6.72

表4 兩組病人HPSMBRS 得分的方差分析結(jié)果

2.3 交互作用對兩組病人HPSMBRS 得分的簡單效應(yīng)分析 為進一步分析交互作用各因素與兩組病人HPSMBRS 總分及其各維度得分的關(guān)系，本研究對分組因素及時間因素的各水平進行簡單效應(yīng)分析，即固定某一因素的某一水平，驗證另一因素的各個水平間差異。分組在干預(yù)前各指標(biāo)簡單效應(yīng)檢驗均不顯著（P＞0.05），表明干預(yù)前兩組病人HPSMBRS 得分組間差異不顯著，兩組具有可比性。分組在干預(yù)結(jié)束、隨訪6 個月，除運動管理和工作與休息管理維度外，HPSMBRS 總分及其余維度得分的簡單效應(yīng)檢驗均顯著（P＜0.05），即干預(yù)結(jié)束、隨訪6 個月分組因素對提高自我管理水平的有效性，使兩組病人HPSMBRS總分及除運動管理和工作與休息管理外其余維度得分組間差異顯著，差異性一直持續(xù)到隨訪結(jié)束時。時間在干預(yù)組水平上，除運動管理外，HPSMBRS 總分及其余維度得分的簡單效應(yīng)檢驗均顯著（P＜0.05），即干預(yù)組病人在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束及隨訪6 個月時HPSMBRS 總分及除運動管理外的其余維度得分差異顯著，表明干預(yù)作用對干預(yù)組HPSMBRS 總分及HPSMBRS 除運動管理外的其余維度得分的改變隨時間推移而增強。時間在對照組水平上，HPSMBRS總分及其用藥管理、飲食管理維度得分的簡單效應(yīng)檢驗顯著（P＜0.05），即常規(guī)高血壓健康教育隨著時間推移能提高病人HPSMBRS 總分及其用藥管理、飲食管理維度得分。但時間在對照組水平上的差異（用藥管理：F=15.924，飲食管理：F=21.891，HPSMBRS 總分：F=36.185）明顯小于時間在干預(yù)組水平上的差異（用藥管理：F=49.825，飲食管理：F=54.708，HPSMBRS 總分：F=96.622），表明預(yù)見性干預(yù)對病人HPSMBRS 總分及其用藥管理、飲食管理維度得分的影響更優(yōu)。見表5。

表5 交互作用對兩組病人HPSMBRS 得分影響的簡單效應(yīng)檢驗

3 討論

自我管理是指除監(jiān)測自身癥狀和用藥治療外，自行管理與慢性病相關(guān)的生理、心理和生活方式行為的能力[11]。病人通過自我管理可以主動建立良好的生活習(xí)慣，提高治療依從性，增強疾病管理能力，從而達(dá)到緩解癥狀、減少并發(fā)癥或合并癥，改善健康，提高生活質(zhì)量的目的[12-13]。良好的健康生活方式可降低高血壓急癥發(fā)生風(fēng)險。以往研究顯示：社區(qū)高血壓病人多數(shù)沒有接受過高血壓急癥相關(guān)知識的健康教育，導(dǎo)致病人角色行為缺如，自我管理意識薄弱[14]。高血壓病程較長，多數(shù)病人具有慢性病共病特點，治療方案復(fù)雜、服藥次數(shù)多，病人易發(fā)生漏服、錯服藥物和隨意增減藥量現(xiàn)象，易導(dǎo)致血壓控制不穩(wěn)，焦慮、抑郁、緊張等心理，使自身情緒、用藥管理受到影響[15-16]。劉玉萍等[17]通過群體教育、書面教育等健康教育方法向社區(qū)腦卒中高危病人傳授腦卒中防治知識、誘發(fā)腦卒中的主要因素、指導(dǎo)正確服藥和監(jiān)測血壓，干預(yù)1 年后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的行為危險因素顯著改善，病人自我管理能力得到提高。李靜等[18]對老年高血壓病人實施感恩干預(yù)教育，6 個月后病人心理狀態(tài)得到改善，自我管理水平顯著提高。本研究圍繞高血壓急癥相關(guān)知識開展系列健康講座，針對性強，便于掌握，同時教會了病人急癥癥狀識別、緊急處理方法，提高了病人對高血壓急癥的認(rèn)知和應(yīng)對能力，消除了病人對急癥發(fā)生的恐懼心理；為病人提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)，增加了應(yīng)對疾病及治療的信心，有利于消除病人心理負(fù)擔(dān)；而漸進性肌肉放松訓(xùn)練，對改善焦慮、抑郁情緒效果顯著。

4 小結(jié)

以急癥救護為核心，輔以健康教育、用藥管理及心理行為干預(yù)的預(yù)見性干預(yù)，可實現(xiàn)部分間的相互補充、相互促進，形成一個有機的功能系統(tǒng)，對提高社區(qū)高血壓急癥高危病人的自我管理能力有顯著效果。