趙輝，李強

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

隨著微創(chuàng)外科設備的發(fā)展，關節(jié)鏡已成為關節(jié)外科最為常用的設備，被廣泛應用于膝蓋、肩、腕等關節(jié)的檢查與治療[1]。髖關節(jié)是一個較深的杵臼關節(jié)，關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)囊緊張，致使外科操作空間狹小，在一定程度上限制了關節(jié)鏡在髖關節(jié)臨床診治上的應用，但近年來隨著關節(jié)鏡的不斷改進，髖關節(jié)鏡已成為運動醫(yī)學領域炙手可熱的話題之一[2]。從早年游離體取出等簡單手術到如今髖關節(jié)撞擊綜合征(femoral acetabular impingement，FAI)和髖關節(jié)盂唇損傷等疾病的全關節(jié)鏡下治療，髖關節(jié)鏡的應用使一些疾病的治療更加微創(chuàng)化和簡單化。

近年來隨著研究的不斷深入，髖骨撞擊的原因也從股骨髖臼撞擊等關節(jié)內因素擴大到關節(jié)外因素。其中，髂前下棘(anterior inferior iliac spine，AIIS)的解剖異常引起的髂前下棘撞擊(subspine impingement，SSI)逐漸被學者認識[3]。髂前下棘撞擊癥的診斷主要通過病史、查體及影像學檢查進行明確，術中探查加以證實，不能僅靠單獨的癥狀或影像學表現進行診斷。

針對SSI的臨床治療，Ran[4]、Sharfman[5]、Ilizaliturri[6]分別報道髂前下棘撞擊病例手術方法，鑒于國內對于髂前下棘撞擊使用髖關節(jié)鏡治療報道較少的現狀，本研究通過對髖關節(jié)鏡治療髂前下棘撞擊術前、術后患者癥狀及功能評分進行對比，探討髖關節(jié)鏡在SSI診斷和治療中的應用，以期為臨床工作和髖關節(jié)鏡技術的開展提供指導。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診斷為髂前下棘撞擊(診斷方法參見前言)并進行髖關節(jié)鏡下棘下減壓術的連續(xù)15例患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)通過影像學檢查(骨盆前后位X線、髖關節(jié)三維CT)結合癥狀(髖部疼痛)及查體(屈髖或屈髖內旋疼痛)診斷為髂前下棘撞擊并行髖關節(jié)鏡手術的患者；(3)簽署知情同意書患者。排除標準：(1)生長發(fā)育期患者；(2)AIIS撕脫骨折患者；(3)非撞擊性髖關節(jié)炎及髖關節(jié)發(fā)育畸形者。

1.2 主要設備及器械

關節(jié)鏡系統(tǒng)(Stryker 1288HD，美國)，光源模塊(Stryker X8000，美國)，影像管理系統(tǒng)(SDC Ultra HD information management system，Stryker，美國)，水泵系統(tǒng)(DYNONIC°25 Fluid management system，Smith & Nephew，美國)，4.0 mm 30°關節(jié)鏡，Arthocare等離子射頻儀、滑膜刨刀等器械。

1.3 研究方法

1.3.1 研究對象基本處理方法

符合納入標準的患者入院后進行生理生化指標、下肢肌力、髖關節(jié)活動度、髖關節(jié)功能評估，疼痛程度進行檢查和評估等。對診斷為髂前下棘撞擊患者行髖關節(jié)鏡下棘下減壓術，術前MRI顯示盂唇損傷者，給予關節(jié)鏡下盂唇切除或盂唇縫合。髖關節(jié)功能評估利用髖關節(jié)結果-日常生活評分(HOS-ADL)、改良哈里斯髖關節(jié)評分(mHHS)和國際髖關節(jié)結果工具(iHOT-33)進行，髖關節(jié)疼痛評估利用VAS 視覺模擬評分表(VAS)進行。

1.3.2 手術方法

給予患者全身麻醉，血壓控制在高壓90～100 mmHg、低壓50～60mmHg內，患者平臥于牽引床上，患側下肢內旋。雙下肢牽引，患側牽引力量略大于對側，牽至患側關節(jié)間隙約1 cm，于患側大粗隆尖端向髖關節(jié)間隙體表投影處斜行放置1枚克氏針，C臂透視下明確進鏡方向及位置，見圖1A，用記號筆在體表進行標記。

于前外側入路插入髖關節(jié)鏡專用長針頭，C臂透視明確進入關節(jié)腔內，拔出針芯置入導絲，穿刺器擴開關節(jié)囊，沿導絲插入戳卡，拔出導絲后置入關節(jié)鏡。建立前入路后，于前入路置入射頻刀頭。射頻刀切除兩入路間對應關節(jié)囊部分，并向近端切開顯露髖臼。于前入路置入刨刀，此時可在C臂透視輔助下明確髂前下棘位置。清理髂前下棘周圍，并使用射頻刀頭切開鄰近關節(jié)囊，完全顯露髂前下棘及棘下部位，并通過鏡下證實低位髂前下棘，見圖1B。將前入路作為觀察入路，前外側入路作為操作入路置入磨鉆，去除髂前下棘下極至髖臼邊緣突出部分，使棘下區(qū)域獲得約11 mm空間，松開牽引后屈髖活動確定撞擊部分完全去除，見圖1C。術前MRI顯示盂唇損傷者，術中根據盂唇撕裂位置、大小及盂唇條件決定行盂唇縫合或切除。

圖1 髖關節(jié)鏡克氏針標記及術前(*)、術后(→)AIIS形態(tài)

1.4 術后治療及康復方案

依據2006年中華醫(yī)學會外科學分會發(fā)布的《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》，術前半小時及術后24 h內給予一代頭孢預防感染[7]。進行Carpini評分，根據2018版《中國血栓性疾病防治指南》預防下肢靜脈血栓形成，術后第2天開始患者進行0°～90°范圍內的被動屈髖活動[8]。行盂唇縫合的患者術后6 w開始部分負重，8 w完全負重；盂唇切除的患者術后第2天開始負重，2 w完全負重。所有患者2個月內禁止練習直腿抬高。

1.5 觀察指標

髖關節(jié)鏡治療效果觀察指標主要有：(1)術后患者傷口愈合情況；(2)患者髖關節(jié)活動度前后變化情況；(3)患者下肢肌力前后變化情況；(4)患者髖關節(jié)功能術前、術后變化情況；(5)髖關節(jié)疼痛術前、術后變化情況。

1.6 臨床最小重要性差值

臨床最小重要性差值(MCID)最是被患者認可的最小問卷維度得分變化值[9-10]。本研究結合專家意見法和文獻分析法[11-12]，將mHHS、HOS-ADL、iHOT-33與VAS量表的MCID分別定為8.2、8.3、12.1與1.2。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 研究對象一般情況

2016年1月至2019年6月在錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診斷為“髂前下棘撞擊”并進行髖關節(jié)鏡下棘下減壓術的患者共15人，其中2人為雙側髂前下棘撞擊，共17個髖關節(jié)存在撞擊征，見圖2、圖3。其中男性9例，女性6例；平均年齡為(51.5±10.5)歲，最大年齡68歲，最小31歲；BMI偏瘦患者5例，正常7例，超重2例，偏胖1例。根據Hetsroni分型，II型髂前下棘15例，占比88.2%；III型2例，占比11.8%。15例患者術后傷口愈合良好，無感染、開裂等情況。對患者術后復查血常規(guī)、血沉、C-反應蛋白等結果顯示在正常范圍。15例患者沒有出現切口感染、下肢靜脈血栓形成、股外側皮神經損傷的情況下明顯減輕患者疼痛感，患側髖關節(jié)活動度、肌力等指標均有所改善。

圖2 低位髂前下棘的CT平掃及X線表現

A：男性，49歲；B：女性，41歲；C：男性，45歲；D：女性，43歲圖3 部分患者三維CT圖像

2.2 患者術后髖關節(jié)功能評分變化

15例患者術前髖關節(jié)mHHS評分平均值為(53.5±7.35)分，HOS-ADL評分均值為(68.3±5.58)分，iHOT-33評分平均值為(61.1±5.69)分，術前與術后2 w、3個月、6個月相比髖關節(jié)功能評分逐漸升高，見圖4。

圖4 患者術后髖關節(jié)功能評分變化情況

術后2 w、3個月、6個月髖關節(jié)mHHS評分平均值分別為(62.2±10.4)分、(83.2±5.5)分、(94.5±1.8)分，HOS-ADL評分平均值分別為(68.5±6.65)分、(81.6±6.2)分、(91.3±1.75)分，iHOT-33評分平均值分別為(62±3.48)分、(74.6±3.26)分、(88.9±4.35)分，術后3個月各評分表的變化差值開始大于各自的MCID值。

2.3 患者術后髖關節(jié)疼痛評估變化

和術前VAS 平均得分4.0分相比，術后2 w、3個月、6個月對15例患者的隨訪中，膝關節(jié)VAS 評分均較術前逐漸降低，見圖5。

圖5 患者術后髖關節(jié)疼痛評估變化情況

VAS平均得分方面，患者術后2 w、3個月、6個月分別為(3.1±0.63)分、(1.8±0.67)分、(1.2±0.77)分。髖關節(jié)鏡術后髖關節(jié)疼痛有明顯減輕，能正常生活和活動，患者治療效果滿意。

2.4 髖關節(jié)鏡治療效果評估

術前、術后髖關節(jié)屈髖活動度與屈髖90°內旋活動度均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；mHHS評分、HOS-ADL評分、iHOT-33評分與疼痛VAS 評分數值的統(tǒng)計學分析見表1，術前、術后存在差異，P<0.05具有統(tǒng)計學意義，且術后mHHS評分、HOS-ADL評分、iHOT-33評分與疼痛VAS評分變化值分別為41.0、23.0、27.8和2.8，均大于各自的MCID值。

表1 患者髖關節(jié)鏡治療效果分析

3 討 論

低位髂前下棘是關節(jié)外撞擊的重要原因之一[13]。當患者出現腹股溝疼痛時，臨床醫(yī)生應注意到存在低位髂前下棘的可能性。

關節(jié)鏡下棘下減壓可以明顯改善髂前下棘撞擊患者的臨床療效。患者術后髖關節(jié)屈髖活動度與屈髖90°內旋活動度均顯著增加，mHHS評分、HOS-ADL評分、iHOT-33評分與疼痛VAS 評分術前、術后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且術后6個月患者mHHS評分、HOS-ADL評分、iHOT-33評分與疼痛VAS評分變化值分別為41.0、23.0、27.8和2.8，均大于各自的最小臨床意義變化值。

Larson對3例患者行髖關節(jié)鏡下棘下減壓術，且對最少隨訪1年的患者進行研究，患者術后HHS評分及VAS評分均有顯著改善[14]。Michal回顧性分析了34名行髖關節(jié)鏡手術的患者，平均隨訪了25個月，發(fā)現患者術后mHHS、HOS、HOSS均較術前明顯改善，證實了髖關節(jié)鏡下棘下減壓治療低位髂前下棘的有效性[15]。Hetsroni等回顧性分析了10名行髖關節(jié)鏡下棘下減壓術的髂前下棘撞擊患者，對比分析了平均隨訪14.7個月后的髖關節(jié)功能評分及髖關節(jié)活動度情況，發(fā)現患髖關節(jié)活動度由術前的(99±7)°提高到術后的(117±9)°，mHHS由術前的(64±18)分提高到術后的(98±2)分。在其所有手術患者中，沒有患者出現股直肌止點分離及液體外滲至腹膜[16]。本研究中，由于患者個人原因及課題研究時間有限，隨訪僅至術后6個月，雖然術后mHHS、HOS、iHOT-33、VAS評分等顯著改善，但分值及提高程度均低于上述研究，可能與此有關。

Ilizalitrri等[6]1425-1431在對III型AIIS進行關節(jié)鏡下減壓治療標準化的手術入路、局部解剖掌握情況、術者操作的規(guī)范和精細程度均為減少術后并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。一般完全掌握髖關節(jié)局部解剖的術者很少會造成嚴重術后并發(fā)癥。在一項尸體研究中，髂前下棘與股神經距離為20.8 mm，與髂腰肌腱距離為19.3 mm，距離旋股外側動脈56.6 mm[17]。但由于解剖變異等一些特殊因素，輕微并發(fā)癥仍較為常見。本研究15例患者髖關節(jié)鏡術后傷口愈合良好，無感染、開裂的等情況。除了術中操作仔細，也可能與患者數量少、隨訪時間短相關[18-19]。

術后早期規(guī)律的康復鍛煉是保證患者下肢功能快速恢復的重要保障[20]。開放性手術患者由于術后疼痛劇烈或直視傷口所產生的恐懼感，多數術后髖關節(jié)長時間處于不鍛煉的狀態(tài)，在隨訪過程中會出現不同程度的關節(jié)活動度丟失，甚至關節(jié)粘連僵硬及下肢肌力明顯減弱，而即便是微創(chuàng)小切口關節(jié)鏡手術，術后仍需要患者通過早期合理的康復鍛煉來達到預期的手術效果[21]。在本研究中，所有術后患者第2天即可開始進行被動屈髖、伸髖活動，防止術后黏連。髖關節(jié)鏡手術由于通常會切開前關節(jié)囊，術后2個月內禁止患者主動進行直腿抬高練習。對于給予盂唇縫合的患者，術后6 w開始部分負重。所有的康復鍛煉均需要盡早且定時分組進行，保證訓練一次到位，以可耐受的疼痛為宜，不要小范圍反復活動，循序漸進。

本研究同時還存在一些不足之處，如由于地區(qū)人口經濟因素，并非所有髖關節(jié)痛患者均完善骨盆AP位、髖關節(jié)三維CT，加之部分醫(yī)師對疾病認識有限，故患者數量有限，樣本量較小，可能造成偏倚；部分髖關節(jié)疼痛患者合并存在股骨髖臼撞擊及盂唇損傷，術中均給予處理，盡管術后疼痛明顯改善，但不能明確引起疼痛的主要因素。此外，由于患者因素，研究隨訪時間短，缺少長期隨訪結果。但術后患者髖關節(jié)功能改善明顯，生活質量明顯提升。我們希望通過相關研究可以使SSI患者得到及時的診斷和治療，推廣髖關節(jié)鏡在此類患者診治中的應用。

4 結 論

髖關節(jié)鏡治療髂前下棘撞擊癥是安全有效的治療方式，可以顯著改善患者癥狀及關節(jié)功能，并發(fā)癥發(fā)生率低。目前需要提高骨科醫(yī)師對于疾病癥狀、影像學表現及診斷的認識，并應對髖關節(jié)鏡治療的遠期療效進行進一步研究。