陳亭,張勝男,于龍剛,許貞菊,姜彥

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266003)

食管異物是耳鼻咽喉科常見的急癥之一，可發(fā)生于各個(gè)年齡段。由于近幾年各類電子玩具產(chǎn)品的興起，以及紐扣電池本身具有閃閃發(fā)亮的色澤和類似糖果的形狀，導(dǎo)致近幾年紐扣電池的食管異物病兒越來越多。據(jù)報(bào)道，攝入紐扣電池風(fēng)險(xiǎn)最高的是6歲以下兒童，而這一人群中約12.6%的病兒發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。由于紐扣電池中含有腐蝕性物質(zhì)，容易導(dǎo)致食管穿孔，進(jìn)而引起縱隔膿腫、食管瘺、大出血，甚至危及病兒生命，因此紐扣電池導(dǎo)致的病兒食管異物急癥應(yīng)該引起我們的足夠重視。本文對我科診治的11例紐扣電池導(dǎo)致食管異物病兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)該類食管異物的處理技巧，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017—2020年，我科共收治因誤吞紐扣電池導(dǎo)致的食管異物病兒11例，其中男9例，女2例；年齡為10個(gè)月～4歲，平均年齡為1.6歲。異物嵌頓時(shí)間為2 h～6個(gè)月。所有病兒均經(jīng)正側(cè)位胸部X線平片檢查和手術(shù)治療確診為紐扣電池導(dǎo)致的食管異物。

1.2 治療方法

本文10例病兒經(jīng)全身麻醉下硬管食管鏡取出異物，1例病兒經(jīng)全身麻醉下頸側(cè)入路切開食管取出異物，術(shù)中均仔細(xì)觀察病兒食管黏膜的損傷情況，并以大量滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面，術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況以及病兒食管黏膜損傷程度決定是否給予胃腸減壓及鼻飼飲食。

1.3 治療效果

本文11例病兒經(jīng)積極治療后均痊愈，其中6例病兒胃腸減壓及鼻飼飲食適當(dāng)天數(shù)后拔管；1例病兒空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)治療21 d后行上消化道X線造影檢查，未見對比劑外漏征象；1例病兒胃腸減壓2 d后行鼻飼流質(zhì)飲食70 d拔管；其余3例病兒給予流質(zhì)飲食2 d后囑半流質(zhì)飲食2周。出院后電話隨訪至今，11例病兒均未再出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 典型病例

例1，男，2歲。因誤吞紐扣電池后吞咽困難半年入院。病兒誤吞紐扣電池后出現(xiàn)吞咽困難半年，喘息半月，加重2 d。胸部X線平片示上縱隔近頸部金屬密度影，上段氣管受壓右移(圖1A)。行全身麻醉下食管鏡探查提示食管狹窄且電池與周圍組織粘連較重，無法經(jīng)硬管食管鏡取出異物，遂行全身麻醉下頸側(cè)入路食管切開探查異物取出術(shù)。術(shù)中可見胸骨上窩質(zhì)硬團(tuán)塊，直徑2.0 cm，在甲狀腺外側(cè)切開頸段食管，見異物周圍有較多肉芽組織，并有膿液流出，以滅菌注射用水沖洗后見食管后壁前方圓形質(zhì)硬紐扣電池，直徑約1.7 cm(圖1B)，取出電池后見下方食管狹窄，黏膜少許發(fā)黑。因異物嵌頓下方食管狹窄，胃管經(jīng)鼻置入后，無法進(jìn)入食管近胃端，遂改小兒外科胃造瘺，經(jīng)造瘺口內(nèi)鏡下逆行進(jìn)入食管，并從食管上段開口處穿出，后經(jīng)右側(cè)鼻孔置入鼻腸管，經(jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引至胃腔內(nèi)，將鼻腸管送至空腸近端約80 cm，觀察遠(yuǎn)端空腸蠕動(dòng)可。病兒異物部位解剖結(jié)構(gòu)變形，引起氣管受壓，術(shù)后給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸以及抗感染、抑酸等對癥支持治療。病兒胃腸減壓2 d后行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。病兒術(shù)后出現(xiàn)肺部炎癥，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。隨訪1年半，病兒未出現(xiàn)氣管食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

例2，男，10個(gè)月。因誤吞紐扣電池后嘔吐7 d入院。病兒7 d前誤吞電池后出現(xiàn)嘔吐，伴咳嗽、咳痰。胸部CT檢查見食管內(nèi)高密度影，考慮食管異物。行全身麻醉下食管鏡探查+異物取出術(shù)，術(shù)中見食管入口下方有一圓形金屬異物(圖1C)，直徑約2 cm，食管前壁黏膜腫脹明顯，部分壞死，食管內(nèi)有氣泡溢出。用異物鉗取出異物，為紐扣電池，創(chuàng)面少許滲血，用滅菌注射用水棉球小心擦拭食管內(nèi)壞死物。術(shù)后胃腸減壓1 d后行鼻飼流質(zhì)飲食。術(shù)后行食管X線造影檢查提示病兒氣管食管瘺可能性較大(圖1D)。給予病兒抗感染、糖皮質(zhì)激素霧化吸入等治療。術(shù)后20 d病兒感染控制可，繼續(xù)鼻飼流質(zhì)飲食，建議出院后兒外科進(jìn)一步就診。出院后隨訪，病兒氣管食管瘺處恢復(fù)較好，進(jìn)一步檢查示不需要行后續(xù)修補(bǔ)治療。病兒鼻飼流質(zhì)飲食70 d，未再出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

A：例1病兒術(shù)前胸部X線平片示上縱隔近頸部金屬密度影，上段氣管受壓右移；B：例1病兒術(shù)中所見食管內(nèi)紐扣電池；C：例2病兒取出的紐扣電池；D：例2病兒術(shù)后食管X線造影示氣管食管瘺。

3 討 論

食管異物是兒科及耳鼻咽喉科常見急癥，特別是2歲以下兒童處于口腔敏感期，易于發(fā)生誤嗆誤咽的情況[2]。多數(shù)惰性食管異物可以經(jīng)腸道自然排出，但紐扣電池為扁平圓形，容易吞咽造成異物嵌頓于食管，尤其是直徑超過20 mm的紐扣電池更容易嵌頓在食管內(nèi)，導(dǎo)致不同程度的食管病變[3]。目前市場上常見的紐扣電池多為化學(xué)電池，除鋰電池外，其他電池都屬于堿性電池，電解液為氫氧化鉀或氫氧化鈉，屬強(qiáng)堿性、帶電，腐蝕性極強(qiáng)。兒童通常會(huì)因?yàn)楹闷嫘膶?dǎo)致誤吞紐扣電池，電池誤吞入食管后食管內(nèi)分泌物會(huì)使電池短路產(chǎn)生電流，導(dǎo)致發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，灼傷和腐蝕食管及周圍臟器。電池在病兒食管內(nèi)存留時(shí)間越長，導(dǎo)致病兒發(fā)生食管狹窄及穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，因此盡早取出電池異物尤為必要。

LITOVITZ等[4-5]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，紐扣電池在1 h內(nèi)將對食管黏膜造成燙傷，如超過4 h，將導(dǎo)致食管黏膜層嚴(yán)重壞死。但RABOEI等[6]報(bào)道1例18個(gè)月大病兒誤吞紐扣電池29 d，取出后僅發(fā)現(xiàn)食管黏膜灼傷，并未導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外一些實(shí)驗(yàn)表明，紐扣電池對食管損傷的程度與紐扣電池大小、在食管內(nèi)停留時(shí)間及電池帶電電壓呈正相關(guān)[5-7]。張海港等[8]認(rèn)為，電池內(nèi)容物泄漏導(dǎo)致食管腐蝕性損傷是食管局部并發(fā)癥發(fā)生的主要機(jī)制。本文中1例病兒誤吞紐扣電池長達(dá)半年，導(dǎo)致異物嵌頓下方食管狹窄，但術(shù)后隨訪至今未出現(xiàn)食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)合病兒家屬病史敘述，作者認(rèn)為這可能與誤吞電池帶電電壓較低有關(guān)，電壓較低導(dǎo)致紐扣電池負(fù)極釋放出的氫氧化物較少，從而對接觸的食管黏膜損傷較輕。

JATANA等[9]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，誤吞入紐扣電池后最重要的緩解策略是中和紐扣電池造成的堿性組織環(huán)境。如懷疑病兒誤吞紐扣電池可以讓病兒至少每5 min喝一口檸檬汁、橙汁或其他類似的弱酸性飲料，可能會(huì)在一定程度上減輕食管損傷。多數(shù)紐扣電池食管異物病兒嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是漸進(jìn)性的，可能發(fā)生在異物取出后的幾天或幾周，因此異物取出后術(shù)區(qū)黏膜的沖洗也尤為重要，使用2.5 g/L的乙酸沖洗術(shù)區(qū)組織可以降低食管黏膜因電池負(fù)極釋放氫氧化物導(dǎo)致的高pH值[9]。陳敏等[10]認(rèn)為，食管內(nèi)注射用水反復(fù)沖洗優(yōu)于生理鹽水的沖洗，注射用水的反復(fù)沖洗可清潔創(chuàng)面，并可減輕化學(xué)損傷。如發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)黏膜出現(xiàn)焦痂樣改變，應(yīng)術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染。為減少胃內(nèi)容物反流，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，可根據(jù)臨床指征安排術(shù)后胃腸減壓時(shí)間，術(shù)后需常規(guī)留置鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)，嚴(yán)重者應(yīng)禁飲食。鼻胃管或鼻空腸管拔除時(shí)間應(yīng)依據(jù)病兒臨床癥狀、引流物的性質(zhì)以及術(shù)后復(fù)查情況進(jìn)行調(diào)整[11-12]。盧華君等[11]建議術(shù)后1周復(fù)查電子胃鏡。張海港等[8]主張術(shù)后1周復(fù)查頸胸部CT，由于CT可以早期發(fā)現(xiàn)食管穿孔和氣管食管瘺，操作相對簡單，而且可以避免胃鏡帶來的并發(fā)癥。當(dāng)頸部、胸部CT發(fā)現(xiàn)外緣模糊不清、內(nèi)壁不光滑的厚壁軟組織團(tuán)塊，以及血管、氣管、食管受壓變形移位時(shí)，就要考慮食管穿孔的可能性[13]。

總之，對于紐扣電池導(dǎo)致的兒童食管異物應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的診斷及治療。為減少紐扣電池異物導(dǎo)致病兒食管并發(fā)癥的發(fā)生，作者總結(jié)了需要注意的幾個(gè)方面：①鑒別診斷紐扣電池類的食管異物，紐扣電池在頸胸部正位X線平片中可見明顯的“雙邊”征[12-14]；②病兒診斷為紐扣電池食管異物后，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，減輕紐扣電池導(dǎo)致的食管損傷；③如果可疑或者明確目擊病兒誤吞紐扣電池，可以讓病兒飲用檸檬汁、橙汁或其他類似的弱酸性飲料，以在一定程度上減輕食管損傷；④紐扣電池屬于強(qiáng)堿性物質(zhì)，因此術(shù)中應(yīng)使用滅菌注射用水或者2.5 g/L乙酸進(jìn)行術(shù)區(qū)創(chuàng)面的沖洗，為避免電池中含有的堿性物質(zhì)殘留，可使用滅菌石蕊試紙對損傷黏膜周圍進(jìn)行pH值檢測，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]；⑤術(shù)后根據(jù)食管黏膜損傷情況決定是否給予鼻飼流質(zhì)飲食，必要時(shí)可行消化道碘油造影檢查觀察病兒有無消化道穿孔。