文/高健康

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已然成為一種高效、安全、快捷、便利、可及的醫(yī)療新生態(tài)，也是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展的新藍(lán)海。

當(dāng)前，公立醫(yī)院在醫(yī)保支付制度改革、國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核以及新冠肺炎疫情防控常態(tài)化等多種因素的影響下，其發(fā)展可能會(huì)面臨平臺(tái)滯長(zhǎng)，甚至呈現(xiàn)L型趨勢(shì)。找準(zhǔn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的著力點(diǎn)，是所有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理者必須思考的問(wèn)題。

“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略背景下，隨著近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)的發(fā)展，陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康管理”模式建設(shè)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者的居家舒適化醫(yī)療，為人民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的全生命周期醫(yī)療健康服務(wù)。同時(shí)，隨著這個(gè)醫(yī)療模式推進(jìn)，最終將實(shí)現(xiàn)大幅度減少慢性病患者的可避免住院，破題醫(yī)療服務(wù)“鐵三角”定律，嘗試在醫(yī)療服務(wù)無(wú)法同時(shí)實(shí)現(xiàn)的高質(zhì)量、低成本、高普及率之間求取平衡，為醫(yī)院高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展和人民健康管理提供新思路。

居家生活或工作的慢性病患者，把其在真實(shí)世界中的生活背景數(shù)據(jù)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)時(shí)傳給?？漆t(yī)生；?？漆t(yī)生依據(jù)患者實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)變化數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研判，形成以患者為中心、個(gè)體化特征明顯的治療方案。這樣的醫(yī)療方式高度符合患者個(gè)性化生活特點(diǎn)，治療依從性極高，能在盡量不降低患者生活品質(zhì)和盡量不影響患者社會(huì)功能的前提下實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療目標(biāo)?；诙嗄昱R床經(jīng)驗(yàn)，我將這一治療過(guò)程定義為“‘互聯(lián)網(wǎng)+’慢性病居家舒適化醫(yī)療模式”。

當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

醫(yī)保支付制度改革對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響

我國(guó)的醫(yī)療保障制度建設(shè)與改革，起源于新中國(guó)成立計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療和傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療。到了20世紀(jì)80年代國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革之際，職工福利性醫(yī)療報(bào)銷制度名存實(shí)亡逐漸退出舞臺(tái)，醫(yī)療支付能力差，醫(yī)院發(fā)展受到限制。20世紀(jì)90年代末以來(lái)，國(guó)家為了解決老百姓看病保障問(wèn)題，逐步建立起全民醫(yī)保制度。這一制度不僅保證強(qiáng)大的醫(yī)療服務(wù)支付能力，也推動(dòng)公立醫(yī)院的快速發(fā)展。

不過(guò)，由于醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)居高不下，醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展問(wèn)題被提出，改革又有新趨勢(shì)。為了擠掉醫(yī)療服務(wù)的水分，解決醫(yī)?？沙掷m(xù)性發(fā)展問(wèn)題，2018年5月底國(guó)家醫(yī)保局成立，把藥品耗材的詢價(jià)權(quán)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)和執(zhí)法監(jiān)督權(quán)統(tǒng)一，直接對(duì)醫(yī)療的過(guò)程進(jìn)行管理，推行了藥品耗材零差價(jià)、藥品集中帶量采購(gòu)、大型檢驗(yàn)檢查費(fèi)用降低等舉措，但醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)提升不多。同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還進(jìn)行了DRGs/DIP支付制度改革，從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)果上進(jìn)行管控?，F(xiàn)階段醫(yī)保支付制度改革本質(zhì)上是基于對(duì)病種的定額支付，醫(yī)院收費(fèi)增長(zhǎng)受到限制，但剛性的運(yùn)營(yíng)管理成本并無(wú)減少，增收空間和可節(jié)約的空間不大，醫(yī)院的收入下降了。醫(yī)保DRGs/DIP支付，都是對(duì)具有操作性的技術(shù)或病種賦分值更高，引導(dǎo)三級(jí)綜合醫(yī)院總體向外科化發(fā)展，外科向微創(chuàng)化、內(nèi)科向外科化轉(zhuǎn)化，操作少的科室（如內(nèi)分泌科）將被邊緣化。同時(shí)，倒逼醫(yī)院必須從項(xiàng)目收費(fèi)的粗放型規(guī)模發(fā)展方式，向必須進(jìn)行成本管控的精細(xì)化提質(zhì)增效發(fā)展方式轉(zhuǎn)化，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量轉(zhuǎn)型發(fā)展。

國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院發(fā)展的影響

國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系涉及四個(gè)維度、55項(xiàng)指標(biāo)，26項(xiàng)國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)中20%的指標(biāo)與手術(shù)相關(guān)。這一考核的導(dǎo)向也是醫(yī)院向外科化方向發(fā)展，外科向微創(chuàng)化、內(nèi)科向外科化轉(zhuǎn)變，長(zhǎng)期下去一些基礎(chǔ)的內(nèi)科學(xué)科被弱化，醫(yī)院均衡發(fā)展基礎(chǔ)被動(dòng)搖，可能導(dǎo)致三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量全面均衡健康發(fā)展受到影響。在倒逼之下，醫(yī)院必須進(jìn)行新的戰(zhàn)略布局和創(chuàng)新發(fā)展來(lái)解決這些問(wèn)題。

新冠肺炎疫情防控常態(tài)化對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療行為習(xí)慣的影響

疫情出現(xiàn)深刻地改變著人們的生活方式。2020年新冠肺炎疫情暴發(fā)及之后疫情防控常態(tài)化，更多患者適應(yīng)并習(xí)慣了在線上詢醫(yī)問(wèn)藥。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)模式，以勢(shì)不可擋的勢(shì)頭進(jìn)入了人們現(xiàn)實(shí)生活，凸顯了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。

國(guó)家支持政策不斷推出

2018年4月國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》指出，允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，常見(jiàn)病和慢性病可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行復(fù)診的服務(wù)，醫(yī)生掌握病歷資料后可在線開具處方。2020年2月國(guó)家衛(wèi)健委《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新冠病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》及《關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》均明確提出，要大力開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。

2021年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》明確要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，通過(guò)構(gòu)建新體系，引領(lǐng)新趨勢(shì)、提高性效能、激活新動(dòng)力、建設(shè)新文化，用創(chuàng)新來(lái)驅(qū)動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，通過(guò)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”，實(shí)現(xiàn)“三項(xiàng)提高”。

醫(yī)院必須用創(chuàng)新來(lái)驅(qū)動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展，以內(nèi)涵建設(shè)為抓手，通過(guò)精細(xì)化管理提質(zhì)，向科學(xué)運(yùn)營(yíng)要效益

如何保障醫(yī)院高質(zhì)量全面均衡發(fā)展，能否跳出傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療方式搞醫(yī)療創(chuàng)新，把醫(yī)院專業(yè)醫(yī)療服務(wù)半徑延伸擴(kuò)展到社會(huì)、家庭，建立新的服務(wù)態(tài)，形成醫(yī)院發(fā)展的新動(dòng)能，給被邊緣的基礎(chǔ)學(xué)科找到新出路，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)增量和管理成本分?jǐn)?？醫(yī)院唯有用創(chuàng)新來(lái)驅(qū)動(dòng)，以內(nèi)涵建設(shè)為抓手，通過(guò)精細(xì)化管理提質(zhì)，向科學(xué)運(yùn)營(yíng)要效益，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量均衡發(fā)展。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”讓我們看到了破解這些問(wèn)題的希望，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也成為了現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標(biāo)配，但這項(xiàng)工作并未真正做實(shí)走深。

“互聯(lián)網(wǎng)+”居家舒適化醫(yī)療模式，突破了時(shí)間和空間的限制，可以把三級(jí)醫(yī)院稀缺的專業(yè)化醫(yī)療資源高效配置到廣大的居家或工作的慢性病患者身邊，患者可隨時(shí)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)獲得?？漆t(yī)生專業(yè)化醫(yī)療支持，解決了慢性病居家無(wú)醫(yī)療的問(wèn)題。同時(shí)，它也給邊緣化的內(nèi)科基礎(chǔ)學(xué)科（比如內(nèi)分泌科等）找到了新的工作方向，給了這些科室均衡發(fā)展新機(jī)會(huì)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已然成為一種高效、安全、快捷、便利、可及的醫(yī)療新生態(tài)，也是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展的新藍(lán)海。

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病居家舒適化醫(yī)療模式構(gòu)建

“醫(yī)聯(lián)通”云平臺(tái)的建立

陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，從2015年開始，在全國(guó)最早應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，以住院糖尿病血糖信息化為切入點(diǎn)，開發(fā)了“醫(yī)聯(lián)通”糖尿病全院一體化管理系統(tǒng)平臺(tái)，解決了糖尿病從住院到居家全流程一體化管理，并逐步拓展完善形成現(xiàn)在的居家慢性病舒適化醫(yī)療管理平臺(tái)。

“醫(yī)聯(lián)通”云平臺(tái)的三個(gè)端口和四項(xiàng)功能

“醫(yī)聯(lián)通”平臺(tái)的三個(gè)端口，分別是醫(yī)生端、護(hù)士端、患者端?；颊叨酥饕δ苁腔颊哌M(jìn)行問(wèn)診、自采數(shù)據(jù)上傳和接受健康教育；護(hù)士端主要負(fù)責(zé)患者各種數(shù)據(jù)采集和上傳；醫(yī)生端根據(jù)護(hù)士上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和診療工作。

平臺(tái)的四項(xiàng)功能分別是對(duì)科內(nèi)、全院、區(qū)域內(nèi)醫(yī)院以及居家的患者進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)了以患者為中心的，從科室內(nèi)、醫(yī)院各科室間、各醫(yī)院間到居家全流程一體化的管理新模式，高效實(shí)現(xiàn)不同背景下患者的同質(zhì)化醫(yī)療。

圖1 糖尿病管理信息決策系統(tǒng)

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病居家舒適化醫(yī)療創(chuàng)新模式，實(shí)現(xiàn)全周期健康管理，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

傳統(tǒng)診療模式下，診療過(guò)程常常以醫(yī)生護(hù)士為主導(dǎo)，患者對(duì)于自己的治療方案，多數(shù)是被動(dòng)接受，患者在住院場(chǎng)景下被醫(yī)療強(qiáng)管理而被動(dòng)達(dá)標(biāo)。一旦出院回歸真實(shí)世界的生活和工作狀態(tài)下，住院時(shí)的治療方案常常就會(huì)和患者的生活工作狀態(tài)不適配，容易出現(xiàn)治療效果波動(dòng)。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生專業(yè)化水平低，醫(yī)院內(nèi)專業(yè)醫(yī)生少，難以對(duì)大量居家的慢性病患者進(jìn)行連續(xù)專業(yè)化跟蹤管理。加強(qiáng)居家慢性病患者管理，降低可避免住院和減少并發(fā)癥，是個(gè)社會(huì)難題。

以“互聯(lián)網(wǎng)+”的智慧醫(yī)療技術(shù)為支撐，居家生活或工作的慢性病患者，把其在真實(shí)世界中生活背景的數(shù)據(jù)及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)及時(shí)上傳給自己的在線?？漆t(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者上傳數(shù)據(jù)及與患者的交流情況給予相應(yīng)醫(yī)療處置。醫(yī)生在線開出的處方發(fā)送給藥品配送平臺(tái)，藥品配送平臺(tái)把藥品送到患者家里，慢性病患者可以在線醫(yī)保支付。由此，以居家的慢性病患者為中心的、“互聯(lián)網(wǎng)+”的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式（“在線?？漆t(yī)生管理+藥品配送到家+醫(yī)保在線報(bào)銷”）就形成了。

這樣的醫(yī)療模式源于患者的真實(shí)世界，高度符合個(gè)人的生活工作特點(diǎn)，患者的依從性極高，能穩(wěn)定地實(shí)現(xiàn)在不降低患者生活品質(zhì)和不影響患者社會(huì)功能的前提下長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)的目標(biāo)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果來(lái)看，慢性病患者可避免住院率大幅提升，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也會(huì)可預(yù)見(jiàn)地大幅下降?！搬t(yī)聯(lián)通”云平臺(tái)現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)化成為居家慢性病舒適化醫(yī)療的管理云平臺(tái)，全面覆蓋糖尿病、高血壓、心臟病等多種慢性病的管理，使醫(yī)患高度黏合，解決了慢性病居家無(wú)醫(yī)療的難題。“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性病居家舒適化醫(yī)療模式必將是未來(lái)可期，最前瞻、最創(chuàng)新、最落地的現(xiàn)代慢性病管理模式。

陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院通過(guò)積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+慢性病居家舒適化醫(yī)療模式做實(shí)做深，使內(nèi)分泌、高血壓、全科醫(yī)學(xué)科等慢性病基礎(chǔ)學(xué)科重新找到了服務(wù)生態(tài)，可以獲得相應(yīng)收入，重塑了勞動(dòng)價(jià)值，均衡了學(xué)科發(fā)展。同時(shí)，擴(kuò)大了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)外延半徑，推出新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，增加醫(yī)院醫(yī)療收入；把藥品、資源消耗轉(zhuǎn)移到第三方平臺(tái)，大大節(jié)約了醫(yī)院相關(guān)管理及運(yùn)行成本。慢性病健康管理通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療居家即可穩(wěn)控達(dá)標(biāo)，所用藥物由專業(yè)的藥品服務(wù)平臺(tái)配送到家，避免了疫情期間門診患者聚集問(wèn)題，省掉了患者去醫(yī)院看門診開藥的各種資源消耗。到醫(yī)院門診單純問(wèn)診開藥的患者明顯少了，醫(yī)院就診環(huán)境得到優(yōu)化，讓真正有需要醫(yī)院醫(yī)療支持的患者獲得充裕的就醫(yī)資源，形成多贏的局面?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的慢性病居家舒適化醫(yī)療的新模式，為醫(yī)院提供了新的業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)點(diǎn)，降低了管理成本，大大助力推動(dòng)醫(yī)院向高質(zhì)量高效率縱深發(fā)展。

借助醫(yī)療大數(shù)據(jù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)管

基于慢性病居家舒適化醫(yī)療的生態(tài)后臺(tái)形成的醫(yī)療、用藥、費(fèi)用等數(shù)據(jù)，醫(yī)院建立起對(duì)門診慢性病的動(dòng)態(tài)可視化監(jiān)管平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)門診慢性病以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率為基礎(chǔ)的科學(xué)管理和支付監(jiān)管。這在全國(guó)屬于首創(chuàng)。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)防融合體系生態(tài)圈

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病居家舒適化醫(yī)療成效

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病居家舒適化醫(yī)療模式是應(yīng)用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，克服了時(shí)間和空間的限制，把稀缺?？漆t(yī)生資源和數(shù)量巨大的居家慢性病患者通過(guò)云平臺(tái)進(jìn)行有效鏈接和高效匹配。醫(yī)生利用碎片化時(shí)間，管理自己在線的患者，為居家慢性病患者創(chuàng)造性地提供了專業(yè)化醫(yī)療保障。同時(shí)，減少單純因需要開藥來(lái)院患者數(shù)量，使得門診就診人次下降了15%到25%。慢性病患者居家就可以獲得專業(yè)醫(yī)療支持，真正為國(guó)家破解了“急慢分治”問(wèn)題，從而助推高效便利可及的“互聯(lián)網(wǎng)+”的“醫(yī)防融合”體系建設(shè)。

目前，“醫(yī)聯(lián)通”慢性病管理平臺(tái)中，累計(jì)服務(wù)患者10萬(wàn)多人次，共計(jì)注冊(cè)慢病患者4326名（其中糖尿病1670名，高血壓1443名）；在線咨詢17471人次，共計(jì)隨訪104806名患者，隨訪互動(dòng)152925次；已完成電子處方審核和藥品配送19000余例，共計(jì)19415單藥品和2713單醫(yī)療用物配送到家，其中慢病處方配送18301單，配送范圍陽(yáng)泉市全覆蓋。目前，“醫(yī)聯(lián)通”平臺(tái)已在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)3家成員單位運(yùn)行，有175人通過(guò)平臺(tái)跟陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院醫(yī)生發(fā)生交互，完成聯(lián)診聯(lián)治5人。

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略主題和核心，要求立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、全流程一體化的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全民健康。陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”居家舒適化醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)了慢性病患者從住院到居家、從專業(yè)醫(yī)療到專業(yè)預(yù)防保健全方位全流程一體化的閉環(huán)管理，高度契合高效落實(shí)了“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略主題和建設(shè)目標(biāo)。

陽(yáng)泉市第一人民醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+”居家舒適化醫(yī)療是一種全新的醫(yī)療生態(tài)，高度符合健康中國(guó)戰(zhàn)略部署的公立醫(yī)院由“以醫(yī)療為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變”的高質(zhì)量發(fā)展總體要求，高效破解了“急慢分治”和“醫(yī)防融合”的醫(yī)改難題。以“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性病居家舒適化醫(yī)療為目標(biāo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，將是下一步現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)的重要抓手，也將是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要方向和全新路徑。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”居家舒適化醫(yī)療模式的廣泛應(yīng)用，必將成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)勁推動(dòng)力，全面助力實(shí)現(xiàn)全民健康戰(zhàn)略。