萬 芬 易 琴 張 玲

維持性血液透析是終末期腎病主要治療方式，通過清除血液中多余代謝廢物、水分，維持機體的酸堿平衡，可有效延長患者生存期。自體動靜脈內瘺(AVF)為血液透析主要血管通路，相較于其他血管通路，該通路具有壽命長、對生活影響小、并發(fā)癥少、使用壽命長等特點，利于維持透析過程中血流通暢，以確保血液透析順利進行，是保證血液透析療效的關鍵[1，2]。但血液透析期間受多因素影響，且患者存在高血壓病、高血脂癥等多種并發(fā)癥，血管壁會變硬、纖維化等，血流減慢、血液黏度增加，導致內瘺狹窄或血栓形成等，影響血液透析質量，容易縮短內瘺使用壽命。因此，妥善保護血管通路，正確使用并保護內瘺，以減少并發(fā)癥，最大限度延長動靜脈內瘺使用壽命，保障血液透析順利開展尤為重要。常規(guī)西醫(yī)護理措施相對有限，多為按流程操作，缺乏一定針對性，使得自體AVF保護效果欠佳。中醫(yī)護理技術則具有簡、便、廉、驗等特點，可依據患者病情特點，予以中藥外敷、艾灸等特色護理技術，有助于活血行氣、疏通經絡，防治多種疾病，極大滿足了患者需求，具有廣泛的應用前景[3]。鑒于此，本研究選取2018年12月—2020年12月九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的自體AVF維持性血液透析患者82例，通過隨機分組研究，旨在探討中醫(yī)特色護理技術對不良事件發(fā)生的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月—2020年12月九江市中醫(yī)醫(yī)院收治的自體AVF維持性血液透析患者82例，按隨機數字表法分為2組，各41例。研究經醫(yī)學倫理委員會批準。對照組中男25例，女16例；年齡42～69歲，平均年齡(57.89±4.32)歲；原發(fā)?。?7例腎小球腎炎，12例高血壓腎病，9例糖尿病腎病，3例多囊腎。觀察組中男27例，女14例；年齡43～70歲，平均年齡(57.93±4.36)歲；原發(fā)病：18例腎小球腎炎，13例高血壓腎病，8例糖尿病腎病，2例多囊腎。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準納入標準：均需行維持性血液透析治療；自體AVF成形術均為橈動脈-頭靜脈吻合術；精神狀態(tài)良好；患者及家屬知情同意。排除標準：使用人工血管者；AVF術肢曾行其他手術；血管條件不良者；BMI高于30 kg/m2者。

1.3 方法對照組予以常規(guī)護理干預。術前常規(guī)評估血管情況，指導患者保護需造瘺側肢體，且需每日做手握橡皮球等運動，促進肢體血液循環(huán)；術后協助患者抬高術側肢體，避免受壓、屈曲等，并于術后1周指導進行AVF功能鍛煉，如握拳運動、捏橡皮球等；做好心理疏導、注意事項指導等基礎護理。觀察組加用中醫(yī)特色護理技術干預。術后1周開始干預，中藥貼敷：選取川芎15 g，葛根15 g，紅花10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，細辛5 g。上述藥材研磨成粉后與飴糖調配，均勻涂抹于棉紙上，距離瘺口近心端2 cm處沿靜脈血管走向貼敷，并妥善固定，每次貼敷4 h，1次/d；艾灸：選取溫和灸，將艾條點燃后對準中藥貼敷處刺激，以患者感覺溫熱為宜，每次灸10～15 min，1次/d。2組均干預至術后4周。

1.4 觀察指標①瘺口血管內徑及流量：術后1周及術后4周，采用多普勒超聲檢測2組患者瘺口血管內徑及流量。②AVF不良事件發(fā)生率：隨訪3個月，記錄2組內瘺狹窄、血栓形成、腫脹等發(fā)生情況。③護理滿意度：出院時，發(fā)放患者，滿意度量表(CSQ-8)評價2組護理滿意度，總分32分，分為非常滿意(24分以上)、滿意(17～24分)、一般(9～16分)、不滿意(≤8分)。滿意度=(滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 瘺口血管內徑及流量觀察組術后4周瘺口血管內徑大于對照組，流量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者瘺口血管內徑及流量對比 (例,

2.2 AVF不良事件發(fā)生率觀察組AVF不良事件總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者AVF不良事件發(fā)生率對比 (例，%)

2.3 護理滿意度觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者護理滿意度對比 (例，%)

3 討論

血液透析為終末期腎病常用替代療法，但血液透析效果受血管通路影響較大，高質量的血管通路是保障維持性血液透析順利進行的關鍵[4，5]。自體AVF為目前首選血管通路，將鄰近動靜脈吻合建立體內動靜脈間直通管路，能增大淺表靜脈血流量達到治療所需，并減少穿刺損傷[6，7]。但臨床發(fā)現，自體AVF使用過程中容易出現血管狹窄、血栓形成等，引起內瘺功能障礙。引起動靜脈內瘺功能障礙包括疾病相關因素、醫(yī)療護理因素等，血液透析患者受病情影響，機體血液運行緩慢，容易發(fā)生血小板聚集，致使血液黏稠，血液處于高凝狀態(tài)，引起血栓，導致內瘺失功；自體AVF使用如多次穿刺則容易損傷內瘺血管壁，增加血栓形成風險。此外，自體AVF使用過早，操作過程中也會是血管壁受損，影響凝血系統(tǒng)，導致血栓形成，縮短內瘺使用壽命。減少內瘺狹窄、血栓形成等不良事件，是自體AVF護理工作的重要部分。

常規(guī)自體AV不良事件的預防措施如患側運動、健康教育等基礎護理，雖有一定效果，但難以針對性的改善局部血流，見效較慢，部分患者仍會出現內瘺狹窄、血栓形成等，影響血液透析的開展，降低透析質量。

慢性腎衰竭患者本身即存在本虛標實的病理狀態(tài)，而本虛為腎脾氣血，后期則可引起氣血陰陽俱傷，標實則為瘀血、濁毒；在此病理基礎上，考慮自體AVF病機在于氣虛血瘀，濁毒內阻，或為氣血虧虛，血脈失養(yǎng)；氣虛則無力推動血液運行，血運無力，瘀滯不行，故瘀血阻絡。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組術后4周瘺口血管內徑大，流量、護理滿意度高，AVF不良事件發(fā)生率低，提示中醫(yī)特色護理技術在自體AVF維持性血液透析中應用效果確切，可改善瘺口血管內徑及流量，減少AVF不良事件發(fā)生，增強護理滿意度。中藥貼敷為中醫(yī)特色外治之法，是在中醫(yī)理論指導下，將中藥外敷到體表，藥物經皮滲透至深處組織，發(fā)揮調和氣血、扶正祛等作用。本研究所用方劑中川芎能活血行氣、祛風止痛；葛根能生發(fā)清陽之氣、解諸藥溫燥之性；紅花能活血化瘀、通經；桃仁能活血祛瘀；桂枝能溫經通陽；細辛能散寒鎮(zhèn)痛。諸藥合用共奏活血化瘀、通經活絡之效，貼敷于瘺口近心端后，可加快藥物經皮滲透，改善局部血液循環(huán)，瘀去而絡通，筋肉得以充養(yǎng)，進而降低血栓形成、瘺口狹窄等風險[8]。中藥外敷局部，中藥藥效作用于動靜脈內瘺血腫處部分，能夠改善血液循環(huán)，增加局部血流，擴張毛細血管，加快炎癥消退與吸收，從而促進組織修復與再生，有效預防血栓的形成。艾灸亦為中醫(yī)特色護理技術，以艾絨以原料，點燃后放在相應的病變部位或腧穴處進行熏熨于燒灼，通過艾絨的藥性與溫熱刺激的雙重作用，達到活血化瘀的作用。艾灸過程中，借助點燃艾條產生的熱刺激人體特定部位，可激發(fā)經氣活動來糾正生理功能紊亂，達到防病治病之效[9，10]。

本研究在貼敷后于貼敷部位進行溫和灸，一方面熱刺激可起到溫經通絡、活血行氣之效，加快局部血液循環(huán)，減少炎性物質生成；另一方面可促進貼敷藥物藥效滲透，進一步增強活血祛瘀之效，以減少內瘺狹窄、血栓形成等，更好保護自體AVF，為后續(xù)血液透析創(chuàng)造良好條件。另有研究顯示，艾灸能通過抗血小板聚集來減少血栓形成。中醫(yī)護理在改善自體AVF成熟，減少內瘺失功等方面效果顯著，但也有不足之處，中藥貼敷、艾灸中醫(yī)特色護理技術無統(tǒng)一定義與操作標準規(guī)范，加之探討中醫(yī)作用機制的文獻不多，且多為聯合運用，難以更好地論證中醫(yī)護理技術的確切作用機制；同時中醫(yī)護理技術多通過癥狀改善、物理檢查等手段來評價干預效果，卻缺乏統(tǒng)一效果評價標準，并且尚未檢索到從血管病理上觀察中醫(yī)藥在動靜脈內瘺的干預作用。此外，本研究的樣本量較少，且觀察時間短、觀察指標較少，研究結果可能存在偏倚，后續(xù)的研究中需通過增加樣本量、延長觀察時間、增加觀察指標，來進一步論證本研究的觀點。鑒于血液透析多為門診患者，而隨著中醫(yī)護理門診的發(fā)展，醫(yī)院可單獨設立透析患者的中醫(yī)護理門診，使得中醫(yī)護理技術能在此類患者得到持續(xù)的應用。

綜上所述，中醫(yī)特色護理技術可增加患者自體AVF瘺口血管內徑及血流量，降低AVF不良事件發(fā)生率，改善患者護理滿意度。