鄒寶明，柴文戍

(錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種較為常見的慢性呼吸道疾病之一，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和不可逆的氣流受限，通常是進行性的。隨著人口老齡化的增加及環(huán)境污染的加劇，該疾病的發(fā)生及發(fā)展較之前會出現(xiàn)大幅度的上漲，目前COPD是全球第四大死因也是世界上第三大威脅患者生命健康的疾病，不僅給患者帶來嚴重的經(jīng)濟負擔同時也會對國家公共衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大挑戰(zhàn)[1]，因此COPD被列為衛(wèi)生部15年疾病預防和控制計劃(到2020年)的前五大主要疾病之一[2]。既往我國2002—2004年40歲以上人群慢阻肺患病率為8.2%[3]，2012—2014年這個數(shù)字已經(jīng)升至13.7%[4]。錦州是位于遼寧省西部地區(qū)的沿海城市。受海風因素影響，空氣中的沙塵等有害物質(zhì)較多，空氣污染嚴重且缺少對COPD流行病學方面的調(diào)查研究。為建立建全有效的防控措施，開展衛(wèi)生宣傳教育活動，本研究于2020年6月至2021年6月選取錦州市部分居民進行了COPD流行病學調(diào)查并進一步明確了COPD的相關(guān)危險因素，結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采取多階段隨機抽樣方法，首先選擇錦州地區(qū)(錦州市內(nèi)、義縣、凌海市、北鎮(zhèn)市、黑山縣)的其中 2～3 個，其次隨機抽取每個縣區(qū)2～3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再從選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取2～3個村，所有受調(diào)查人員均≥40歲，調(diào)查對象均來自于上述該地區(qū)且連續(xù)居住兩年以上的中國居民。參加調(diào)查的常住居民均知情并同意參與本研究。

納入標準：年齡≥40歲；排除標準：拒絕問卷調(diào)查及肺功能檢查。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

對調(diào)查對象進行問卷調(diào)查。調(diào)查問卷參照COPD 全球創(chuàng)議(GOLD)委員會以及我國 COPD 流行病學調(diào)查研究設計[5]，結(jié)合錦州市具體情況制定，內(nèi)容包括調(diào)查對象的性別、年齡、文化程度、吸煙史、生物燃料(包括煤、炭、秸稈等農(nóng)作物)的使用情況、職業(yè)危害因素暴露史(曾接觸粉塵、煙霧等有害氣體的工作史)、呼吸系統(tǒng)疾病(除COPD之外的呼吸系統(tǒng)疾病)、COPD家族史等信息。調(diào)查時由取得醫(yī)師資格證的社區(qū)醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)生或研究生組成的研究組負責指導調(diào)查對象完成問卷調(diào)查，同時各社區(qū)或醫(yī)院派出1名主治醫(yī)師或以上人員參與問卷的完整度及準確度檢查。本次研究共選取操作規(guī)范且符合標準的居民1024例納入本次試驗。

1.2.2 肺功能檢查及診斷標準

完成問卷調(diào)查后，對上述居民進行肺功能檢查。肺功能檢查包括第1秒用力呼氣末容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。FEV1和 FVC使用廣州紅象醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的簡易肺功能儀進行肺功能篩查，由統(tǒng)一培訓的呼吸科醫(yī)師在獨立、安靜的房間中以面對面的方式來幫助調(diào)查對象完成肺功能檢查，囑受調(diào)查者保持安靜并使用一次性咬嘴、鼻夾完成呼吸動作。每個被調(diào)查者至少測量3次，記錄最佳測量值。然后計算1秒率(FEV1/FVC)，F(xiàn)EV1/FVC小于70%表明有氣流受限。COPD 診斷標準：基于全球慢性阻塞性肺疾病倡議(GOLD)的2021年GOLD診斷標準[6]，吸入400 μg沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1/FVC <70%，除其他疾病外，可診斷為COPD。根據(jù)GOLD診斷標準COPD可分為4級，即吸入沙丁胺醇400 μg后，I級：FEV1≥80% 的預計值；Ⅱ級：50% ≤FEV1<80% 預計值；Ⅲ級：30% ≤FEV1< 50% 預計值；Ⅳ級：FEV1< 30%預計值。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用ExceL 2007軟件收集相關(guān)資料。使用SPSS 26.0軟件分析上述數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學意義，選出差異有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素納入二元Logistic回歸方程分析，以OR及95%CI為評估指標，篩選COPD的危險因素，Logistic回歸分析的主要指標及賦值，見表1。

表1 調(diào)查指標及賦值方法

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共對1136人進行問卷調(diào)查及肺功能檢查，共獲得調(diào)查問卷和肺功能檢測項目完整的調(diào)查人數(shù)1024人，有效率調(diào)查率為90.14%(1024/1136)。調(diào)查對象中男性占51.28%(525/1024)，女性占48.72%(499/1024)，年齡40～82歲，以40～59歲為主，占62.12%(636/1024)，有吸煙史的有488人，吸煙率為47.66%(488/1024) ；男性吸煙率為81.32%(427/525)；女性吸煙率12.22%(61/499)；文化程度以初中及以下為主，占59.44%(609/1024)；有 COPD 家族史者占24.11%(247/1024)，見表2。

2.2 COPD 患病率

1024人中，肺功能檢查 FEV1/FVC<70% 者共105例，其中吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC≥70%者12 例；診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)93例，患病率為9.08%(93/1024)。按GOLD分級標準,93例COPD 中，Ⅰ級18例，占19.35%；Ⅱ級48例，占51.61%；Ⅲ級21例，占22.58%；IV級6例，占6.45%。

2.3 不同危險因素居民患病率比較

2.3.1 性別及年齡：男性患病率為11.19%(59/525)，女性患病率為6.81%(34/499)，不同性別之間差異顯著有統(tǒng)計學意義(χ2=6.065，P<0.05)。男性和女性患者之比1.7∶1。40～49歲患病率為5.76% (19/330)，50～59歲患病率為8.97%(27/306)，60～69歲患病率為11.07%(22/201)，≥70歲患病率為13.37%(25/187)，不同年齡之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.449，P<0.05)，見表2。

2.3.2 文化程度：其中小學及以下學歷患病率為13.02%(41/ 315)；初中學歷者患病率為9.18%(27/294)；高中、大專及以上學歷者患病率分別為7.34%(16/218)、4.57%(9/197)，受教育程度之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.569，P<0.05)，見表2。

2.3.3 吸煙情況：不吸煙人群患病率為4.48%(24/536)，吸煙人群患病率為14.14%(69/488)；在COPD患者中，有吸煙史的人占74.19%(69/93)，沒有吸煙史的人僅占25.81%(24/93),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.878，P<0.05)，見表2。

2.3.4 生物燃料的使用情況：在日常生活中使用生物燃料的居民患病率為11.74%(50/426)，不使用生物燃料的居民患病率為7.19%(43/598)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.228，P<0.05)，見表2。

2.3.5 職業(yè)危險因素暴露史：據(jù)問卷調(diào)查統(tǒng)計共有280人暴露于粉塵、氣體、煙霧等有害氣體其患病率為15.71%(44/280),無暴露者共有744人患病率為6.59%(49/744)；前者COPD患病率為15.71%高于后者6.59%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.529，P<0.05)，見表2。

2.3.6 呼吸系統(tǒng)疾?。河泻粑到y(tǒng)疾病者患病率為20.61%(34/165)明顯高于無呼吸系統(tǒng)疾病者的患病率6.87%(59/859),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.635，P<0.05)，見表2。

2.3.7 COPD家族史：有COPD家族史的人群患病率為3.70%(9/247),低于無COPD家族史人群，其患病率為10.81%(84/777),但差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.659，P<0.05)，見表2。

表2 錦州市40歲及以上常住居民基本情況及COPD患病情況

2.3.8 經(jīng)趨勢性卡方檢驗，再次證明年齡為COPD的危險因素且隨年齡增長，COPD患病率隨之增高，見表3。

表3 影響因素(年齡)的趨勢性檢驗

2.4 COPD多危險因素回歸分析

將以上各危險因素進行多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性、年齡、文化程度、吸煙史、生物燃料的使用、職業(yè)危害因素暴露史、呼吸系統(tǒng)疾病及COPD家族史均是COPD的主要危險因素，OR值均>1，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 COPD危險因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，遼寧省錦州地區(qū)≥40歲居民中，COPD患病率為9.08% ，與2007年衛(wèi)生部全國流調(diào)結(jié)果≥40歲居民COPD患病率為8.2%[3]相接近；2018年的全國性橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示：國內(nèi)≥40歲人群COPD患病率高達13.7%[4]。本次調(diào)研錦州地區(qū)COPD患病率雖低于2018年的調(diào)研結(jié)果，但高于2007年的調(diào)研結(jié)果。由于國內(nèi)各個地區(qū)的生活水平、經(jīng)濟條件、環(huán)境以及生活習慣都各不相同，因此，COPD的患病率有所差異也是必然結(jié)果，例如上海市浦東新區(qū)≥40歲居民COPD患病率分別為5.69%[7]；江蘇省兩市≥40歲居民COPD患病率分別為8.0%[8]和7.5%[9]；北京市部分社區(qū)居民COPD患病率為8.47%[10]；而在我國西北部陜西省和甘肅省≥40歲居民COPD患病率分別為17.2%[11]和11.8%[12]。 因錦州地區(qū)地理位置、環(huán)境、居民的生活習慣及經(jīng)濟條件等方面與上海、北京、無錫等一、二線城市差異較大，因此患病率較其有所增高。

COPD的發(fā)生和發(fā)展與吸煙密不可分，已有研究表明吸煙是COPD的主要危險因素之一，與本次調(diào)查研究結(jié)果相符[13]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，錦州市≥40歲人群吸煙率47.7%、男性吸煙率75.6% 、女性吸煙率6.51% ，均高于2009年中國吸煙率調(diào)查結(jié)果：全民吸煙率35. 8% 、男性吸煙率66.0%以及女性吸煙率3.08%[14]，在一定程度上間接地說明了為何男性患病率(11.19%)高于女性患病率(6.81%)。有研究表明有吸煙史的COPD患者較無吸煙史的患者小氣道氣流受限更常見更易患COPD，這可能與煙草中的有害物質(zhì)可導致氣道上皮鱗狀化，損傷支氣管上皮，導致上皮增生氣道狹窄[15]相關(guān)。在本次調(diào)研中COPD患者有吸煙史者占74.2% ，COPD患病率為14.14% ，高于國內(nèi)7省市COPD流調(diào)結(jié)果(分別為61.4%、13.2%)[3]753-760。提示吸煙是COPD發(fā)病的首要危險因素。所以對于控煙、戒煙是勢在必行的，應當大力倡導公共場合禁止吸煙。

此外文化程度的高低也是COPD的發(fā)病的危險因素之一，本研究表明隨著文化程度的提高，COPD患病率呈直線下降趨勢。吳明等研究也表明，文化程度與COPD疾病風險之間可能存在相關(guān)性[16]。我們推測文化程度較低的患者可能就醫(yī)的意識較差，預防疾病意識欠佳，從而導致該疾病在文化程度較低的人群中患病率高。

本研究表明生物燃料的大量使用也是導致COPD頻發(fā)的危險因素。已有研究結(jié)果顯示頻繁大量的使用生物燃料可促使COPD患病率大幅上升[5]171-173，180，導致這種結(jié)果的原因可能與本市的產(chǎn)業(yè)鏈相關(guān)。錦州為四線城市，農(nóng)業(yè)為主，除了農(nóng)業(yè)，錦州地區(qū)燒烤行業(yè)盛行，所以使用煤、碳以及其他生物燃料(秸稈等農(nóng)作物)用來生活、取暖和工作是不可避免的。目前錦州地區(qū)已開展針對燒烤等行業(yè)的管制，未來幾年因生物燃料所導致的COPD患病率可能會大幅下降。除此之外，也應當建議市民盡可能地使用清潔能源。

國外一項研究報道曾提及非吸煙者因職業(yè)導致COPD的比例為31.1%，非吸煙者中某些行業(yè)的COPD患病幾率比升高[17]，充分說明了職業(yè)危害因素暴露史也是COPD的危險因素之一，與本次調(diào)研結(jié)果相符，此外國內(nèi)也有類似的報道[18]。所以職業(yè)因素也應當?shù)玫较鄳闹匾?，但本次研究未對職業(yè)進行分類，不能清晰的看出某種職業(yè)最具代表性，期待未來有研究能清晰闡述。

本研究顯示，年齡也是COPD的獨立危險因素，且隨年齡增長COPD患病率也在逐步上升；結(jié)果已多次被相關(guān)文獻證實[4]1706-1717。國外一研究顯示[19]，即使不吸煙肺功能也會隨年齡增大而逐年下降，為COPD發(fā)病率隨年齡增大而上升提供理論依據(jù)。另外，年齡越大，其他危險因素作用在機體上的時間就越長，這也可能是COPD患病率隨年齡增大而增加的原因之一。

本研究表明，COPD家族史亦可導致COPD的風險性增加。我們推測該因素誘發(fā)COPD可能與遺傳易感性相關(guān)。最近的國外的全基因組關(guān)聯(lián)研究也確定了遺傳易感性，特別是α-1抗胰蛋白酶缺乏癥，是COPD發(fā)生的重要因素[20]。還可能與家族的生活環(huán)境及習慣相關(guān)，但還需要其他研究進一步去明確。除此之外，在患有其他呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，并發(fā)COPD的概率會顯著提升，本次研究顯示，患有呼吸系統(tǒng)疾病(除COPD)的居民COPD的患病率高達20.61%(34/165)。國外的一項研究表明在患有其他呼吸系統(tǒng)疾病時，氣道結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變并且炎性細胞早已浸潤，此等情況更有易于COPD的發(fā)生[13]506-509。該研究再次驗證了本次調(diào)研的準確性。對于有呼吸系統(tǒng)疾病及COPD家族史的人群，建議其定期到醫(yī)院檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防，同時建議其積極運動，增強肺功能及機體免疫力，從而做到預防或控制COPD的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，男性、高齡、文化程度、吸煙史、生物燃料的使用、職業(yè)暴露、呼吸系統(tǒng)疾病、COPD家族史均是COPD的危險因素。在臨床上應當?shù)玫街匾?，做到早發(fā)現(xiàn)、早預防，從而減少錦州市COPD的患病率、致殘率及死亡率。本次研究著重與COPD危險因素的研究，接下來將進一步對COPD的管理進行研究。由于本次調(diào)查樣本數(shù)不大，調(diào)研結(jié)果可能與事實存在偏差，有待于進一步研究。