彭鳳蘭，鐘焱

長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410000

分子遺傳學(xué)新知識(shí)和新技術(shù)的飛速發(fā)展對(duì)人類醫(yī)學(xué)的影響越來(lái)越大，醫(yī)務(wù)工作者更加清晰地發(fā)現(xiàn)掌握醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)才能更好地理清疾病的發(fā)生發(fā)展，并進(jìn)行有效的診治。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是研究?jī)?yōu)良醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的科學(xué)，隨著生物技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技不可或缺的一部分[1]。 醫(yī)學(xué)遺傳新技術(shù)的應(yīng)用是一把“雙刃劍”，它一方面能幫助解決以往不能解決的醫(yī)學(xué)難題，另一方面也帶來(lái)了諸多社會(huì)倫理及法律問(wèn)題[2]，諸如“基因編輯嬰兒[3]”“冷凍胚胎處置權(quán)”“代孕”等。 同時(shí)信息技術(shù)特別是自媒體的飛速發(fā)展，涉及醫(yī)學(xué)倫理的案例曝光率迅速上升。 在這種新時(shí)代背景下，如何在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中深入淺出地進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育尤為重要。該文以醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)課程的醫(yī)學(xué)倫理教育為例，探討了實(shí)驗(yàn)課程中醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)元素的融入方法，以期為同行教師開(kāi)展以提升醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)倫理教育素養(yǎng)的課堂教學(xué)改革提供參考。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在課程教學(xué)中的問(wèn)題診斷

1.1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育理念不受重視

高職院校培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生主要是面向基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院等，基層醫(yī)務(wù)工作者了解和掌握醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)知識(shí)，方能對(duì)遺傳性疾病做到充分認(rèn)識(shí)，并更好地開(kāi)展基層醫(yī)療及醫(yī)藥健康宣傳工作[4]。 醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是研究人類遺傳性疾病的病因、遺傳方式、診斷、預(yù)防和治療的一門學(xué)科，是高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生必須學(xué)習(xí)和掌握的一門課程， 該課程除了傳授學(xué)生基本的遺傳學(xué)理論專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手能力的培養(yǎng)及醫(yī)學(xué)倫理思維的教育[5-6]。

通過(guò)診斷分析醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)課程的基本現(xiàn)狀，借鑒同類高職院校同類課程的設(shè)置定位和設(shè)計(jì)理念，發(fā)現(xiàn)該課程的醫(yī)學(xué)倫理教育的實(shí)踐尚處于初步發(fā)展階段；同時(shí)，目前大多專業(yè)課程的功能定位和設(shè)置理念中從未體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的目標(biāo)成分，而部分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理教育理念的課程，其定位仍大多集中在理論和頂層設(shè)計(jì)層面，如何具體地將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的理念貫穿在教學(xué)設(shè)計(jì)和實(shí)施的全過(guò)程缺少成功的應(yīng)用案例，而這也是當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的一大難點(diǎn)。 另一方面，雖然“課程思政”的教學(xué)改革在全國(guó)各大院校正如火如荼地進(jìn)行，但該課程內(nèi)容的設(shè)計(jì)與醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德等知識(shí)的滲透融合仍處于初步探索階段[7-9]，仍缺乏有效經(jīng)驗(yàn)。

1.2 教學(xué)難度大

增強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的效果，單靠醫(yī)學(xué)倫理課程的教學(xué)遠(yuǎn)不夠；另一方面，高職院校軟硬件水平不高，學(xué)生層次不齊， 也使得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)難度進(jìn)一步升級(jí)，國(guó)家職教的“寬口徑”招生政策使得偏理科的專業(yè)也可招收文科畢業(yè)生或中職畢業(yè)生，該校近三年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生文科生比例接近40%，這給以理科思維為主和需要生物學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)；另一方面大多高職院校存在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)平臺(tái)及相關(guān)硬件條件差、醫(yī)學(xué)科研水平層次較低、教學(xué)課時(shí)數(shù)量緊張等問(wèn)題，教師如何利用簡(jiǎn)單的軟硬件條件和有限的實(shí)驗(yàn)課時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)選擇，并在教學(xué)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理教育的滲透，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)效果，引導(dǎo)學(xué)生在未來(lái)的工作崗位及科研工作中注意醫(yī)學(xué)倫理及其道德規(guī)范，進(jìn)行醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的深度改革值得探討。

2 課程教學(xué)的改革

2.1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容的選擇與設(shè)置

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課程理論內(nèi)容涉及面廣，專業(yè)知識(shí)跨度大，綜合了細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等知識(shí)[10]，其實(shí)驗(yàn)課程的整體設(shè)計(jì)及定位不僅要讓學(xué)生掌握基本的醫(yī)學(xué)遺傳理論知識(shí)、 遺傳病發(fā)生的機(jī)制和遺傳方式，也應(yīng)注重醫(yī)學(xué)倫理、 醫(yī)學(xué)法律法規(guī)等知識(shí)的滲透融合，促進(jìn)其形成良好的職業(yè)道德。

實(shí)驗(yàn)課是驗(yàn)證理論知識(shí)掌握程度和實(shí)踐應(yīng)用最直接、最有效的方法，實(shí)驗(yàn)課具有實(shí)驗(yàn)內(nèi)容生動(dòng)、趣味性及靈活性強(qiáng)等特點(diǎn)，根據(jù)高職學(xué)校及學(xué)生特點(diǎn)優(yōu)選實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容并滲透融合醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)，更加容易被學(xué)生理解掌握并印象深刻。根據(jù)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的人才培養(yǎng)目標(biāo)、學(xué)生特點(diǎn)、學(xué)校現(xiàn)實(shí)條件以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的性質(zhì)等，該課程的實(shí)驗(yàn)課選擇染色體核型分析、系譜分析、唐篩查3 個(gè)實(shí)驗(yàn)，在內(nèi)容選擇和教學(xué)設(shè)計(jì)中均注重遺傳學(xué)理論、 實(shí)驗(yàn)技能及醫(yī)學(xué)倫理等知識(shí)的交叉融合，見(jiàn)表1。

表1 高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)課程設(shè)計(jì)

2.2 教學(xué)設(shè)計(jì)及實(shí)施

2.2.1 染色體核型分析實(shí)驗(yàn) 該實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備了一張放大的染色體顯微鏡像圖，通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生從染色體大小、形態(tài)、特殊特征等方面進(jìn)行辨別，對(duì)染色進(jìn)行分析分組及核型分析。 此實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)生對(duì)人類23 對(duì)染色體基本形態(tài)結(jié)構(gòu)的理解和記憶， 了解常見(jiàn)的染色體疾病及核型。該實(shí)驗(yàn)課程對(duì)應(yīng)拓展新型醫(yī)學(xué)遺傳技術(shù)及相應(yīng)的倫理問(wèn)題，如精準(zhǔn)醫(yī)療的飛速發(fā)展，在疾病的診治過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行基因檢測(cè)逐步變成常規(guī)檢測(cè)，基因檢測(cè)引發(fā)的個(gè)體、家庭和社會(huì)層面的隱私問(wèn)題日益凸顯[11-14]。舉例大受人們歡迎的腫瘤基因風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)檢查，以乳腺癌篩查的基因檢測(cè)為例，乳腺癌有家族遺傳性，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)跟基因突變的相關(guān)性達(dá)80%，基因檢測(cè)在一定程度上可預(yù)測(cè)乳腺癌的預(yù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此而進(jìn)行預(yù)防性乳腺切除術(shù)的人不斷增多。 實(shí)際上， 許多疾病的發(fā)生發(fā)展受環(huán)境、基因、時(shí)間等多重因素的影響，而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)這些已查明的致病基因和預(yù)期致病基因，臨床上可能仍無(wú)有效的干預(yù)或治療方法，在這種情況下，給接受檢測(cè)者反饋或披露信息，除了引起焦慮和絕望感，可能沒(méi)有意義，違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的受益原則，也會(huì)浪費(fèi)國(guó)家寶貴的醫(yī)療資源。

實(shí)驗(yàn)最后將學(xué)生實(shí)驗(yàn)獲得核型分析報(bào)告與臨床染色體核型檢查報(bào)告比對(duì)，清晰地指引其了解遺傳學(xué)檢查及其結(jié)果報(bào)告中保密及受益原則。在臨床核型分析的檢測(cè)報(bào)告中，胎兒核型分析的報(bào)告內(nèi)容中性別部分遵循保密原則，染色體照片不宜過(guò)大過(guò)清晰，以防他人通過(guò)照片進(jìn)行如性別鑒定等違反職業(yè)道德、社會(huì)規(guī)范及法律制度的行為，檢測(cè)結(jié)果無(wú)論正常與否都不能顯示性別描述(即性染色體隱藏，用XN 表示)，成人的核型檢測(cè)報(bào)告則無(wú)需對(duì)性別描述進(jìn)行保密。關(guān)于核型檢測(cè)結(jié)果的解釋則應(yīng)明確標(biāo)識(shí)，充分保障受檢測(cè)者的受益權(quán)。

2.2.2 系譜分析實(shí)驗(yàn) 系譜分析實(shí)驗(yàn)以單基因遺傳病為例， 一類題型以文字信息描述患病個(gè)體及家族成員情況，學(xué)生根據(jù)題目描述，按照“兩性一年兩關(guān)系”(即性別、性狀表現(xiàn)、年齡、親子關(guān)系、代數(shù)關(guān)系)的原則繪制系譜圖；另一類題以不同系譜圖直接展示，考核學(xué)生對(duì)系譜圖組成部分及邏輯關(guān)系、系譜符號(hào)、家系成員關(guān)系分析等的理解和應(yīng)用，使得學(xué)生能進(jìn)一步實(shí)踐性地應(yīng)用系譜判斷相應(yīng)遺傳病的顯隱性、概率計(jì)算、基因型及表現(xiàn)型邏輯推導(dǎo)等，了解常見(jiàn)遺傳病的臨床表現(xiàn)、遺傳方式及特點(diǎn)。

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的研究對(duì)象是人類遺傳性疾病，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行遺傳學(xué)服務(wù)的內(nèi)容超出了醫(yī)生和患者的關(guān)系，不僅僅涉及患者本人，更涉及到其家屬及相關(guān)人員[15]，遺傳學(xué)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作面臨專業(yè)、倫理和道德的三重挑戰(zhàn)[16]。醫(yī)務(wù)人員的工作應(yīng)時(shí)刻遵守以患者的最大利益為出發(fā)點(diǎn)，尊重患者的自主權(quán)和隱私權(quán)，但遵守患者要求的同時(shí)也不得損害醫(yī)務(wù)工作者的道德和職業(yè)操守。在此實(shí)驗(yàn)課程中，從基本步驟、具體要求、注意事項(xiàng)等方面介紹醫(yī)學(xué)遺傳咨詢，并從中指出遺傳咨詢中的醫(yī)學(xué)倫理道德問(wèn)題[17-18]，提醒學(xué)生注意遺傳咨詢中應(yīng)尊重患者人格、患者個(gè)人和家庭成員的隱私、遺傳信息的完全告知、保密和適當(dāng)公開(kāi)、非指令性咨詢的原則[19]。 如二代基因測(cè)序技術(shù)支持下的遺傳學(xué)咨詢，咨詢?nèi)藛T應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果聚焦于目標(biāo)疾病的診斷，并結(jié)合多學(xué)科知識(shí)給患者提供詳實(shí)的咨詢建議，針對(duì)不明意義的、目標(biāo)疾病基因外的遺傳學(xué)信息等非指令性咨詢必須謹(jǐn)慎，避免過(guò)度解讀[20]。

2.2.3 唐氏綜合征篩查 采用學(xué)院遺傳教研室收集的唐氏綜合征篩查血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，解讀血清學(xué)檢測(cè)各個(gè)指標(biāo)的意義，分析引發(fā)唐氏綜合征的主要因素，解析唐氏篩查等產(chǎn)前診斷的重要性及意義，從遺傳學(xué)角度培養(yǎng)學(xué)生分析解決優(yōu)生問(wèn)題的能力，增強(qiáng)優(yōu)生觀念，做好基層優(yōu)生宣傳。新的高通量測(cè)序技術(shù)在提升醫(yī)療檢測(cè)精確度和降低醫(yī)療成本的同時(shí)，也帶來(lái)了一系列的法律及醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題[21-22]。

在該實(shí)驗(yàn)課中拓展診斷胎兒唐氏綜合征等染色體異常的無(wú)創(chuàng)DNA 檢測(cè)及其涉及的法律及醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題。 無(wú)創(chuàng)DNA 檢測(cè)早已市場(chǎng)化，這種興起的、可自行選擇的檢測(cè)一定程度上給患者提供了方便，但由此引發(fā)了有關(guān)第三方(如雇主、保險(xiǎn)公司、外國(guó)企業(yè)等)掌握患者基因信息帶來(lái)的遺傳基因資源隱私保護(hù)等問(wèn)題，同時(shí)還可能涉及性別信息泄露問(wèn)題而引起性別歧視的選擇性流產(chǎn)等違法行為。 對(duì)于醫(yī)學(xué)發(fā)展來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的科學(xué)家迫切需要基因信息的共享來(lái)攻克探索人類疾病，但對(duì)全基因組進(jìn)行測(cè)序， 不僅測(cè)定特定的疾病基因序列，經(jīng)此獲得的大量遺傳信息的檢測(cè)結(jié)果不僅涉及個(gè)體層面，更涉及群里層面的基因隱私問(wèn)題，大規(guī)模的群里遺傳信息數(shù)據(jù)泄露更涉及國(guó)家安全問(wèn)題[23]。

2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2.3.1 評(píng)價(jià)體系 為了進(jìn)一步落實(shí)教育部有關(guān)建立職業(yè)院校教學(xué)工作診斷與改進(jìn)制度的要求，提高課程的診斷改革水平和教學(xué)質(zhì)量， 學(xué)院建立了督導(dǎo)專家組抽評(píng)、同行教師互評(píng)、學(xué)生反饋評(píng)教的三級(jí)評(píng)價(jià)體系，見(jiàn)表2。 通過(guò)三級(jí)評(píng)價(jià)，多方面反映任課老師的授課情況，有助于及時(shí)調(diào)整教學(xué)。

表2 課程教學(xué)質(zhì)量的三級(jí)評(píng)價(jià)體系

2.3.2 教學(xué)改革的教師評(píng)價(jià) 為了更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育在該課程教學(xué)中的滲透融合，該課程除了由督導(dǎo)專家和同行教師通過(guò)聽(tīng)課，從教師的教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)教法等方面對(duì)該課程的整體教學(xué)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)外，一方面，該教研室成員還通過(guò)集體備課完善課程教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)；另一方面，要求任課教師就理論及實(shí)踐教學(xué)目標(biāo)和倫理學(xué)教育教學(xué)目標(biāo)完成情況、教學(xué)內(nèi)容與倫理學(xué)知識(shí)的融合程度、教學(xué)技能與教學(xué)效果提升情況進(jìn)行自評(píng)，見(jiàn)表3。 診斷和完善任課教師此實(shí)驗(yàn)教學(xué)中存在的問(wèn)題，但教師自評(píng)存在一定的主觀性，容易受教師本身對(duì)研究對(duì)象期望值的影響；最后，通過(guò)邀請(qǐng)講授該課程的任課老師集中對(duì)3 次實(shí)驗(yàn)課進(jìn)行互聽(tīng)課，就目標(biāo)任務(wù)、內(nèi)容融合、課堂氛圍、講授效果4 個(gè)方面互評(píng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育教學(xué)知識(shí)的結(jié)合度，該評(píng)價(jià)過(guò)程能充分體現(xiàn)該課程改革的具體教學(xué)過(guò)程，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在之處，具有客觀性。

表3 教師課堂教學(xué)改革自評(píng)表

2.3.3 教學(xué)改革的學(xué)生評(píng)價(jià) 在實(shí)驗(yàn)課程結(jié)束時(shí)， 該教研室從學(xué)生層面對(duì)該實(shí)驗(yàn)課程的教學(xué)進(jìn)行了反饋評(píng)價(jià)，以兩個(gè)實(shí)驗(yàn)班級(jí)(112 名)和兩個(gè)對(duì)照班級(jí)(113 名)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示該課程實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)和內(nèi)容設(shè)置在實(shí)驗(yàn)班中的滿意度(94.64%，93.75%)明顯高于對(duì)照班級(jí)(84.07%，81.42%)，課程的教學(xué)改革能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果良好。同時(shí)，利用該校的超星學(xué)習(xí)通泛雅網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，每次實(shí)驗(yàn)課程后在學(xué)習(xí)通上發(fā)表相關(guān)主題討論，例如是否在實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步理解了相關(guān)的理論知識(shí)，你覺(jué)得對(duì)你以后的行醫(yī)工作有什么幫助？ 通過(guò)學(xué)生的心得體會(huì)分析學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)倫理教育的認(rèn)同性。

3 小結(jié)

高校的課程教學(xué)改革是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，在全面推進(jìn)和深化“課程思政”建設(shè)的大背景下，應(yīng)充分挖掘?qū)I(yè)課程中蘊(yùn)含的隱性教學(xué)資源，通過(guò)課堂教學(xué)的橋梁作用，發(fā)揮專業(yè)課程的協(xié)同育人功能，促進(jìn)學(xué)生全面素質(zhì)的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)三全育人。該課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)的診斷改革，內(nèi)容上注重了醫(yī)學(xué)倫理、科研誠(chéng)信等隱性育人元素的滲透融合，增加了課堂教育的趣味性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性。通過(guò)近3 年的教師自評(píng)、同行互評(píng)，結(jié)合學(xué)生的反饋評(píng)價(jià)和督導(dǎo)專家的總體教學(xué)評(píng)價(jià)，適應(yīng)了高職臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案的需求，也贏得了學(xué)生們對(duì)此門課程的肯定。