高 靜，許明慧，程明慧，韓夢(mèng)蝶，趙 雪，李惠菊*

1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730011；2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH)是小兒骨科常見(jiàn)病之一，按其病變程度分為髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)脫位以及髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)4 種類型[1-2]。若早期得不到治療且病變嚴(yán)重者可導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)發(fā)育異常、畸形，并有發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，早診斷、早治療對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能及形態(tài)恢復(fù)具有重要意義。6個(gè)月以內(nèi)的DDH 患兒通常采用挽具治療；6～18 個(gè)月的DDH 患兒通常采用閉合復(fù)位石膏固定治療；19 個(gè)月至4 歲的DDH 患兒閉合復(fù)位失敗率高且效果差，常需進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位、股骨截骨術(shù)或骨盆截骨術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，有手術(shù)指征的DDH 患兒手術(shù)矯正后多數(shù)能夠得到康復(fù)。術(shù)后第6 周～第12 周，患兒需要在非負(fù)重的情況下佩戴支具或石膏固定；術(shù)后3～6 個(gè)月需要進(jìn)行手術(shù)側(cè)肢體功能鍛煉，否則容易因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的石膏或支具固定，出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬甚至功能喪失等嚴(yán)重不良后果。因此，DDH 患兒術(shù)后能否得到有效的康復(fù)護(hù)理，直接影響其后期生活質(zhì)量。延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，滿足了患兒以及家屬的健康照護(hù)需求?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015 年)》要求，護(hù)理服務(wù)應(yīng)不斷適應(yīng)病人多樣化、多層次的健康需求，逐步向院外（如家庭、社區(qū)等）延伸，鼓勵(lì)醫(yī)院在病人出院后積極進(jìn)行回訪并提供延續(xù)護(hù)理服務(wù)[3]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用“4C”延續(xù)護(hù)理模型[4]等多種延續(xù)性護(hù)理模式對(duì)DDH 患兒進(jìn)行延續(xù)護(hù)理實(shí)踐，促進(jìn)患兒康復(fù)。延續(xù)護(hù)理形式包括電話隨訪、微信隨訪及其他信息化平臺(tái)隨訪等[5]，其護(hù)理內(nèi)容不夠全面、系統(tǒng)，缺乏對(duì)照護(hù)者需求的考慮。本研究針對(duì)DDH 的疾病特點(diǎn)及照顧者的需求，通過(guò)文獻(xiàn)查閱、德?tīng)柗品ㄐ纬蒁DH 患兒術(shù)后延續(xù)護(hù)理方案，為DDH 術(shù)出院患兒延續(xù)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 課題組成員及職責(zé) 課題組成員包括1 名碩士研究生導(dǎo)師、2 名護(hù)士、2 名醫(yī)生、1 名在讀研究生，負(fù)責(zé)編制DDH 患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案的函詢問(wèn)卷，對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行討論、分析，最終確定DDH 患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案。

1.2 初步構(gòu)建DDH 患兒術(shù)后延續(xù)護(hù)理方案 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，調(diào)查DDH 患兒照護(hù)者對(duì)術(shù)后護(hù)理的需求，經(jīng)過(guò)與小兒骨科醫(yī)務(wù)人員溝通，并結(jié)合臨床護(hù)理工作現(xiàn)狀，設(shè)計(jì)第1 輪專家函詢問(wèn)卷。由3 部分組成：①問(wèn)卷填寫說(shuō)明，包括致專家信及對(duì)本研究背景資料的介紹；②專家基本情況調(diào)查表以及專家對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容的自我評(píng)價(jià)表，包括年齡、性別、職稱、職務(wù)、學(xué)歷等；③指標(biāo)及填寫要求，請(qǐng)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性進(jìn)行判定，依據(jù)Likert 5 級(jí)評(píng)分，按照非常合理、比較合理、一般、不合理、非常不合理，分別賦值5 分、4 分、3分、2 分、1 分。

1.3 函詢專家 本研究根據(jù)小兒骨科?？铺攸c(diǎn)，確定專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖滦汗强漆t(yī)療、護(hù)理或康復(fù)工作≥5 年；②本科及以上學(xué)歷；③中級(jí)及以上職稱；④自愿參加并能全程完成函詢。最終選擇17 人進(jìn)行函詢，其中男12 人，女5 人；工作年限（16.41±8.67）年；目前均從事小兒骨科的相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)工作；年齡＜40 歲9 人，40～50 歲5 人，＞50 歲3 人；從事小兒骨科相關(guān)工作時(shí)間：5～10 年6 人，11～20 年6 人，＞20 年5 人；學(xué)歷：本科11 人，碩士6 人；職稱：主任醫(yī)師3 人，副主任醫(yī)師5 人，主治醫(yī)師4 人，副主任護(hù)師2 人，主管護(hù)師3 人；職業(yè)：醫(yī)生10 人，護(hù)士5 人，康復(fù)治療師2 人。

1.4 專家函詢 課題組成員以電子郵件、面對(duì)面兩種形式，對(duì)專家進(jìn)行函詢，請(qǐng)專家在2 周內(nèi)回復(fù)。第1 輪問(wèn)卷回收后，2 周內(nèi)完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，組織課題組成員討論、分析專家反饋意見(jiàn)，根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果和專家意見(jiàn)形成第2 輪專家函詢問(wèn)卷，再次發(fā)送給專家，專家意見(jiàn)基本趨于一致時(shí)函詢結(jié)束，共完成2 輪專家函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，由雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家一般資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 專家積極性以問(wèn)卷回收率表示，第1 輪專家函詢發(fā)放問(wèn)卷19 份，回收有效問(wèn)卷17 份；第2 輪發(fā)放函詢問(wèn)卷17 份，回收問(wèn)卷17 份。兩輪函詢專家積極系數(shù)分別89.47%、100.00%，均大于70%，說(shuō)明專家積極性較高。專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall's W)表示，兩輪函詢一級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.185,0.487，二級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.215，0.274，均P＜0.05。表明專家對(duì)指標(biāo)體系框架的意見(jiàn)基本趨于一致，構(gòu)建的框架體系可靠性較好。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度表示對(duì)指標(biāo)的了解程度和判斷依據(jù)，權(quán)威程度越高，指標(biāo)的科學(xué)性越好。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值。兩輪專家權(quán)威系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)

2.3 專家意見(jiàn)以及修改情況 專家意見(jiàn)集中程度用滿分比和條目重要性評(píng)分表示。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：條目重要性評(píng)分≥3.5 分、變異系數(shù)≤0.25、滿分比＞20%。第1 輪專家咨詢各指標(biāo)重要性評(píng)分均＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25，滿分比＞20%，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行整理并統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)專家修改意見(jiàn)，結(jié)合課題組討論結(jié)果，對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行增加、修改或刪除。第1 輪函詢結(jié)束后增加條目13：研究人員每個(gè)月主動(dòng)回訪患兒及家屬1 次，了解患兒的康復(fù)狀態(tài)，指導(dǎo)患兒的飲食，宜清淡，多食蔬菜、水果，保持大便通暢；增加條目20：考慮兒童主觀能動(dòng)性不足，功能鍛煉的健康宣教方式以書(shū)面宣傳資料和配套的教育引導(dǎo)視頻結(jié)合進(jìn)行，患兒家屬全程參與。條目6：將“告知患兒家屬術(shù)后支具佩戴時(shí)間、放松時(shí)間以及支具佩戴的注意事項(xiàng)，觀察切口愈合情況”修改為“告知患兒家屬，手術(shù)后患兒支具的日常維護(hù)、佩戴時(shí)間、放松時(shí)間等使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)，觀察切口愈合情況”；條目7：將“指導(dǎo)患兒家屬幫助患兒在床上做被動(dòng)的趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)屈伸或旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min，持續(xù)到出院后6～8 周”修改為“指導(dǎo)患兒家屬幫助患兒在床上做被動(dòng)的趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、跖關(guān)節(jié)屈伸或旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次運(yùn)動(dòng)5～10 min，持續(xù)到出院后6 周或功能改善”；條目8：將“患兒術(shù)后6 周來(lái)院進(jìn)行X 線復(fù)查，門診隨訪”修改為“患兒術(shù)后6～8 周來(lái)院進(jìn)行X 線或CT 的復(fù)查，門診隨訪，并登記回訪記錄”；條目11：將“患兒術(shù)后6 周開(kāi)始，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，最后直到能摸到足背為止，每日3～6 次，每次15～20 min”修改為“患兒術(shù)后6 周開(kāi)始，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，最后手指能摸到足背，每日3～6 次，每次15～20 min”；條目12：將“維持支具到術(shù)后2～3 個(gè)月，患兒復(fù)查X 線顯示愈合，符合取掉支具。開(kāi)始進(jìn)行初期的站立訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～20 min，每日3～6 次”修改為“維持支具到術(shù)后2～3 個(gè)月，患兒復(fù)查X 線顯示愈合，骨痂愈合較好，符合取掉支具，根據(jù)患兒具體康復(fù)情況或遵醫(yī)囑開(kāi)始進(jìn)行初期的站立訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～20 min，每日3～6 次”；條目15：將“患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，如側(cè)躺，抬升腿部，照護(hù)者幫助患兒做屈曲、外展、后伸的髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，屈曲以被動(dòng)訓(xùn)練為主，后伸以主動(dòng)訓(xùn)練為主，每日3～6 次，每次15～20 min”修改為“患兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，仰臥位進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，側(cè)臥位，抬升腿部，照護(hù)者幫助患兒做髖關(guān)節(jié)的屈曲、外展、后伸的運(yùn)動(dòng)，屈曲以被動(dòng)訓(xùn)練為主，其他動(dòng)作在能力范圍內(nèi)則以主動(dòng)訓(xùn)練為主，每日3～6 次，每次15～20 min”；條目18：將“術(shù)后10 個(gè)月X 線復(fù)查后，髖關(guān)節(jié)發(fā)育尚可，則建議去除內(nèi)固定裝置”修改為“術(shù)后7～10 個(gè)月，門診X 線片復(fù)查隨診，是否達(dá)到去除內(nèi)固定裝置的標(biāo)準(zhǔn)，如果達(dá)到則再入院去除內(nèi)固定裝置，否則繼續(xù)隨訪觀察，并登記回訪記錄”。所有一級(jí)指標(biāo)未做修改。DDH 患兒術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案第2 輪函詢結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 DDH 患兒術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案第2 輪函詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建DDH 患兒術(shù)后延續(xù)護(hù)理方案的必要性 延續(xù)護(hù)理對(duì)DDH 患兒整個(gè)治療過(guò)程及家庭均可產(chǎn)生積極影響，但因護(hù)士專業(yè)知識(shí)局限性等原因難以有效解決患兒的所有問(wèn)題，與患兒及家長(zhǎng)對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求之間仍存在一定的差距。岳一婷等[4,6]對(duì)DDH 術(shù)后患兒進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，改善了DDH 術(shù)后患兒髖關(guān)節(jié)功能，減輕了照顧者的負(fù)性情緒,提高了患兒及照顧者的生活質(zhì)量。有研究顯示，新興的延伸服務(wù)方式，如QQ群、微信等能夠突破時(shí)間和空間的限制，可以更便捷地為病人提供所需的信息[5]。病友俱樂(lè)部、?？谱o(hù)理門診能夠滿足慢性病以及需要專科護(hù)理的出院病人的需求，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)延伸服務(wù)的不足。蘇慧等[7]研究表明，不僅病人希望出院后能夠繼續(xù)得到專業(yè)性護(hù)理，家屬也渴望得到相應(yīng)的居家照護(hù)指導(dǎo)。研究證明，延續(xù)護(hù)理能夠促進(jìn)病人康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率及急診使用率[8]。術(shù)后出院病人缺乏疾病自我管理知識(shí)和技能，居家護(hù)理多由家屬協(xié)助完成，遇到相關(guān)問(wèn)題很難及時(shí)處理，存在較高的延續(xù)護(hù)理需求。盧明等[9]研究表明，基于信息化的家庭醫(yī)護(hù)信息管理平臺(tái)可以充分發(fā)揮護(hù)士的作用，為病人提供系統(tǒng)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、安全的居家護(hù)理服務(wù)，提高居家病人的滿意度和健康知識(shí)的掌握率，為病人提供高效、便捷的就醫(yī)途徑。由于DDH 患兒的特殊性，需要家庭照顧者對(duì)其實(shí)施照護(hù)，DDH 患兒父母的照護(hù)水平對(duì)DDH 術(shù)后患兒的康復(fù)極其重要。有研究指出，在社區(qū)中給DDH患兒進(jìn)行健康教育，能促進(jìn)DDH 患兒髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。周曉宇等[11]對(duì)45 例DDH 患兒家屬調(diào)查結(jié)果顯示，患兒家長(zhǎng)對(duì)DDH 認(rèn)知情況普遍較差，根據(jù)家長(zhǎng)的需要給予有效的干預(yù)策略，可以提高患兒家長(zhǎng)對(duì)DDH的認(rèn)知情況。認(rèn)知行為干預(yù)可以減輕DDH 患兒家長(zhǎng)的焦慮情緒，提高對(duì)疾病的認(rèn)知，有助于患兒康復(fù)[12-13]。李松萍等[14]研究指出，對(duì)DDH 患兒進(jìn)行積極、有效的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理和早期康復(fù)功能鍛煉，能夠提高手術(shù)成功率，有效預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。國(guó)外研究表明，在對(duì)病人出院后照護(hù)需求評(píng)估及措施決策等方面，不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的照護(hù)需求有很大的區(qū)別[15]。本研究中構(gòu)建的DDH 延續(xù)性護(hù)理方案，彌補(bǔ)了各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員知識(shí)的不足，在延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等各個(gè)階段取得了骨科醫(yī)生、骨科護(hù)士、康復(fù)治療師等專業(yè)人員的支持，探索多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式，可為病人提供更加全面的健康照護(hù)。

3.2 DDH 患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案的可靠性 德?tīng)柗品ㄗ鳛榕R床有效的預(yù)測(cè)判斷方法，被廣泛應(yīng)用于臨床量表和指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建過(guò)程中。本研究咨詢的專家有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，2 輪專家函詢問(wèn)卷回收率均＞70%，說(shuō)明專家對(duì)本研究的積極性高，2 輪函詢的變異系數(shù)均＜0.25，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度較好。本研究構(gòu)建的DDH 患兒術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案科學(xué)、可靠。3.3 DDH 患兒手術(shù)后延續(xù)性護(hù)理方案的局限性 本研究函詢專家只選取了省內(nèi)的專家，后續(xù)研究應(yīng)針對(duì)不同地區(qū)的患兒，加大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證本方案的科學(xué)性。