李嘉，張學軍，陳詠梅

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院（國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心）經濟核算科，天津 300381

績效考核是提升醫(yī)院治理能力和引導醫(yī)院高質量發(fā)展的杠桿，對于維護公立醫(yī)院公益性和調動醫(yī)務人員積極性具有重要意義，績效考核作為建立高效規(guī)范醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制的必然要求，一直是我國醫(yī)改探索的重要課題。 2019 年1 月，國務院辦公廳《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布，意見指出2019 年在全國啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作；2020 年6 月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于啟動2020 年度二級和三級公立醫(yī)院績效考核有關工作的通知》發(fā)布，標志著全國首次二級公立醫(yī)院績效考核也拉開了大幕。伴隨國家層面對公立醫(yī)院績效考核工作的推動，有關醫(yī)院績效考核的文獻研究不斷涌現，因此本文回顧2011 年1 月—2021年10 月期間醫(yī)療衛(wèi)生領域有關績效考核的828 篇文獻內容，分析其研究特點，討論其發(fā)展趨勢，為下一步公立醫(yī)院績效考核的改進優(yōu)化提供參考。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源

以中國知網期刊數據庫為檢索源，以績效考核為檢索題目，檢索期間設定為2011 年1 月—2021 年10 月，文獻范圍設定為核心期刊和統(tǒng)計源期刊，檢索得到相關文獻831 篇，剔除重復和無關文獻后最終得到有效文獻828 篇。

1.2 方法

通過NoteExpress 軟件對文獻基礎信息進行整理，得到文獻題目、關鍵詞、摘要、發(fā)表年份、研究地域等信息作為基礎數據，從研究地域與對象、研究類型和關鍵詞等角度對文獻特點進行分析。

1.3 統(tǒng)計方法

運用書目共現分析軟件BICOMB 2.01 對文獻關鍵詞進行提取，形成詞篇矩陣和共現矩陣，然后按照孫清蘭教授的高頻詞界分公式并結合績效考核的研究實際確定高頻關鍵詞， 最后將形成的高頻詞篇矩陣導入SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行系統(tǒng)聚類分析， 歸納文獻研究熱點。

2 醫(yī)院績效考核研究特點

2.1 研究地域與對象

從地域角度分析，在文獻數量前10 的研究地域中，東部地區(qū)的6 個省市文獻數量合計422 篇 （占比50.97%），分別為北京、山東、江蘇、上海、浙江和廣東；中部地區(qū)以湖北為代表，文獻數量64 篇（占比7.73%）。 從部門角度分析，以各類醫(yī)院為研究部門的文獻為558 篇（占比67.39%）， 其中以大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構為兩大分支，見表1。 從科室角度分析，排名前5 位的科室為臨床科室、職能科室、藥學部、門急診和手術室。 首先以臨床科室為對象的文獻為60 篇 （占比7.25%），其中19 篇是以醫(yī)院整體為目標的綜合研究，41 篇是以單一科室為目標的細化研究；其次以職能科室為對象的文獻為46 篇（占比5.56%），具體分為管理科室和后勤科室兩類；藥學部文獻為24 篇，研究分為藥學部整體、門診藥房和臨床藥師3 類； 門急診和手術室文獻分別為19 篇和14 篇，均圍繞科室護理人員展開。 從群體角度分析，排名前5 位的群體為護士、醫(yī)生、行政后勤、藥師和醫(yī)技人員。 其中護士相關文獻為213 篇 （占比25.72%），其中針對普通護士的研究192 篇，針對護士長的研究21 篇；醫(yī)生相關文獻為79 篇（占比9.54%），其中基層全科醫(yī)生47 篇，包括社區(qū)醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生，大型公立醫(yī)院醫(yī)生32 篇； 針對行政后勤人員的文獻38 篇，針對藥師和醫(yī)技人員的文獻分別為25 篇和9 篇。

表1 研究地域與部門分布（前10 位）

2.2 研究類型

通過對文獻內容進行分析，將績效考核的研究類型歸納為理論研究、方法設計、實證研究和效果評價4 類。①理論研究是以理論知識構建為主要內容的文獻，包括國外績效考核方法介紹、國內績效研究綜述及對現行考核方法的述評等；②方法設計是指圍繞特定群體和部門進行績效考核指標設計和體系構建的文獻，其中針對特定目標人群的研究有125 篇，涵蓋醫(yī)生、護士、科主任等人群，而針對醫(yī)院、社區(qū)等部門進行績效整體框架構建的研究有80 篇； ③實證研究是將績效考核方案在具體部門或人群中進行實踐應用的研究，其中以對護理人員的實證研究為主（71 篇）；④效果評價是針對績效方案實施后的效果和滿意度進行評價反饋的研究，研究主要集中在北京、上海和江蘇等地。 研究類型文獻數量及占比見圖1。

圖1 研究類型分布

2.3 高頻關鍵詞

先將含義相同或相近的文獻關鍵詞合并， 包括將“KPI”“關鍵業(yè)務指標法”合并為“關鍵績效指標”，將“職能科室”與“職能部門”合并為“職能部門”等，然后將歸納后的關鍵詞錄入書目共現分析BICOMB 2.01 軟件得到詞頻列表，根據孫清蘭教授提出的高低頻詞界分公式n=（-1+）/2（D 為文獻不同關鍵詞的數量）計算得到n 為10 作為界分高頻關鍵詞的標準，最終選取前30 位高頻關鍵詞，見表2。 運用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對高頻關鍵詞的詞篇矩陣進行系統(tǒng)聚類分析，聚類方法選擇組間連接，度量標準選擇二分類Ochiai 系數，得出相似矩陣和樹狀圖。 根據樹狀圖可知關鍵詞群被分為4 大類團：①護理績效考核信息化， 由序號關鍵詞13、18、3、4、19、23、14、6、12、1、11、7、21 組成； ②公立醫(yī)院績效薪酬分配，由序號關鍵詞15、29、9、22、2、28、24、20、27、30 組成；③臨床績效考核構建，由序號關鍵詞8、10、26、16 組成；④基層醫(yī)護績效激勵， 由序號關鍵詞5、17、25 組成，見圖2。

表2 2011—2021 年績效考核文獻高頻關鍵詞統(tǒng)計（頻次≥10）

圖2 關鍵詞聚類樹狀圖

3 討論

3.1 研究地域與對象集中

績效考核的研究地域集中在東部省份，表明績效考核的研究與經濟水平和醫(yī)療教育資源密切相關，其中以北京和上海為典型代表，另外湖北、川渝和黑龍江等地的文獻聚集凸顯了優(yōu)質的醫(yī)療教育資源對于績效考核研究的推動作用，特別是大型醫(yī)學院校及其附屬醫(yī)院為績效考核的理論研究和實踐檢驗提供了豐富的人才資源和環(huán)境基礎。 相對而言，西部地區(qū)針對績效考核的研究不足，是未來需要加強的板塊。 績效考核的研究部門重點在醫(yī)院，其中以大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構為兩大分支，前者的績效考核主要針對院內的不同科室和人員進行細化研究， 后者主要針對城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室進行績效實施的現狀調研，可以看出大型醫(yī)院的績效考核已經從普及過渡到精細化研究階段，而基層醫(yī)療機構的績效考核尚處于調查和推動實施階段?？冃Э己说难芯靠剖乙耘R床為首選，臨床科室的績效模式具有易參考性和高適用性，以復旦大學公共衛(wèi)生學院為例，該研究團隊面向臨床科室提出以服務量為核心，以服務質量、患者滿意度、成本控制等6 個維度為主體的績效考核框架，并就不同發(fā)展階段的適用模型進行探討。研究群體以臨床醫(yī)護為核心，以護士為群體的研究在廣度和深度上相對成熟，在研究層級上既有北京市三甲醫(yī)院針對護士績效考核的數據量化處理決策模型的構建與應用研究[1]，也有中山市基層醫(yī)院面向護士的崗位層級績效考核探索。 在研究方法上，以資源消耗為基礎的相對價值比率 （resource based relative value scale, RBRVS）、關鍵績效指標（key performance indicator,KPI）和360 度考核法等多種考核方法均有涉及。以醫(yī)生為群體的研究分為大型醫(yī)院?？漆t(yī)生和基層全科醫(yī)生兩類，其中面向城市社區(qū)的全科團隊績效考核研究正逐步加強，北京、上海、廣州和成都等地均開展了相關研究[2-5]，與此相對的薄弱環(huán)節(jié)是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生關注不足，尤其是中西部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生群體研究匱乏，目前只有北京市和浙江省開展過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生的績效考核現狀調查[6-7]，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生群體的績效考核現狀需要更多關注。

3.2 理論研究豐富，實踐檢驗不足

鑒于實踐操作的各項成本和推行難度，績效考核研究以基礎理論和方法設計為主，而在實踐階段的研究成果相對欠缺，這一特征針對醫(yī)院職能部門的績效考核尤為突出，鑒于職能部門考核指標難以量化，考核主觀性強等問題，文獻研究大多停留在理論構想階段，缺少具有實際操作的研究成果。相對而言臨床科室的績效考核可以更加靈活地開展實踐應用并不斷完善，因此其考核模型也更具有借鑒意義。另外目前的文獻研究多以個體為主，導致開展實踐應用的阻力較大，難以評估考核體系的實際效果。 未來需要引入衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和第三方機構等多方參與，共同推動績效考核由理論到實踐， 由實踐到改善再應用， 最終形成績效考核的PDCA（Plan Do Check Action）良性循環(huán)。

3.3 研究熱點分析

根據關鍵詞統(tǒng)計和樹狀圖歸納得出4 個研究熱點。第一類團為護理績效考核信息化，信息化管理可以動態(tài)反映護理人員各項績效指標軌跡、 實時作出考核評價，其智能高效的特征能夠有效調動護理人員工作積極性，應用信息技術手段對護士進行績效管理已成為公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢[8]。 第二類團是公立醫(yī)院績效薪酬分配，其中以疾病診斷相關組（disease diagnosis related group, DRG）在績效考核中的應用和職能部門的崗位管理為重點。上海瑞金醫(yī)院通過比對2015 和2016 年科室出院例數及病例組合指數（case mix indicate, CMI）等數據證實DRG 的應用能夠引導醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療資源，有效提高服務能力和工作效率[9]。 職能部門的績效改革需要打破“干多干少一個樣”的局面，上海華山醫(yī)院通過痕跡化管理提供可量化的考核指標讓績效分配個體化，對職能部門績效考核作出了有益嘗試[10]。 第三類團是臨床績效考核體系構建， 以平衡記分卡（balancedscore card, BSC）和KPI 為代表[11-12]。 臨床科室的績效考核具有差異化和多樣性特征， 多種考核方法均有涉及，從管理角度出發(fā)，關鍵需要避免盲從，做到學為我用，摸索一套符合醫(yī)院特征和臨床實際的績效考核體系。第四類團是基層醫(yī)護績效激勵探索。隨著對基層醫(yī)護群體關注逐漸提升，基層醫(yī)護的績效考核現狀和激勵辦法成為研究熱點[13]，目前基層醫(yī)護研究以現狀調查和滿意度評價為主，未來需要更多開展績效考核的實踐應用和效果反饋，形成科學的績效激勵辦法以促進基層醫(yī)療服務的高質量發(fā)展。

4 結語

本次研究以近十年國內醫(yī)院績效考核文獻為內容，從數據來源看，CNKI 數據庫的涵蓋內容有限，未來需要更加豐富的文獻數據來源。 從研究結果看，績效考核研究重點目前聚焦在大型公立醫(yī)院的臨床醫(yī)護群體，并且取得了較為豐富的研究成果，未來需要從地域上更多關注中西部地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)，從層級上加強基層醫(yī)務人員的績效考核研究，從部門上適當關注職能部門等旁系列科室的績效考核問題，從而構建多元式立體化的績效考核體系，最終推動醫(yī)療服務的高質量發(fā)展。