馬維娟,馮秋霞,楊忠思

(青島市中心血站,山東 青島 266021)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全球20多億人曾接觸過(guò)乙型肝炎病毒(HBV)，其中2.57億人為慢性HBV感染者，每年約有78萬(wàn)人因HBV相關(guān)疾病而死亡[1-2]。我國(guó)人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率為5%～6%，輸血傳播是主要傳播途徑之一[3]。在開(kāi)展核酸檢測(cè)(NAT)后發(fā)現(xiàn)，輸血傳播HBV的殘余風(fēng)險(xiǎn)明顯高于丙型肝炎病毒(HCV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)，其傳播風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于血清轉(zhuǎn)換前的窗口期、變異病毒株和隱匿性HBV感染(OBI)等3個(gè)方面[4-6]。 OBI成為輸血界研究的熱點(diǎn)話題，隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì) OBI 的認(rèn)識(shí)也日趨完善[7]。本文就OBI定義、OBI在獻(xiàn)血人群中的流行狀況和輸血傳播HBV的預(yù)防等方面進(jìn)行綜述。

1 OBI的概念及分類

早在20世紀(jì)70年代，首次報(bào)道了1例乙肝核心抗體(HBcAb)陽(yáng)性、HBsAg陰性的獻(xiàn)血者，受血者在輸入其血制品后感染了HBV，稱為“隱匿性”或“沉默性”HBV感染[8]。2008年，在意大利舉辦的國(guó)際研討會(huì)上，將OBI定義為：應(yīng)用現(xiàn)代試劑檢測(cè)血清HBsAg呈陰性，肝臟中HBV DNA呈陽(yáng)性，不論血清中HBV DNA檢測(cè)是否呈陽(yáng)性。根據(jù)OBI的定義，肝臟內(nèi)HBV DNA表達(dá)是最準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，大多數(shù)OBI病人肝內(nèi)存在HBV DNA。但通常情況下，由于肝活組織較難獲取，且其采集、冰凍、檢測(cè)各環(huán)節(jié)對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響較大，故目前人們通常將OBI定義為血清(漿)中可以檢出HBV DNA而HBsAg 陰性的個(gè)體[9]。RAIMONDO等[10]在對(duì)OBI進(jìn)行生物學(xué)研究時(shí)將其定義為：受感染個(gè)體血液中檢測(cè)不出HBsAg或抗HBsAg抗體(HBsAb)，肝臟中存在共價(jià)閉合環(huán)狀DNA (cccDNA)或血液中可檢測(cè)出HBV DNA。目前根據(jù)血清學(xué)特點(diǎn)，OBI可以被分為兩大類：即血清學(xué)陽(yáng)性O(shè)BI，指血清中HBcAb呈陽(yáng)性和(或)HBsAb陽(yáng)性；血清學(xué)陰性O(shè)BI，指血清中HBcAb和HBsAb均呈陰性；兩類病人肝內(nèi)HBV DNA均呈陽(yáng)性，而血清HBV DNA陽(yáng)性或陰性[10]。

2 OBI在獻(xiàn)血人群中的流行狀況

OBI作為全球性健康問(wèn)題，其分布與HBV感染率及研究人群相關(guān)，流行有明顯的地域性和人群特征。流行率差異在一定程度上受血清學(xué)和NAT方法的靈敏度影響，現(xiàn)商品試劑盒HBsAg檢測(cè)下限為50 U/L，研究發(fā)現(xiàn)采用更敏感HBsAg試劑盒(檢測(cè)下限為5 U/L)對(duì)前者陰性樣本再次檢測(cè)，有1%～48%結(jié)果為陽(yáng)性；另一方面商品試劑盒檢測(cè)S區(qū)逃逸變異能力的不同，導(dǎo)致流行率差異較大[11-13]。不同研究中使用的方法不同(血清學(xué)和病毒學(xué))、診斷的樣本不同(肝組織和血漿)以及研究人群不同，不同NAT試劑HBV DNA檢測(cè)下限的差異以及宿主特征(年齡、性別、獲得HBV感染的危險(xiǎn)因素等)和存在其他腸外感染(HCV、HIV感染)差異，均會(huì)導(dǎo)致流行率的差異。

已有研究顯示，西方國(guó)家獻(xiàn)血者中OBI流行率為0～22.7%[14-16]。最近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，OBI流行率與HBcAb的血清學(xué)狀態(tài)有關(guān)，HBcAb陽(yáng)性受試者OBI流行率(51%)明顯高于HBcAb陰性受試者(19%)。而對(duì)HBcAb陽(yáng)性人群結(jié)合HBsAb狀態(tài)進(jìn)行分組評(píng)估的結(jié)果顯示，176名HBsAb陰性-HBcAb陽(yáng)性受試者中OBI流行率為43%，而257名HBsAb陽(yáng)性-HBcAb陽(yáng)性受試者中OBI流行率為51%[17]。西班牙研究發(fā)現(xiàn)，OBI陽(yáng)性率為1.5%，27例獻(xiàn)血者中3例為HBsAb陽(yáng)性-HBcAb陰性，4例為HBsAb陰性-HBcAb陽(yáng)性，其余20例為HBsAb陽(yáng)性-HBcAb陽(yáng)性，為減少OBI的危害，HBsAb陽(yáng)性-HBcAb陽(yáng)性的獻(xiàn)血者應(yīng)強(qiáng)制進(jìn)行NAT[18]。

2008年，CANDOTTI等[19]對(duì)所有來(lái)自歐洲的獻(xiàn)血者進(jìn)行了多中心隊(duì)列研究(歐洲5個(gè)血液中心和南非2個(gè)血液中心)，在2 003 974名受試者中，74名被確診為OBI，其中72名為HBcAb陽(yáng)性，40名為HBsAb陽(yáng)性；74例OBI病人的病毒學(xué)特征：HBV DNA載量介于不可量化(13例)和5 640 kU/L之間，14例為A2基因型，43例為D基因型，17例未分出基因型。2014年，KILEY等[20]在澳大利亞進(jìn)行了類似研究，在2 673 521名獻(xiàn)血者中檢測(cè)出42名OBI。英國(guó)在近10年內(nèi)共檢測(cè)出655名HBV感染的獻(xiàn)血者，其中25名為OBI，研究者認(rèn)為采用24混樣的NAT模式每年至少有13名OBI漏檢，OBI已成為英國(guó)傳播HBV最大的危險(xiǎn)因素[21]。而喀麥隆和日本兩國(guó)獻(xiàn)血者中OBI的感染率分別為0.10%和1.94%，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于蘇丹的16.48%[22-24]。

國(guó)外曾報(bào)道輸注OBI獻(xiàn)血者的血液制品傳播HBV的病例，該情況非常罕見(jiàn)，OBI經(jīng)常表現(xiàn)為低水平的病毒血癥期與血清中HBV DNA缺失期交替出現(xiàn)[25-27]。因此，OBI病人潛在的感染性可能隨著時(shí)間的推移而波動(dòng)且感染性很低，這取決于輸入的病毒劑量(病毒載量×輸血漿量)、獻(xiàn)血者和(或)受血者體內(nèi)是否存在HBsAb以及受血者的總體免疫狀況[27-30]。CANDOTTI等[31]發(fā)現(xiàn)3名來(lái)自斯洛文尼亞的HBsAg陰性重復(fù)獻(xiàn)血者，通過(guò)NAT沒(méi)有檢出HBV DNA，導(dǎo)致9名受血者感染。這推翻了先前的認(rèn)知，原認(rèn)為最小HBV感染劑量為20 kU/L。WEUSTEN等[32]認(rèn)為，接受大約3 000 U/L HBV DNA的血液就可感染HBV，為防止HBV通過(guò)輸血傳播，需要降低目前核酸試劑的最小檢出限(3 400 U/L)。TONZIELLO等[33]報(bào)道1例免疫抑制病人，因輸注HBsAg陰性但HBV DNA陽(yáng)性的血液(約50 kU/L)而被感染HBV。2015年，在意大利發(fā)現(xiàn)了2 例輸血后獲得肝炎的病例，且供受者HBV 序列高度同源[34]。

為進(jìn)一步降低HBV輸血傳播風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)衛(wèi)生行政主管部門在2015年就要求全國(guó)血站對(duì)獻(xiàn)血標(biāo)本全面推廣NAT，目前采供血機(jī)構(gòu)采用酶免和核酸檢測(cè)相結(jié)合的篩查模式。莫艷萍等[35]對(duì)湖州地區(qū)獻(xiàn)血者OBI的感染情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)60 107人份血液標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室篩查中出現(xiàn)52例HBsAg陰性-HBV DNA陽(yáng)性獻(xiàn)血者， 經(jīng)隨訪后27 例血清學(xué)未見(jiàn)顯著變化， 確診為OBI，OBI 檢出率0.04%。徐利強(qiáng)等[36]研究結(jié)果顯示，45 551份無(wú)償獻(xiàn)血者樣本共檢出44份HBsAg陰性-HBV DNA陽(yáng)性樣本，42份為OBI，2份為窗口期感染，OBI檢出率0.90‰，32份OBI樣本HBV DNA定量小于20 kU/L。陳丹[37]對(duì)平頂山市無(wú)償獻(xiàn)血人群OBI情況分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)?OBI 發(fā)病率為 0. 09%。國(guó)內(nèi)多名研究者發(fā)現(xiàn)，OBI感染者病毒載量低，以HBcAb陽(yáng)性為主要血清學(xué)表現(xiàn)形式，ELISA法檢測(cè)獻(xiàn)血者血清結(jié)果呈假陰性是導(dǎo)致受血者感染HBV的主要途徑，經(jīng)NAT后HBV殘余風(fēng)險(xiǎn)可顯著降低[4,38-39]。余占娟等[40]采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型計(jì)算HBV的輸血?dú)堄囡L(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)ELISA檢測(cè)后的輸血HBV殘余風(fēng)險(xiǎn)為28.2×10-5，NAT為13.0×10-5，NAT檢測(cè)可大幅減少HBV輸血感染殘余風(fēng)險(xiǎn)，部分OBI獻(xiàn)血者HBV核酸濃度較低，這對(duì)NAT提出了更高要求。研究表明，選用靈敏度更高的單人份NAT系統(tǒng)可以進(jìn)一步提高 OBI 標(biāo)本的檢出率，降低經(jīng)輸血傳播 HBV 風(fēng)險(xiǎn)[41-42]。條件允許下可進(jìn)行多次重復(fù)試驗(yàn)，增加樣本提取量以提高檢測(cè)靈敏度，亦可利用巢式PCR或者實(shí)時(shí)PCR技術(shù)進(jìn)行DNA測(cè)序[43]。

3 輸血傳播OBI的預(yù)防措施

積極響應(yīng)WHO輸血安全戰(zhàn)略，從以下方面有效預(yù)防和減少OBI等輸血相關(guān)疾病的傳播。

(1)對(duì)獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前進(jìn)行精細(xì)化健康征詢及相關(guān)知識(shí)講解。BEYKASO等[44]報(bào)道，在有多個(gè)性伴侶、有肝炎家族史和紋身等人群中OBI比例明顯增高。通過(guò)健康征詢，對(duì)獻(xiàn)血者的健康進(jìn)行初步判斷，在一定程度上避免高危人群進(jìn)入下一個(gè)獻(xiàn)血程序。

(2)應(yīng)加大重復(fù)獻(xiàn)血隊(duì)伍的組建力度。與初次獻(xiàn)血者比較，重復(fù)獻(xiàn)血者接受無(wú)償獻(xiàn)血的相關(guān)知識(shí)相對(duì)豐富，懂得如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，重復(fù)獻(xiàn)血者的血液HBV檢測(cè)合格率較高[45]。

(3)加強(qiáng)和提高血液檢測(cè)工作質(zhì)量是提高輸血安全、減少OBI傳播的有力措施。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立一系列的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)全過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而建立本實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系[46]。

(4)為了避免輸血傳播OBI的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)積極提倡合理用血，正確使用成分輸血，避免不必要的輸血。在嚴(yán)格加強(qiáng)血液篩查工作的基礎(chǔ)上，及時(shí)有效地對(duì)血液及血液制品進(jìn)行病毒滅活處理。

(5)重視新生兒HBV感染的母嬰阻斷及嬰幼兒疫苗接種，對(duì)HBsAb陰性人群的健康教育，及時(shí)補(bǔ)種乙肝疫苗。鄧雪蓮等[47]在對(duì)血清學(xué)陰性HBV感染獻(xiàn)血者研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，成年人預(yù)防發(fā)生HBV感染的重要措施仍是進(jìn)行乙肝疫苗接種。

4 小結(jié)

目前OBI是輸血感染傳播HBV的重要因素，提高血液篩查試劑靈敏度是檢出OBI的關(guān)鍵，應(yīng)考慮采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)HBsAg，獻(xiàn)血者歸隊(duì)血液篩查時(shí)可增加HBcAb檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)OBI獻(xiàn)血者建立定期隨訪制度。OBI對(duì)于血液安全的影響及其程度目前仍處于研究探索階段，有待于進(jìn)一步研究分析，各地區(qū)應(yīng)對(duì)OBI獻(xiàn)血者及受血者進(jìn)行詳細(xì)的臨床調(diào)查及長(zhǎng)期的跟蹤隨訪。